中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)專家共識?

陳騰飛 趙國楨 劉清泉△ 姜良鐸 孔令博 齊文升 姜樹民 孔 立梅建強(qiáng)胡仕祥 李 俊 張 儉 劉 南 張曉云0 廖為民 葉 勇 李桂偉郭海軍

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；4.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032；5.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；6.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050032；7.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；8.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510115；9.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；10.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；11.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；12.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021；13.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；14.新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州中醫(yī)院，新疆 昌吉 831199）

膿毒癥（Sepsis）是指宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命的器官功能損害，是危害人類健康的重要疾病之一，全球每年大約有3 150萬例膿毒癥和1 940萬例嚴(yán)重膿毒癥患者，并可導(dǎo)致530萬例患者死亡[1-2]，膿毒癥在中國的發(fā)病率亦是居高不下[3]。膿毒癥經(jīng)過了20余年研究，先后3次修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，但死亡率仍然居高不下[4-5]。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對于膿毒癥的治療，無論是從西醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)角度來看，仍然存在許多難點，值得進(jìn)一步研究和探索[6]。中醫(yī)在幾千年的發(fā)展中，對于感染以及感染繼發(fā)的臟器損傷的治療，有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，這些經(jīng)驗多散在于各家臨床醫(yī)案中[7]。因古代醫(yī)案中主要為臨床癥狀及體征的描述，無實驗室檢驗指標(biāo)，故無法實現(xiàn)膿毒癥病例的篩選研究，導(dǎo)致對古代中醫(yī)診治膿毒癥經(jīng)驗研究繼承困難。如何繼承發(fā)揚(yáng)這些經(jīng)驗，以拓展膿毒癥的中醫(yī)治療思路，提高膿毒癥的中醫(yī)臨床療效，從而降低膿毒癥的死亡率，是中醫(yī)急診重癥醫(yī)學(xué)界亟待研究的問題[8]。

2016 年最新版的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）發(fā)布，宏觀癥狀體征為診斷要點的快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）診斷標(biāo)準(zhǔn)的推出，使臨床早期識別膿毒癥更加方便，同時也為篩選古代醫(yī)案中的膿毒癥病例提供了契機(jī)。Sepsis 3.0推薦臨床醫(yī)生用qSOFA評分作為膿毒癥的快速診斷標(biāo)準(zhǔn)。qSOFA評分共有3項內(nèi)容：1）呼吸頻率≥22次/min，2）意識狀態(tài)改變，3）收縮壓＜100 mmHg；只要滿足其中兩項或兩項以上即可快速診斷膿毒癥。qSOFA評分是基于148 907例疑似感染的患者進(jìn)行回顧性分析后設(shè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，它更強(qiáng)調(diào)宏觀癥狀和體征的改變對膿毒癥診斷的意義[1]。上述qSOFA的3項內(nèi)容，在古代中醫(yī)醫(yī)案中被普遍記載。如對于呼吸頻率增快的描述有：喘促、喘逆、喘急等；對于意識改變的描述有：譫語、鄭聲、躁狂、神識昏糊等[9]；古代醫(yī)案對于血壓雖然無法記載，但醫(yī)案中所記載的如：脈微細(xì)、脈微欲絕、四肢厥逆等，均是血壓顯著降低的反映[10]。為了理清中醫(yī)治療膿毒癥的學(xué)術(shù)源流、系統(tǒng)總結(jié)膿毒癥治療經(jīng)驗，為今后膿毒癥的中醫(yī)臨床研究提供更多的文獻(xiàn)支持，我們以專家共識方法中的德爾菲法為指導(dǎo)原則，通過專家問卷調(diào)查的形式充分收集專家意見并予以整理分析，制訂了“中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)”。

