腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌的療效評估

雷光林，李媛媛，李智，洪智賢

（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，北京 100039，1.肝膽外科一中心，2.肝硬化內(nèi)科診療中心；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 肝膽外一科，北京 100853）

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）目前高居全球癌癥相關(guān)死亡原因的第3位[1-2]，其中肝細(xì)胞癌為原發(fā)性肝癌的主要類型，約占原發(fā)性肝癌的90%[3]。目前針對肝細(xì)胞癌主要是以外科手術(shù)切除為主的多學(xué)科綜合治療。傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間較長且并發(fā)癥較多[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢在肝膽外科得到了廣泛應(yīng)用。但是腹腔鏡肝切除手術(shù)的安全性及長期療效尚有待觀察。因此，我們回顧性分析了解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心2015年1月31日至2017年1月31日收治的160例肝細(xì)胞癌患者，探討腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究共160例肝細(xì)胞癌合并乙型肝炎病毒患者，均為術(shù)后病理證實(shí)。術(shù)前都已抗病毒治療，HBV DNA＜40 IU/mL，肝硬化程度均為輕度，fibrosca結(jié)果為16～22 kPa，術(shù)前肝功能均為Child A級，吲哚菁綠15分鐘滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICG R15）小于10%，甲胎蛋白高于正常。腫瘤直徑小于10 cm，且術(shù)前均未接受放療、化療等輔助治療。所有患者均行外科手術(shù)切除治療（術(shù)式為左葉、右葉以及尾狀葉腫瘤切除術(shù)，術(shù)者為同一術(shù)者）。根據(jù)術(shù)式不同分為2組：腹腔鏡肝切除術(shù)組（A組）80例，其中男47例，女33例，年齡38～65歲；開腹肝切除術(shù)組（B組）80例，其中男43例，女37例，年齡32～66歲。本研究通過我院倫理委員會審批，批號為倫審第S2015-01-03，所納入患者術(shù)前均簽署知情同意書，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組患者術(shù)前年齡、性別、腫瘤大小、甲胎蛋白等比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

開腹肝切除術(shù)組（B組）：患者全麻，平臥，適當(dāng)墊高肝區(qū)部位，取右側(cè)肋下緣切口，長度約15～20 cm，電刀逐層進(jìn)入腹腔，游離部分肝周韌帶組織，于第一肝門預(yù)置阻斷帶，超聲定位腫瘤病灶，距腫瘤邊緣2 cm處劃定擬切除線，采用Pringle法阻斷肝門后完整切除腫瘤病灶并取出，止血后放置引流管，清洗創(chuàng)面，縫合切口，見圖1（A、B、C）。

腹腔鏡肝切除術(shù)組（A組）：患者全麻，平臥，根據(jù)腫瘤位置確定是否采用分腿體位（位于肝右后葉、尾狀葉的患者一般采用分腿位），采用傳統(tǒng)五孔法，在臍下方做1 cm左右的弧形切口，置入10 mmTroca，作為觀察孔，建立10～12 mmHg的氣腹壓力，靠近病灶的孔作為主操作孔，大小為1.2 cm，其余操作孔為0.5 cm，超聲刀游離相應(yīng)的肝周韌帶，第一肝門預(yù)置阻斷帶，置入術(shù)中超聲，確定腫瘤范圍。距腫瘤邊緣2 cm處劃定擬切除線，超聲刀沿此線由前向后、由淺入深逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，＜3 mm管道予以超聲刀凝閉后直接離斷，3～7 mm管道予Hem-olock夾或鈦夾夾閉后離斷[5]，＞7 mm管道予腔鏡切割吻合器（ENDOGIA）切割離斷，為了減少術(shù)中出血，可以采用Pringle法阻斷肝門，同時可以增加氣腹壓力至12～14 mmHg，麻醉醫(yī)師降低中心靜脈壓到1～2 cmH2O，同時維持動脈收縮壓≥90 mmHg，保證心腦腎等重要器官的血液灌注，完整切下標(biāo)本后裝入標(biāo)本袋，經(jīng)擴(kuò)大的主操作切口取出，肝斷面徹底止血后，放置腹腔引流管，清洗肝段面及腹腔后關(guān)腹，見圖1（D、E、F）。

圖1 術(shù)中操作圖

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，切口長度，術(shù)后首次下床時間，術(shù)后首次進(jìn)食時間，住院時間，術(shù)后第1天肝功能情況包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血清白蛋白（albumin，ALB）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）及降鈣素原（procalcitonin，PCT），術(shù)后并發(fā)癥情況包括術(shù)后切口滲液、胸腔積液、膽漏、腹腔感染等，術(shù)后生活質(zhì)量量表（QLQ-C 30評分）以及術(shù)后生存時間等。160例患者都進(jìn)行了術(shù)后隨訪，包括術(shù)后門診復(fù)查及電話隨訪等，隨訪時間為3年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，計量資料兩組之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Pearsonχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、住院時間比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、住院時間比較

A組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時間都少于B組患者（P＜0.05），術(shù)后首次下床時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間都早于B組患者（P＜0.05），如表2所示。

2.2 兩組患者術(shù)后第1天肝功能、白細(xì)胞、降鈣素原指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)前肝功能、白細(xì)胞及降鈣素原指標(biāo)都正常，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后第1天肝功能明顯好于B組患者（P＜0.05），A組患者術(shù)后白細(xì)胞、降鈣素原等明顯低于B組患者（P＜0.05），見表3。A組患者術(shù)后發(fā)生切口滲液、胸腔積液、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥低于B組患者（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組患者術(shù)后3個月QLQ-C 30評分比較

