HIV感染后接種乙肝疫苗應(yīng)答反應(yīng)情況的研究

黃麗靜 姚欽江 蔣春燕 李錫芳

[摘要] 目的 研究HIV感染者接種乙肝疫苗后的免疫應(yīng)答反應(yīng)情況。方法 方便選取2017年2月—2019年4月該院感染科門(mén)診40名健康體檢者為健康對(duì)照組，均經(jīng)檢查HBsAg、抗-HBs均陰性，選取同期關(guān)愛(ài)門(mén)診收治的40例HIV感染者為HIV感染組，兩組分別在0、1、6個(gè)月給予三角肌肌內(nèi)注射重組乙肝疫苗（酵母）10 μg/次，療程結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)，檢測(cè)兩組患者抗-HBs水平，高于10 mlU/mL即為陽(yáng)性，HIV感染組患者檢測(cè)外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。 結(jié)果 兩組陽(yáng)轉(zhuǎn)率（87.50% vs 77.50%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.385，P>0.05），HIV感染組中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μL者26例，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL者14例，按標(biāo)準(zhǔn)方案接種乙肝疫苗后，兩組陽(yáng)性率分別為88.50%（23/26）和57.10%（8/14），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.991，P<0.05）。結(jié)論 健康人群和HIV感染者接種乙肝疫苗后的免疫應(yīng)答情況基本一致，但CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，接種乙肝疫苗后免疫反應(yīng)越差。

[關(guān)鍵詞] HIV感染;乙肝疫苗;免疫應(yīng)答

[Abstract] Objective To study the immune response of HIV-infected patients after receiving hepatitis B vaccine. Methods From February 2017 to April 2019， 40 healthy medical examiners in the outpatient department of the hospital were convenientselected as the healthy control group， and all of them were negative for HBsAg and anti-HBs. The 40 HIV-infected patients admitted to the outpatient clinic during the same period were selected as the HIV-infected group， the two groups were given intramuscular injection of recombinant hepatitis B vaccine （yeast） 10 ug/time at 0， 1， and 6 months. The anti-HBs levels in the two groups were detected within 1 month after the end of the course of treatment， higher than 10 mlU / mL was positive. Patients in the HIV-infected group were tested for peripheral blood CD4+ T lymphocyte counts. Results There was no significant difference in positive conversion rate （87.50% vs 77.50%） between the two groups（χ2=1.385， P>0.05）. There were 26 cases of CD4+ T lymphocyte counts in the HIV infection grou P>200/μL. There were 14 cases with CD4+ T lymphocyte counts less than 200 / μL. After the hepatitis B vaccine was administered according to the standard protocol， the positive rates of the two groups were 88.50% （23/26） and 57.10%（8/14）. The difference was statistically significant. significance （χ2=4.991， P<0.05）. Conclusion The immune response of HBV vaccine in healthy people and HIV-infected patients is basically the same， but the lower the CD4+ T lymphocyte count， the worse the immune response after HBV vaccine.

[Key words] HIV infection; Hepatitis B vaccine; Immune response

隨著乙肝疫苗的問(wèn)世，國(guó)家免費(fèi)免疫規(guī)劃程序接種乙肝疫苗政策的出臺(tái)，乙肝病毒傳播得到有效的遏制，但因個(gè)體因素、機(jī)體免疫等多方面的差異，并不是每個(gè)人按國(guó)家免疫規(guī)劃療程接種乙肝疫苗后均能出現(xiàn)抗-HBs抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。盡管?chē)?guó)內(nèi)已有諸多不同乙肝疫苗接種方案的研究，如加大疫苗劑量或改變接種時(shí)間等，受地域、人種、樣本量等影響，目前仍未有統(tǒng)一定論[1]。對(duì)于HIV感染者，是否適合接種乙肝疫苗或接種乙肝后是否出現(xiàn)免疫應(yīng)答反應(yīng)，目前研究較少，現(xiàn)仍未有統(tǒng)一定論。該文方便選取2017年2月—2019年4月該院40名健康體檢者和40例HIV感染者，旨在研究HIV感染人群接種乙肝疫苗后應(yīng)答情況的研究，為HIV感染者接種乙肝疫苗提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

