基于DRGs的醫(yī)院內(nèi)部績效管理與評價*

□ 袁波英 YUAN Bo-ying 林凱 LIN Kai* 楊永挺 Yang Yong-ting 王錦毓 WANG Jin-yu

完善醫(yī)院內(nèi)部績效評價制度，實現(xiàn)醫(yī)院精準管理是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容。疾病風險調(diào)整運用數(shù)量統(tǒng)計的方法對各種風險因素進行分類分析，能夠克服傳統(tǒng)評價方法造成的評價偏倚，是國際上被廣泛應用于改進醫(yī)院管理的評價方法[1-2]。本研究利用浙江省初步運行的DRGs(疾病診斷相關(guān)分組)評價工具，通過分析醫(yī)院某科室不同醫(yī)療組之間住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率，探討基于DRGs評價的應用價值，提出改進建議，為推進醫(yī)院精細化管理提供參考。

資料與方法

資料來源。以該醫(yī)院優(yōu)勢學科胸部腫瘤外科5個醫(yī)療組為研究對象。基于數(shù)據(jù)可獲得性以及季節(jié)變化對病種構(gòu)成影響等因素考慮，分別選取2017年1月1日―2017年6月30日和2018年1月1日―2018年6月30日兩個時間段病例為研究樣本。利用住院病案首頁管理系統(tǒng)，在刪除主診斷不明確、未入組和住院天數(shù)大于60天的病例后，共收集病歷首頁3210份，有效率為99.63%。

2.研究方法。利用浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺，比較不同醫(yī)療組和不同時間段各醫(yī)療組的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出變化，其中以醫(yī)療組組間橫向比較水平差異，以自身縱向比較各自發(fā)展變化，以綜合反映服務(wù)現(xiàn)況和改進狀況。

選取RW(相對權(quán)重)≥2的病例數(shù)和CMI指數(shù)(病例組合指數(shù))反映各醫(yī)療組收治病種難度[3]。選取TEI系數(shù)(時間消耗系數(shù))和CEI系數(shù)(費用消耗系數(shù))反映時間、資源消耗及服務(wù)效率[4]。在此基礎(chǔ)上，以醫(yī)院下達給科室的控費目標值為基準，利用相關(guān)指標進行調(diào)整校正，測定2018年下半年百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費、均次住院費用增長率等指標控制值。

結(jié)果

1.服務(wù)能力。2018年上半年胸部腫瘤外科RW≥2的病例數(shù)同比增加74例，占出院病人的比例提高了2.18%，CMI值則大致相當。其中A醫(yī)療組RW≥2例數(shù)的病例數(shù)最多、占比最高，且CMI值也最高，醫(yī)療服務(wù)能力最強；E醫(yī)療組RW≥2占比同比增長了5.95%，且CMI值增加了0.1，進步最快；C醫(yī)療組RW≥2占比同比下降了3.25個百分點，且CMI值也略微下降，需引起醫(yī)院相關(guān)績效管理部門的重視。詳見表1。

2.服務(wù)效率。2018年上半年胸部腫瘤外科醫(yī)療費用增長率同比下降了2.51%，平均住院日下降了1.81天，CEI和TEI系數(shù)均略有下降。詳見表2。在預設(shè)各醫(yī)療組診療行為規(guī)范、時間安排合適且費用合理的前提下，A醫(yī)療組和E醫(yī)療組，CEI和TEI系數(shù)均呈現(xiàn)下降態(tài)勢，時間消耗少且費用控制好；B醫(yī)療組和C醫(yī)療組CEI系數(shù)有下降，但TEI系數(shù)均略有上升，在做好費用控制同時需關(guān)注時間成本消耗；D醫(yī)療組盡管平均住院日下降了1.33天，但CEI和TEI系數(shù)均呈現(xiàn)上升態(tài)勢，提示時間成本和醫(yī)療費用相對較高，需結(jié)合實際情況進行專題分析，進一步做好績效管理工作。詳見表2。

表2 醫(yī)療組服務(wù)效率指標

3.控費目標。按科室目標值42元為基準，乘以2018年上半年各醫(yī)療組CMI與科室CMI比值，各醫(yī)療組百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費個性化目標值在46.30元 ～38.09元之間。其中A醫(yī)療組CMI值高于科室平均水平，消耗醫(yī)療資源最多，在前述假設(shè)條件下認為病種難度較高，目標值可適當放寬至46.30元；E醫(yī)療組CMI值最小，消耗醫(yī)療資源最少，目標值應調(diào)整至38.09元。

按科室目標值5%為基準，乘以2018年上半年科室CEI與各醫(yī)療組CEI比值，再乘以各醫(yī)療組CMI與科室CMI比值，各醫(yī)療組住院均次費用增長率個性化目標值在4.77%～5.69%之間。其中A醫(yī)療組CEI系數(shù)低于科室平均水平，CMI指數(shù)高于平均水平，費用控制好，病種難度可能較高，目標值經(jīng)調(diào)整因子校正可適當放寬至5.69%；C醫(yī)療組CEI系數(shù)高于科室平均水平，CMI指數(shù)則低于平均水平，需執(zhí)行更嚴格控費舉措，目標值調(diào)整至4.77%。詳見表3。

