23例前交叉韌帶重建失效關(guān)節(jié)鏡下翻修治療的經(jīng)驗(yàn)及危險(xiǎn)因素分析

周開(kāi)磊 張克遠(yuǎn) 李綱 孫學(xué)斌 尼加提·阿不力米提 劉陽(yáng)

[摘要] 目的 探討23例前交叉韌帶（Anterior Cruciate ligament，ACL）重建失效后關(guān)節(jié)鏡下翻修治療經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。 方法方便收集23例新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2013年 7 月—2018年6月診治的ACL重建失效關(guān)節(jié)鏡下首次翻修治療患者。均在關(guān)節(jié)鏡下行ACL單束重建;移植物選用自體腘繩肌腱或同種異體韌帶。術(shù)后患者隨訪時(shí)采用前抽屜試驗(yàn)（Drawer test）、Lysholm、IKDC（國(guó)際文獻(xiàn)委員會(huì)評(píng)分）及 Tegner 評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 23例患者翻修術(shù)后隨訪13～36（平均20.3）個(gè)月。末次隨訪前抽屜試驗(yàn)：術(shù)前（6.83±0.58）mm、術(shù)后末次隨訪（2.09±0.31）mm，（t=34.63，P<0.001）;Lysholm評(píng)分：術(shù)前（46.43±3.15）分、術(shù)后末次隨訪（84.30±2.05）分，（t=-48.34，P<0.001）;IKDC術(shù)前：（45.65±2.59）分、術(shù)后末次隨訪（74.65±2.23）分，（t=-40.74，P<0.001）;Tegner評(píng)分：術(shù)前：（2.00±0.80）分、術(shù)后末次隨訪（6.13±0.69）分，（t=-18.73，P<0.001），均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。結(jié)論? ACL重建失效后行翻修治療是有效的治療方式。

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶;關(guān)節(jié)鏡;重建失效;翻修

[Abstract] Objective To investigate the experience of 23 cases of ACL （Anterior Cruciate ligament） reconstruction after arthroscopic revision. Methods Convenient select Twenty-three cases of the department of sports medicine， the first affiliated hospital of Xinjiang medical university were collected. The ACL reconstruction from July 2013 to June 2018 was the first revision of the patients under laparoscopic failure. All patients underwent the same procedure. Postoperative patient follow-up was assessed using the front drawer test， Lysholm， IKDC， and Tegner score sheets. Results Twenty-three patients were followed up for 13 to 36 （mean 20.3） months after revision. Drawer test before the last follow-up： preoperative （6.83±0.58） mm， last follow-up （2.09±0.31） mm， （t=34.63， P<0.001）; Lysholm score： preoperative （46.43±3.15）， the last follow-up （84.30±2.05） points， （t=-48.34， P<0.001）; IKDC preoperative： （45.65±2.59） points， postoperative follow-up （74.65±2.23） points， （t=-40.74， P<0.001）; Tegner score： preoperative： （2.00 ± 0.80） points， the last follow-up （6.13 ± 0.69） points， （t=-18.73， P<0.001）， the difference was statistically significant. Conclusion Renovation after ACL reconstruction is an effective treatment.

[Key words] Anterior cruciate ligament; Arthroscopy; Reconstruction failure; Renovation

前交叉韌帶損傷是最常見(jiàn)的下肢損傷之一，大量流行病學(xué)研究表明美國(guó)每年一般人群ACL損傷發(fā)病率為0.03%，但在運(yùn)動(dòng)群體中可達(dá)到0.15%～ 0.36%。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)運(yùn)動(dòng)員ACL損傷發(fā)病率為0.47%[1]。隨著我國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展及關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的普及，使得術(shù)后韌帶失效的患者逐年增多。重建后失效的原因很多，其中手術(shù)技術(shù)是導(dǎo)致ACL重建失效的主要原因。膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后韌帶失效患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。因此，術(shù)前應(yīng)盡可能找出重建失敗的所有原因，并在行ACL翻修的同時(shí)消除其中的危險(xiǎn)因素。該文 對(duì)2013年7月—2018年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科收治ACL重建后失效接受首次翻修的23例患者資料進(jìn)行分析，歸納韌帶失效因素，總結(jié)翻修手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，找出失效原因，為初次重建提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科收治ACL重建后失效接受首次翻修患者共計(jì)23例。男19例，女4例，年齡24～42歲，平均30.4歲。23例患者中臨床表現(xiàn)以劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)最常見(jiàn)，其次以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、打軟較多。術(shù)前物理查體：抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均陽(yáng)性。術(shù)前影像學(xué)檢查：MRI顯示ACL損傷。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、下肢負(fù)重位力線片、脛骨側(cè)位全長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)CT及三維重建全面評(píng)估患膝。首次移植物選擇：自體腘繩肌腱17例，同種異體韌帶4 例，自體骨-髕腱-骨2例。術(shù)前常規(guī)使用Drawer test、Lysholm、IKDC及Tegner 評(píng)分表對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。排除合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷患者，已行過(guò)ACL翻修治療患者，伴嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎及內(nèi)科疾病患者。所選病例均經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2? 手術(shù)方法

