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    膽道鏡加壓注水法術(shù)中防治膽管末段殘余結(jié)石的臨床經(jīng)驗(yàn)

    2020-06-12 03:02:38張光全吳先麟謝亮鄭柳廖忠姚波趙元勛黃慶華李靜李文姚范雪嬌曹雙雙張成蒲成容
    肝膽胰外科雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:滴管啞鈴殘端

    張光全,吳先麟,謝亮,鄭柳,廖忠,姚波,趙元勛,黃慶華,李靜,李文姚,范雪嬌,曹雙雙,張成,蒲成容

    (成都市第六人民醫(yī)院 肝膽外科,四川 成都 610051)

    膽管殘余結(jié)石是膽道手術(shù)后臨床常見并發(fā)癥,以往的研究在如何處理殘余結(jié)石的技術(shù)問題上報道較多,至于如何在手術(shù)中防治殘余結(jié)石,涉及的文獻(xiàn)較少。本項(xiàng)研究從解決臨床實(shí)際問題出發(fā),把膽道術(shù)后殘余結(jié)石前移到手術(shù)中去研究,自2016年1月至2019年12月采用在膽總管探查術(shù)中膽道鏡注水加壓法防治膽管殘余結(jié)石469例,進(jìn)一步降低了術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率,診治經(jīng)驗(yàn)報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    收集本院2016年1月至2019年12月?lián)衿诤图痹\行膽道探查的患者469例,病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):(1)膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石;(2)原發(fā)性膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝膽管結(jié)石?。唬?)膽道多次手術(shù)史。其中男196例,女273例,膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石457例,原發(fā)性膽總管結(jié)石12例,年齡21~76歲,平均(46.5±6.3)歲。術(shù)前合并癥:高血壓病65例,糖尿病71例,膽源性胰腺炎16例,冠心病18例。術(shù)前均經(jīng)腹部彩超、CT或MRCP檢查證實(shí)有膽總管結(jié)石。

    1.2 手術(shù)方法

    患者仰臥位,氣管插管全身麻醉,采用三孔法腹腔鏡進(jìn)腹觀查膽囊及膽總管走行情況,氣腹壓維持10~12 mmHg,患者頭高足低體位。電鉤解剖Calot三角,確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管關(guān)系后,顯露膽囊管1 cm后用可吸收夾雙重夾閉膽囊管,靠膽囊管遠(yuǎn)殘端切斷膽囊管,使膽囊管近殘端在吸收夾平面以上有2~3 mm組織以防滑脫。膽囊管遠(yuǎn)殘端用魚嘴鉗夾住后往外上方提,膽囊三角系膜因牽拉作用而略有張力暴露無疑,用可吸收夾靠膽囊側(cè)夾閉處理膽囊三角系膜中的膽囊血管,順逆結(jié)合剝離切除膽囊,膽囊床電凝棒止血。用細(xì)電鉤顯露膽總管1 cm以上,切開膽總管0.5 cm以上,切緣電凝止血,經(jīng)右側(cè)孔放入膽道鏡,用取石網(wǎng)籃取凈膽總管結(jié)石。膽道鏡上行看清肝門膽管的三個開口,下行看清膽囊管開口,膽總管下段無結(jié)石,并見到膽道鏡的注水通過下段。此時采用膽道鏡注水加壓:即主刀醫(yī)師膽道鏡前端對準(zhǔn)膽道下段,臺下巡回護(hù)士在膽道鏡注水輸液器上左手捏住輸液管,右手掌用力擠壓莫非氏滴管,左右手動作交替重復(fù)進(jìn)行,此時快速的液體注入膽道形成壓力,沖開膽總管下段Oddi括約肌,若Vater壺腹無“啞鈴狀”結(jié)構(gòu),可見Oddi括約肌開口及注水通過。若Vater壺腹有啞鈴狀結(jié)構(gòu)和結(jié)石即可見,取石網(wǎng)籃取出結(jié)石(圖1~3)。膽道鏡再次檢查確認(rèn)無殘石,膽總管置“T”管引流或一期縫合,溫氏孔置乳膠管引流1根,結(jié)束手術(shù)。