1 對象與方法

1.1 對象

自2019年8月至2019年12月在全國范圍內(nèi)遴選16位專家。遴選原則：從事中醫(yī)急診重癥專業(yè)的臨床醫(yī)師，副高級以上職稱。

1.2 專家調(diào)查問卷的設(shè)計

基于德爾菲法的原則，進(jìn)行“背靠背”式專家訪談，被訪談專家間的意見互不影響。第1輪問卷進(jìn)行開放式的問題調(diào)查。第1輪問卷收回后，由研究組對專家意見進(jìn)行匯總，合并同類意見，并結(jié)合專家意見，對古代中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行初步回溯研究。根據(jù)回溯研究和第1輪問卷結(jié)果，制定第2輪專家問卷。第2輪問卷附錄了第1輪專家問卷的匯總結(jié)果，以便專家能更準(zhǔn)確地回答第2輪問卷。

1.3 統(tǒng)計分析方法

將兩輪專家問卷調(diào)查表的數(shù)據(jù)錄入Excel中，要求兩名研究人員同時錄入，錄入完成后逐字段核對，確認(rèn)無誤后生成SPSS18.0數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計分析。針對問卷的具體條目，采用頻數(shù)的描述性統(tǒng)計分析。對于每一條目，認(rèn)為其合理的專家占專家總數(shù)60%以上，則接受該條目。

2 結(jié)果

2.1 專家分布情況及積極系數(shù)

遴選出的專家組由16名專家組成。年齡分布：老年專家（≥60歲）3名、中年專家（45～59歲）10名、青年專家（＜45歲）3名。地域分布：涵蓋了11個省市，14家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，所有專家均從事急診重癥專業(yè)。其中12名專家擔(dān)任（或曾擔(dān)任）省級及以上的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會的急診、重癥專業(yè)委員會主任委員或副主任委員（專家分布見表1）。兩輪問卷均發(fā)出16份，兩輪問卷回收率均為100%，兩輪問卷調(diào)查的有效率均為100%，兩輪問卷調(diào)查專家積極系數(shù)均為100%。

表1 專家組分布情況

2.2 第1輪問卷結(jié)果

對第1輪專家問卷結(jié)果進(jìn)行匯總分析，合并同類項目，得出如下結(jié)果：對于“膿毒癥病例可能包含在哪類古代醫(yī)案中”這一問題，專家組認(rèn)可率由高到低分別為：傷寒溫病類（100%）、肺病類（88%）、血證類（81%）、肝膽病類（69%）、皮外科骨科病類（69%）、婦科病類（50%）、兒科病類（50%）、脾胃病類（42%）、腎病類（31%）、眼耳鼻喉病類（31%）、心病類（25%）、痿痹雜證類（13%）。

專家組補(bǔ)充的“可能包含膿毒癥醫(yī)案”的醫(yī)案類別為：1）疔瘡走黃類醫(yī)案；2）瘡瘍類、疽毒內(nèi)陷、癰腫、瘡、癤、消渴并發(fā)疽毒類醫(yī)案；3）時疫、疫毒類醫(yī)案；4）淋證類醫(yī)案；5）厥脫證類醫(yī)案。對于“呼吸頻率≥22次/min的古代中醫(yī)描述”這一開放式問題，16名專家總計提供了71個詞匯；對于“意識改變的古代中醫(yī)描述”這一開放式問題，16名專家總計提供了80個詞匯；對于“收縮壓＜100 mmHg的古代中醫(yī)描述”這一開放式問題，16名專家總計提供了71個詞匯（限于篇幅，對于具體詞匯不再一一列舉）。

2.3 第2輪問卷結(jié)果

對于第1輪問卷的結(jié)果進(jìn)行匯總，合并同類項目，并以《中華歷代名醫(yī)醫(yī)案全庫》[11]（共收錄中醫(yī)醫(yī)案1.5萬余則）為抽樣研究的樣本庫，在第1輪問卷結(jié)果指導(dǎo)下，進(jìn)行古代膿毒癥醫(yī)案的初步篩選研究。此后根據(jù)第1輪問卷結(jié)果及篩選研究結(jié)果，擬定第2輪專家問卷。第2輪問卷中附錄了第1輪問卷結(jié)果以及古代膿毒癥醫(yī)案抽樣研究的結(jié)果，便于專家在回答問卷時作為參考。第2輪專家問卷的結(jié)果完成數(shù)據(jù)錄入后，主要的統(tǒng)計分析結(jié)果見表2～表5。