23例患者均在關(guān)節(jié)鏡下行ACL單束重建。使用硬膜外或神經(jīng)阻滯麻醉，患肢使用充氣式壓力止血帶，壓力70 kPa，消毒鋪巾，取仰臥位，屈膝90°。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡再次證實(shí)重建的ACL失效，其中8例ACL吸收消失，4例ACL再次發(fā)生斷裂，11例韌帶變細(xì)且無(wú)張力，半月板根據(jù)鏡下?lián)p傷的程度和撕裂的分型做成型或者縫合。移植物選擇：20例使用自體腘繩肌腱，3例患者使用同種異體肌腱。隧道制備：8例原隧道位置準(zhǔn)確固使用原骨隧道位置進(jìn)行重建;余15例隧道定位錯(cuò)誤：包括股骨隧道內(nèi)口偏前，股骨隧道內(nèi)口偏前偏上。脛骨隧道內(nèi)口偏前，及股骨脛骨內(nèi)口均偏前，固均重新制備新隧道;其中，1例患者一期行ALL（前外側(cè)韌帶）重建術(shù)。2例患者PTS（脛骨平臺(tái)后傾角）過(guò)大，一期行脛骨截骨調(diào)整后傾角。移植物的固定方法：股骨側(cè)23例均采用Endobutton帶袢鋼板固定，脛骨側(cè)10例脛骨采用界面擠壓釘及門型釘復(fù)合固定，13例單純界面擠壓螺釘固定。

1.3? 術(shù)后處理

術(shù)后患膝肢具固定。術(shù)后第1天開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練及直抬腿訓(xùn)練;術(shù)后2周開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練;術(shù)后4周在雙拐保護(hù)下逐漸開(kāi)始負(fù)重，ROM達(dá)到0°～90°，未行半月板后角縫合患者ROM可適當(dāng)增加;8周后扶單拐部分負(fù)重行走;術(shù)后12周開(kāi)始脫雙拐術(shù)負(fù)重行走，ROM達(dá)到0°～120°;術(shù)后12個(gè)月可參加對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。使用配對(duì)t檢驗(yàn)比較術(shù)前和術(shù)后數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

23例患者術(shù)后隨訪13～36（平均20.3）個(gè)月。術(shù)后隨訪期間MRI及膝關(guān)節(jié)X線片提示：移植物形態(tài)及張力均正常，韌帶固定物牢固可靠，無(wú)膝關(guān)節(jié)感染病例出現(xiàn)。22例膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正常水平，1例因術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，行閉合松解術(shù)同時(shí)指導(dǎo)其積極康復(fù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸恢復(fù)正常。

典型病例：女性，24歲，翻修前股骨隧道偏前偏上，脛骨平臺(tái)后傾角過(guò)大，導(dǎo)致移植物失效，圖1為翻修前后比較。

圖A術(shù)前測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角（PTS）約15°。圖A1經(jīng)脛骨截骨后PTS約6°。圖B術(shù)前MRI顯示ACL失效。圖C翻修時(shí)脛骨側(cè)使用原隧道。圖D紅色標(biāo)注為翻修前股骨隧道，明顯偏前偏上，綠色標(biāo)注為翻修后隧道。圖E關(guān)節(jié)鏡下失效的ACL及撕裂的外側(cè)半月板。圖F關(guān)節(jié)鏡下股骨隧道。圖G翻修重建的ACL。圖H縫合后的外側(cè)半月板。

3? 討論

隧道定位錯(cuò)誤是ACL重建失敗的主要原因[2]。國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示在ACL重建術(shù)后失效原因中手術(shù)技術(shù)占50%以上，其次為股骨隧道定位錯(cuò)誤[3]。該研究中15例患者隧道定位錯(cuò)誤，占總數(shù)的65%。制備股骨隧道時(shí)若原股骨隧道定位正確，可直接定位鉆取骨隧道，由于腱骨愈合處有鈣化現(xiàn)象，原隧道會(huì)變小，可鉆取與移植物一致的骨隧道，或清除殘余的移植物，選與骨隧道一致的移植物植入，可能需要自體加異體混合移植來(lái)適應(yīng)骨隧道的直徑。若原股骨隧道定位錯(cuò)誤，定位于偏前或偏上的位置，需重新定位。若股骨隧道后壁缺損，可改變方向鉆取較長(zhǎng)的骨隧道，用髕腱骨復(fù)合體作為移植物，骨隧道缺損大需分期手術(shù)。脛骨側(cè)骨隧道處理同股骨。值得一提的是，3D 打印ACL重建定位導(dǎo)向器逐漸應(yīng)用于臨床[4]。在ACL翻修術(shù)中使用3D打印導(dǎo)向器定位隧道，尤其是股骨側(cè)隧道，可提高手術(shù)安全性，并且操作方便，能達(dá)到較好的定位效果。