    圖1 注水加壓沖開Oddi括約肌

    圖2 Vater壺腹部隱蔽結(jié)石顯露部分

    圖3 Vater壺腹部隱蔽結(jié)石顯露

    1.3 結(jié)果

    手術(shù)中膽道鏡加壓注水沖開膽總管下段Oddi括約肌見到Vater壺腹有“啞鈴狀”結(jié)構(gòu)17例,其中有結(jié)石11例,均用網(wǎng)籃取出結(jié)石。3例(0.64%)術(shù)后第2日出現(xiàn)上腹痛,1周后彩超和MRCP證實(shí)膽總管內(nèi)殘余結(jié)石,及時用治療性ERCP了取出殘石。無其他并發(fā)癥。

    2 討論

    35年前無膽道鏡的情況下膽總管殘余結(jié)石率達(dá)到20%以上,術(shù)中常規(guī)使用膽道鏡后迅速降到10%左右;隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累,目前膽總管殘余結(jié)石率在3%~5%左右[1-5]。以往的文獻(xiàn)研究資料都是著重如何治療膽道殘余結(jié)石,而如何在手術(shù)中避免結(jié)石殘留研究的較少。長期的臨床實(shí)踐,有時也令人困惑,如術(shù)中已經(jīng)使用了膽道鏡,明明是直視下看清膽道取凈了結(jié)石,但術(shù)后膽道還是有殘石,偶然的機(jī)會讓我們看到平素膽道鏡在術(shù)中使用的盲點(diǎn):三年前1例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石,術(shù)中用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出結(jié)石,但膽道鏡下看到的膽道下段由于結(jié)石嵌頓所致,膽管壁上有較多炎性絮狀物附著,施術(shù)者采用沖水清除,膽道鏡注水的莫非氏滴管已經(jīng)成線,絮狀物仍殘留,施術(shù)者讓手術(shù)臺下的巡回護(hù)士擠壓莫非氏滴管希望增加壓力能沖走附著在膽管壁上的絮狀物。手術(shù)臺下巡回護(hù)士擠壓莫非氏滴管的動作確實(shí)能增加膽道壓力,注水沖開下段的瞬間看到下方還有一個0.7 cm大小的結(jié)石。從此,我們在術(shù)中使用膽道鏡技術(shù)時都常規(guī)采用這個膽道鏡注水加壓動作。這個技術(shù)既簡單又實(shí)用,能有效進(jìn)一步降低膽道殘余結(jié)石發(fā)生率。

    圖4 Vater壺腹部殘留結(jié)石示意圖

    圖5 取石網(wǎng)鏡下誤判為Oddi括約肌開口

    本組采用了膽道鏡注水加壓法技術(shù),術(shù)后仍然有3例殘余結(jié)石,表明膽道殘余結(jié)石發(fā)生的復(fù)雜性是永恒的話題。從解剖學(xué)角度膽道下段部分人存在異常的Vater壺腹部有“啞鈴狀”結(jié)構(gòu)(圖4),在“啞鈴狀”的近端膽道鏡取石網(wǎng)往下通時容易誤判為Oddi括約肌開口(圖5),當(dāng)膽道鏡加壓注水沖開“啞鈴狀”的近端,1 cm以下的小結(jié)石可以在這里隱藏(圖3)。造成這類殘余結(jié)石僅是肝膽管樹狀結(jié)構(gòu)的一角,而成一棵樹狀結(jié)構(gòu)的肝內(nèi)肝外膽管走行的任何角落都可隱藏結(jié)石,而且有些盲點(diǎn)還缺乏認(rèn)識。另外,膽囊管殘余結(jié)石術(shù)后排入膽總管也是重要因素。胡春雷等[6]報道膽囊管解剖變異就是臨床上常見的結(jié)石殘留的潛在風(fēng)險,尤其是急診手術(shù),強(qiáng)調(diào)對殘端膽囊管的探查以防殘余結(jié)石。陳見中等[7]報道腹腔鏡下經(jīng)膽囊管探查膽總管并取石,操作難度較大,存在取石不凈的風(fēng)險。李錕等[8]報道離斷膽囊管殘端膽計為膿性或“白膽汁”要警惕膽囊管殘余結(jié)石。盛華嵩等[9]報道膽總管壺腹部3~5 mm結(jié)石部分被包裹難以自發(fā)排石而容易殘留。

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