表2 膿毒癥醫(yī)案在古代醫(yī)案中的分布情況

此外，鑒于古代醫(yī)案普遍存在病癥記錄簡略的現(xiàn)象，設(shè)置了專家問題，并舉了具體病案（此處醫(yī)案略去）：“古代醫(yī)案中每位醫(yī)家對于臨床癥狀及體征記錄詳略差異較大，在回溯研究中發(fā)現(xiàn)，傷寒溫病類（包含時疫、疫毒類）醫(yī)案和皮外科骨科病類（包含瘡瘍類、癰腫瘡癤、疔瘡走黃），常見到因感染而導(dǎo)致的神昏病案，但并未同時記載呼吸和脈象，此類醫(yī)案是否可以視為膿毒癥醫(yī)案？”有94%的專家認(rèn)為上述醫(yī)案可以視為膿毒癥醫(yī)案。qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)來源于針對≥18歲患者的回歸分析結(jié)果，對于兒科是否適宜設(shè)置了專家問題：“小兒稚陰稚陽之體，外感熱病中非常容易出現(xiàn)意識改變、呼吸增快，qSOFA標(biāo)準(zhǔn)是否適宜于古代兒科醫(yī)案中的膿毒癥醫(yī)案篩選”62%的專家認(rèn)為不適宜于兒科膿毒癥醫(yī)案的篩選。

2.4 中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)專家共識意見

2.4.1 qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)可用于中醫(yī)醫(yī)案中膿毒癥醫(yī)案的篩選，對于感染相關(guān)的醫(yī)案中，如出現(xiàn)以下3種癥狀及體征描中的2種或2種以上描述，即可認(rèn)為該醫(yī)案是膿毒癥醫(yī)案：1）呼吸頻率≥22次/min，2）意識狀態(tài)改變，3）收縮壓＜100 mmHg。

表3 呼吸頻率≥22次/min的古代中醫(yī)描述

表4 意識狀態(tài)改變的古代中醫(yī)描述

表5 收縮壓＜100 mmHg的古代中醫(yī)描述

2.4.2 中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案分布 醫(yī)案主要分布于以下醫(yī)案中：傷寒溫病類（含時疫、疫毒）醫(yī)案、肺病類醫(yī)案、厥脫證類醫(yī)案、皮外科骨科病類（含瘡瘍、疔瘡走黃）醫(yī)案、肝膽病類醫(yī)案、血證類醫(yī)案、婦科病類醫(yī)案、兒科病類醫(yī)案。

2.4.3 qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“呼吸頻率≥22次/min”的古代中醫(yī)常見描述 喘促、氣促、氣急、張口抬肩、喘逆氣促、鼻翼煽動、喘脫、喘咳氣急、暴喘、喘急、喘不得臥、喘息而不得臥、倚息不得臥。

2.4.4 qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“意識狀態(tài)改變”的古代中醫(yī)常見描述 神昏、昏不識人、譫語、譫妄、神識不清、神昏譫語、神昧、不識人、昏蒙、昏憒不語、循衣摸床、厥脫、神志時清時昧、神識昏蒙、目合口開、目陷睛迷、不省人事、邪陷心包、昏憒、昏迷、昏厥、牙關(guān)緊閉。

2.4.5 qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“收縮壓＜100 mmHg”的古代中醫(yī)常見描述 脈微欲絕、脈微細(xì)、脈大無根、脈細(xì)數(shù)弱、脈沉、脈微細(xì)欲絕、六脈俱伏、脈細(xì)若游絲、脈虛細(xì)、脈微弱欲絕、無脈、脈細(xì)數(shù)無力、脈沉弱、四肢厥冷、四肢厥逆、手足逆冷、肢冷。