所有患者原內(nèi)固定物為：脛骨側(cè)界面擠壓螺釘，股骨側(cè)為帶袢鋼板。股骨側(cè)隧道外的固定物一般不取出。大部分患者原股骨脛骨隧道位置均偏前、翻修隧道與首次重建隧道不重疊，脛骨側(cè)螺釘牢固，無(wú)松動(dòng)，若取出后再次固定翻修韌帶時(shí)新隧道的界面擠壓釘容易擠爆新舊隧道相鄰隧道壁。因此，界面擠壓螺釘對(duì)隧道制備無(wú)影響可以不用取出，取出內(nèi)固定有可能會(huì)導(dǎo)致骨缺損、骨折及螺釘斷裂等均會(huì)對(duì)手術(shù)滿意度造成影響。

移植物的選擇應(yīng)根據(jù)初次手術(shù)使用的移植物、術(shù)中所見(jiàn)重建韌帶活化塑形情況及術(shù)中隧道情況決定。自體腘繩肌腱仍是ACL翻修時(shí)的首選。但合并內(nèi)側(cè)不穩(wěn)等多個(gè)韌帶損傷或自體移植物缺乏時(shí)就需要考慮選擇其他移植物，但同種異體韌帶及人工韌帶各有利弊，應(yīng)與患者交代[5]。移植物的固定方式一般和首次ACL重建原則一致，在保證移植物固定牢固可靠的同時(shí)，可根據(jù)移植物和隧道的情況選擇合理有效的固定方法及固定物。

國(guó)外有學(xué)者模擬了ACL斷裂伴外側(cè)半月板root損傷的模型，行軸移試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：ACL合并外側(cè)半月板root損傷時(shí)會(huì)進(jìn)一步增加旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[6]。特別是ACL損傷合并外側(cè)半月板root損傷的患者，盡可能將其縫合?？p合后一方面恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的二級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，消除韌帶失效的危險(xiǎn)因素之一;另一方面可減緩患者骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。該組病例中6例合并有外側(cè)半月板不同程度撕裂，給與外側(cè)半月板縫合術(shù)。目前ALL（膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶）也倍受運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生的關(guān)注，實(shí)驗(yàn)證實(shí)ALL能有效限制脛骨內(nèi)旋。國(guó)外有學(xué)者通過(guò)研究了急性ACL損傷患者的MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約80%的患者合并ALL損傷 [7]。ALL損傷是導(dǎo)致ACL損傷后高度軸移的原因之一。尤其對(duì)ACL翻修患者治療方法的改進(jìn)提供了臨床證據(jù)支持。該組1例患者術(shù)中行外側(cè)半月板縫合術(shù)后再次檢查軸移實(shí)驗(yàn)，提示高度軸移（Ⅲ度），因此ACL重建同時(shí)一期行ALL重建術(shù)，術(shù)后軸移試驗(yàn)陰性。有研究發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)后傾角（PTS）過(guò)大，脛骨相對(duì)于股骨前移， ACL負(fù)荷過(guò)大，增加ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。PTS過(guò)大使重建的ACL長(zhǎng)期處于過(guò)度負(fù)荷狀態(tài)，影響韌帶活化及愈合，因此在前交叉韌帶失效合并PTS過(guò)大時(shí)，重建韌帶同時(shí)一期行PTS調(diào)整。該組病例中2例行重建ACL同時(shí)一期行脛骨截骨術(shù)減小后傾角。

綜上所述，導(dǎo)致ACL重建術(shù)后再次失穩(wěn)的因素復(fù)雜多樣。首先，手術(shù)技術(shù)是導(dǎo)致ACL術(shù)后失穩(wěn)最主要的因素，需要對(duì)重建失效的患者進(jìn)行分析，總結(jié)原因，避免因手術(shù)技術(shù)而導(dǎo)致ACL重建后失效。其次，尤其要注意伴有高度軸移，PTS過(guò)大，外側(cè)半月板root損傷，膝內(nèi)外翻，ALL損傷等諸多危險(xiǎn)因素，翻修時(shí)如不及時(shí)處理，必將為日后前交叉韌帶遺留下失效的風(fēng)險(xiǎn)，極大地增加了患者的痛苦。最后，該組病例中有2例在重建ACL同時(shí)一期行PTS調(diào)整，1例重建ACL同時(shí)一期行ALL重建術(shù)，雖然術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性得到良好的恢復(fù)，但因例數(shù)較少，更加全面的總結(jié)及經(jīng)驗(yàn)還需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-11-27）