方便選取該院感染科門(mén)診40名健康體檢者為健康對(duì)照組，均經(jīng)檢查HBsAg、抗-HBs均陰性，并查HBV-DNA排除隱匿性肝炎，其中男性18名，女性22名;平均年齡（42.5±7.2）歲，平均體重（54.8±7.28）kg。選取同期關(guān)愛(ài)門(mén)診收治的40例HIV感染者為HIV感染組，診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)艾滋病學(xué)組頒布的《艾滋病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦均查HBsAg、抗-HBs均陰性，并查HBV-DNA排除隱匿性肝炎，接種疫苗時(shí)無(wú)急性發(fā)作的嚴(yán)重艾滋病指征性疾病，無(wú)疫苗過(guò)敏史，其中男性26例，女性14例;平均年齡（43.8±6.9）歲;平均體重（55.4±7.64）kg。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。兩組年齡等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以對(duì)比研究。

1.2? 接種疫苗方案

健康對(duì)照組和HIV感染組均按標(biāo)準(zhǔn)接種方案分別在0、1、6個(gè)月給予三角肌肌內(nèi)注射重組乙肝疫苗（酵母），10 μg/次。若患者接種過(guò)程中發(fā)生急性發(fā)熱，推遲注射疫苗，直到患者病情穩(wěn)定之后再注射。

1.3? 實(shí)驗(yàn)室檢查

療程結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)，檢測(cè)兩組患者乙肝五項(xiàng)（乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（抗-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（抗-HBe）、乙肝核心抗體（抗-HBc）水平、HBV-DNA水平，HIV感染組患者檢測(cè)外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）進(jìn)行檢測(cè)，抗-HBs滴度高于10 mlU/mL即為陽(yáng)性，HBV-DNA檢測(cè)采用熒光定量PCR法進(jìn)行檢測(cè)，外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)采用流式細(xì)胞術(shù)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 健康組與HIV感染組接種疫苗后應(yīng)答情況

兩組陽(yáng)轉(zhuǎn)率（87.50% vs 77.50%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.385，P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 不同CD4+T淋巴細(xì)胞組接種疫苗后應(yīng)答情況

HIV感染組中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μL者26例，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL者14例，按標(biāo)準(zhǔn)方案接種乙肝疫苗后，兩組陽(yáng)性率分別為88.50%（23/26）和57.10%（8/14），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.991，P<0.05），見(jiàn)表2。

3? 討論

乙型肝炎疫苗作為減毒活疫苗，接種后作為抗原刺激人體B細(xì)胞發(fā)育為漿細(xì)胞，產(chǎn)生抗-HBs?？?HBs是保護(hù)性抗體，當(dāng)機(jī)體再次接觸HBV時(shí)，可保護(hù)機(jī)體免于HBV感染。人體如無(wú)抗-HBs，則容易感染HBV。目前對(duì)接種乙肝疫苗后免疫不應(yīng)答的機(jī)制尚未明確，有研究表明可能與MHC的多態(tài)性、特異性輔助性T細(xì)胞活化等有關(guān)[2-4]，且宋玉國(guó)等[5]對(duì)乙肝疫苗接種后不應(yīng)答的研究中發(fā)現(xiàn)， TCR Vβ基因克隆化有助于活化CD4+T淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)抗-HBs的產(chǎn)生。從生物學(xué)角度講，這可能人類(lèi)白細(xì)胞抗原的多態(tài)性不平衡有關(guān)。人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）主要攻擊機(jī)體CD4+T淋巴細(xì)胞，使其數(shù)量及活性等遭受破壞，打破機(jī)體免疫平衡。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，HIV感染者初始抗病毒錢(qián)的CD4+T淋巴細(xì)胞水平并不是乙肝疫苗接種后免疫應(yīng)答效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，HIV感染者對(duì)乙肝疫苗接種后的無(wú)或低反應(yīng)，主要原因是HIV病毒輔助、體液免疫和細(xì)胞免疫的損傷、HIV/HCV合并感染或年齡的增長(zhǎng)[6]。故從理論上看出，特異性輔助T細(xì)胞數(shù)量與質(zhì)量的下降，有可能導(dǎo)致乙肝疫苗接種后的免疫不應(yīng)答。