2.4.6 特殊醫(yī)案 傷寒溫病類（含時疫、疫毒）醫(yī)案和皮外科骨科病類（含瘡瘍、疔瘡走黃）醫(yī)案中，僅記錄“意識狀態(tài)改變”，無“呼吸頻率≥22次/min”和“收縮壓＜100 mmHg”相關(guān)描述者，仍可視為膿毒癥醫(yī)案。

2.4.7 兒科醫(yī)案 qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)不適宜于中醫(yī)兒科類醫(yī)案中的膿毒癥醫(yī)案篩選。

3 討論及展望

中醫(yī)參與治療感染性疾病歷史悠久，積累了豐富的醫(yī)療經(jīng)驗，其中不乏關(guān)于膿毒癥病例之治療[7]，但如何篩選出古代醫(yī)療中的膿毒癥醫(yī)案是研究的難點。Sepsis 3.0指南中的膿毒癥qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)以宏觀癥狀體征為診斷要點，疾病的宏觀癥狀和體征在古代醫(yī)案中廣泛記載，因此我們基于Sepsis 3.0指南中的qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用德爾菲法制訂了“中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)”。

德爾菲法是形成共識常用的研究方法之一，是一種群體判斷法，常用于臨床實踐指南的制定工作[12]。其操作方法是通過通信或郵件方式征詢參與成員的意見，經(jīng)過數(shù)輪征詢，使參與者們的意見趨于集中，最后做出符合共識主題的結(jié)論[13]。德爾菲法特點是參與人數(shù)較多，可為10～30人或更多，由參與者“背靠背”地對問題進(jìn)行回答。其優(yōu)勢在于參與專家可以自由且比較客觀地表達(dá)意見；專家之間無聯(lián)系，不受某些“權(quán)威”因素影響。但德爾菲法也有一些不足之處，由于專家無法進(jìn)行面對面交流，使得各個專家在理解調(diào)查問卷時可能存在偏差[14-15]。本研究的專家組由資深的中醫(yī)急診重癥領(lǐng)域的16名專家組成，圍繞“中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行了兩輪問卷，總共達(dá)成了7個方面的專家共識意見，確立了古代中醫(yī)醫(yī)案中膿毒癥醫(yī)案的篩選標(biāo)準(zhǔn)。

膿毒癥醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)的確立為系統(tǒng)整理研究古代膿毒癥治療經(jīng)驗奠定了基礎(chǔ)。古代醫(yī)案主要指：未接受西醫(yī)治療的干預(yù)、醫(yī)案記述使用傳統(tǒng)中醫(yī)術(shù)語、對于疾病之危重程度判斷以中醫(yī)思維為主導(dǎo)，治療以內(nèi)服、外用中藥，或針刺、艾灸等綜合治療的醫(yī)案。從時間跨度區(qū)分，古代醫(yī)案主要集中在1949年以前治療之臨床醫(yī)案。對于1949年之后的中醫(yī)醫(yī)案，未記錄西醫(yī)體征者，仍可適用本篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膿毒癥醫(yī)案之篩選。對于1949年以后之中西醫(yī)結(jié)合治療的醫(yī)案，如包含血壓、呼吸頻次、意識情況等查體內(nèi)容，可直接使用qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膿毒癥醫(yī)案篩選；如無完整的西醫(yī)體征記錄者，仍可使用本篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膿毒癥醫(yī)案篩選。下一步的工作是使用此篩選標(biāo)準(zhǔn)，對中國歷代醫(yī)案中之膿毒癥醫(yī)案進(jìn)行系統(tǒng)篩選，建立完備的、可供索引的“中華歷代膿毒癥醫(yī)案數(shù)據(jù)庫”，為進(jìn)一步進(jìn)行膿毒癥的中醫(yī)理論認(rèn)識、辨治思維、治則治法、方藥經(jīng)驗、制訂中醫(yī)危重癥評分體系等的研究提供原始數(shù)據(jù)。