兩組患者術(shù)后3個月的QLQ-C 30評分較術(shù)前都升高，A組患者術(shù)后3個月的QLQ-C 30評分明顯高于B組患者（P＜0.05），見表5。

表3 兩組患者術(shù)后第1天肝功能、白細(xì)胞、降鈣素原指標(biāo)比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月QLQ-C 30評分比較

2.4 兩組患者術(shù)后3年生存率及1年無復(fù)發(fā)生存率比較

A組患者術(shù)后3年生存率明顯好于B組患者（P＜0.05），見圖2，A組患者術(shù)后1年無復(fù)發(fā)生存時間率明顯好于B組患者（P＜0.05），見圖3。

圖2 兩組患者術(shù)后3年整體生存率比較

圖3 兩組患者術(shù)后1年無復(fù)發(fā)生存率比較

3 討論

肝細(xì)胞癌作為原發(fā)性肝癌的主要類型，目前主要治療方式包括手術(shù)切除、射頻、介入、放射治療等，但外科手術(shù)切除仍然是肝細(xì)胞癌患者首選的治療方法，其遠(yuǎn)期療效較射頻消融等治療更好[6-8]。肝臟的血供豐富，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)管道復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險大，故以往多采用開腹肝切除術(shù)。但是傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)雖能完整切除病灶，但切口大、創(chuàng)傷大、患者術(shù)后恢復(fù)慢。1985年以來，腹腔鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用于腹部外科。1991年，腹腔鏡技術(shù)首次應(yīng)用于肝臟腫瘤切除[9]。在國內(nèi)，周偉平等[10]于1994年完成了國內(nèi)首例腹腔鏡肝切除術(shù)，自此揭開了國內(nèi)腹腔鏡肝切除術(shù)的序幕。腹腔鏡技術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在肝臟外科受到廣泛關(guān)注。隨著各肝臟外科中心腹腔鏡肝切除術(shù)經(jīng)驗的積累，以及各種腹腔鏡外科器械的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)得到了越來越廣泛的開展。2019年我們報道了吲哚菁綠熒光融合影像引導(dǎo)下的腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)[11]，實(shí)現(xiàn)了肝臟的三維染色，可全程指引肝實(shí)質(zhì)的離斷，進(jìn)一步保證了腹腔鏡肝切除的安全手術(shù)切緣。相關(guān)報道顯示，對于短期預(yù)后，腹腔鏡肝切除術(shù)中出血量更少，術(shù)中輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)切緣更寬，術(shù)后住院時間更短，長期生存率也好于開腹肝切除術(shù)[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡肝切除組的患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥都少于開腹組患者，同時術(shù)后肝功能明顯好于開腹肝切除組。分析原因主要是由于腹腔鏡能放大6～8倍的手術(shù)視野，視野清晰，肝臟管道顯露清楚，離斷肝實(shí)質(zhì)時避免了膽管及大血管的破壞，保全了剩余肝臟的血供功能，為改善殘余肝功能提供了保證[15]，同時通過增加氣腹壓力和麻醉醫(yī)師降低中心靜脈壓力可減少術(shù)中出血量和術(shù)中輸血率[16]，從而有利于患者術(shù)后早期的軀體及肝功能的恢復(fù)。此外腹腔鏡肝切除切口很小，且比較分散，不需要離斷腹壁肌肉及神經(jīng)，所以術(shù)后疼痛輕，便于早期下床活動，可促進(jìn)腸蠕動；同時腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)區(qū)域近似密閉環(huán)境，減少了內(nèi)臟暴露和水分蒸發(fā)，同時避免了手與胃腸道的直接接觸，對胃腸道干擾少，有利于腸道功能的恢復(fù)，同時可以減輕手術(shù)刺激引起的炎癥應(yīng)激反應(yīng)[17]，縮短禁食時間，同時減少了術(shù)后感染的機(jī)率。本研究中腹腔鏡肝切除組患者術(shù)后首次下床時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間及術(shù)后炎性指標(biāo)（白細(xì)胞、降鈣素原等）等情況都明顯好于開腹手術(shù)組，有利于患者早期康復(fù)，這也符合由丹麥外科醫(yī)師Kehlet等[18]首次提出目前在外科發(fā)展迅速的加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。另外，腹腔鏡肝切除組患者的QLQ-C 30評分明顯高于開腹肝切除組，而QLQ-C 30評分被相關(guān)研究認(rèn)為可以預(yù)測肝細(xì)胞癌患者術(shù)后的預(yù)后[19-21]，分析原因主要由于腹腔鏡肝切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛感輕，恢復(fù)較快，對患者的心理和生理創(chuàng)傷都相對小，增加了患者的依從性，極大提高患者對手術(shù)的信心，從心理角度有利于手術(shù)成功和術(shù)后恢復(fù)。此外，腹腔鏡肝切除手術(shù)中不需要大范圍的搬動和擠壓肝臟，從而降低了因術(shù)中搬動和擠壓肝臟引起的腫瘤播散及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[22]，有利于肝細(xì)胞癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，如本研究所示，腹腔鏡肝切除術(shù)組肝細(xì)胞癌患者的術(shù)后1年無復(fù)發(fā)生存時間率及3年生存率明顯好于開腹肝切除組肝細(xì)胞癌患者。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，而且安全、有效，有利于肝細(xì)胞癌的早期恢復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后，符合加速康復(fù)外科理念，有望成為肝細(xì)胞癌患者行手術(shù)治療的主要術(shù)式，值得臨床推廣使用。