國(guó)外一項(xiàng)研究[7]表明，HIV感染者通過(guò)接種乙肝疫苗獲得抗-HBs的水平>10 mIU/mL就有持續(xù)保護(hù)作用，感染乙肝的風(fēng)險(xiǎn)較接種后無(wú)反應(yīng)人群降低50%，且經(jīng)過(guò)7 d的追蹤發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生抗體的人群雖然有部分發(fā)生急性乙肝感染，但均未發(fā)展為慢性乙肝。HBV與HIV存在相同的感染途徑，且抗HIV藥物肝腎毒性較大，又與抗HBV藥物存在交叉耐藥，如HBV/HIV合并感染，則容易導(dǎo)致疾病加速進(jìn)展，病死率高。故HIV感染者接種乙肝疫苗，降低HBV/HIV合并感染的機(jī)率，可為后續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄治療提供有效的、安全的保障。

該研究按照國(guó)家免疫規(guī)劃接種，按0，1，6月于三角肌內(nèi)接種10 μL重組乙肝疫苗，接種后1個(gè)月測(cè)抗-HBs水平，以抗-HBs>10mIU/mL為陽(yáng)性。健康組抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率為87.50%，HIV感染者組抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率為77.50%，雖然健康組陽(yáng)轉(zhuǎn)率高于HIV感染組，但兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），表明健康者與HIV感染者接種乙肝疫苗后的免疫應(yīng)答反應(yīng)基本一致。但在研究結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)健康組接種乙肝疫苗后抗-HBs滴度明顯比HIV感染人群升高。出現(xiàn)上述結(jié)果，可能原因：①樣本量少，HIV感染者部分選自依從性良好的、已啟動(dòng)HAART人群，不能反應(yīng)總體水平;②HIV感染者在疾病不同時(shí)期，CD+T淋巴細(xì)胞水平相差大，研究樣本中未能按CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分層，入選組中，HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μL數(shù)量較多。故所選樣本可能有所偏差。

在既往研究已證實(shí)，與HBsAg有關(guān)的免疫應(yīng)答水平受多種因素影響，其中，T淋巴細(xì)胞的輔助作用是必不可少的重要因素。在深入對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分層的研究中發(fā)現(xiàn)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μL組抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率為88.50%，高于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μLB組抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率為57.10%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明不同的CD4+T淋巴細(xì)胞水平，接種乙肝疫苗后免疫應(yīng)答強(qiáng)度不同。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高者，接種乙肝疫苗后抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率高，能有效保護(hù)機(jī)體免受HBV感染。

以上研究結(jié)果與張仁芳等[8]不盡一致，其結(jié)果表明，HIV-1陽(yáng)性者與HIV-1陰性者接種乙肝疫苗后相比，前者血清轉(zhuǎn)換率和抗-HBs水平降低，以CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL更甚。出現(xiàn)此結(jié)果，考慮樣本量小且CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL入主病例亦少有關(guān)。但兩者均有一致性指向，即CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL的HIV感染者接種乙肝疫苗后的免疫應(yīng)答情況均不理想。

雖然HIV-HBV國(guó)際委員會(huì)及多個(gè)國(guó)家強(qiáng)烈建議CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200個(gè)/μL的HIV感染人群予以乙肝疫苗接種[9-10]，但并未得到廣泛覆蓋，且較多HIV感染者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入AIDS，如果不及時(shí)有效的預(yù)防接種，一旦感染HBV，對(duì)后期疾病進(jìn)展及抗病毒治療藥物選擇等方面均有諸多影響。國(guó)內(nèi)對(duì)HIV感染后乙肝疫苗接種的研究甚少，如何選擇適合的時(shí)機(jī)，適合的劑量，合適的時(shí)間，對(duì)HIV感染者進(jìn)行乙肝疫苗接種仍是難題，仍有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究，減少HBV/HIV合并感染幾率，為HAART保駕護(hù)航。

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（收稿日期：2019-12-13）