表3 調(diào)整后的醫(yī)療組控費目標值

討論

1.基于DRGs的評價是實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理的必然選擇。分析結(jié)果表明，基于DRGs分組的住院服務(wù)產(chǎn)出分析能夠相對合理地評價不同時期和不同醫(yī)療組間的績效，能夠體現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標、適應管理要求并解決醫(yī)院內(nèi)部績效考核難點，是醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院實現(xiàn)精細管理的必然選擇。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)要求醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理模式，關(guān)注發(fā)展背后的質(zhì)量效益；區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)共體建設(shè)要求三級醫(yī)院將服務(wù)重點定位在疑難雜癥和急危重癥患者的診治上，并逐步減少門診患者服務(wù)人次(多為常見病和多發(fā)病患者)。醫(yī)院必須根據(jù)運營管理的需要和政策文件的要求，出臺相應的內(nèi)部績效考核政策，建立獎優(yōu)罰劣的激勵約束機制，引導醫(yī)務(wù)人員從依賴服務(wù)人次增加的粗放式增長轉(zhuǎn)變到重視收治危重病人和提高服務(wù)效益的軌道上來。DRGs評價將癥狀相似、治療過程類同的患者劃歸為若干組，并綜合考慮了患者的年齡、性別、并發(fā)癥和合并癥、手術(shù)和相關(guān)操作等相關(guān)因素，以CMI指數(shù)等相關(guān)指標來反映疾病的難易程度，適應于絕大多數(shù)急性住院疾病分組(慢性病、精神類疾病除外)，是一種較為客觀科學的評價方法[5-6]。評價結(jié)果能為醫(yī)院管理者改進管理方式、提升效率水平、保證質(zhì)量安全和確立優(yōu)勢學科等諸多方面提供證據(jù)支持。

2.基于DRGs的評價是控制醫(yī)療費用不合理增長的迫切需要。控制醫(yī)療費用增長速度、優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)是現(xiàn)階段深化醫(yī)改的重要任務(wù)。浙江省出臺了《關(guān)于明確2018年控費目標的通知》(浙衛(wèi)發(fā)〔2018〕26號)等文件，對部分省屬三甲醫(yī)院設(shè)定了明確的控費目標，并建立了較嚴格的費用控制監(jiān)測和考核機制。這勢必要求醫(yī)院管理者依據(jù)科學的管理工具，將相關(guān)目標值科學地分解到各科室、各醫(yī)療組，并確保目標的科學、可行。

既往經(jīng)驗表明，如果將政府文件要求的目標值直接下達到各醫(yī)療組，采取簡單機械的同一標準，則容易忽視各醫(yī)療組收治的病例復雜程度等差異，導致評價結(jié)果和客觀事實的嚴重偏離，容易引起醫(yī)務(wù)人員的抵觸情緒，影響政策的執(zhí)行效果。本研究嘗試使用DRGs相關(guān)評價指數(shù)分解控費目標值，為各醫(yī)療組制定了個性化的控費指標值。相較傳統(tǒng)評價方法，指標在制定過程中綜合考慮了各醫(yī)療組服務(wù)能力、服務(wù)效率等因素，一定程度上校正了病種差異等混雜因素的干擾，易于被行政管理部門、醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員廣泛接受，是下一階段管理評價的發(fā)展方向。

3.基于DRGs的評價需夯實數(shù)據(jù)采集等工作基礎(chǔ)。數(shù)據(jù)采集的準確真實是推動DRGs評價發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，需根據(jù)評價中發(fā)現(xiàn)的問題完善數(shù)據(jù)采集方法，夯實工作基礎(chǔ)。

從數(shù)據(jù)采集的角度看，能否將醫(yī)師的相關(guān)診斷和操作轉(zhuǎn)換成正確的國際疾病診斷分類碼(ICD-10)和臨床修正的手術(shù)操作碼(ICD-9-CM)是影響評價結(jié)果的重要因素。除疾病編碼人員能力因素影響外，目前尚缺乏一套能更好地與DRGs評價契合的編碼體系?；贗CD-10的疾病編碼有較多的擴展版本，存在著分組標準上的不一致。許多醫(yī)院為了臨床診斷的需要在原版本基礎(chǔ)上自行擴展了細目，影響了分析效能。手術(shù)編碼則存在著不能完整表述手術(shù)種類、方式和難度等難題，導致分析結(jié)果中尚不能完整體現(xiàn)新術(shù)種、新操作的風險系數(shù)，可能影響醫(yī)務(wù)人員對于績效評價的接受程度。

既往研究從提高編碼人員技能水平等角度做了較多的探索，但對于如何建立和完善采集數(shù)據(jù)的機制討論則較少，提示未來研究需更加關(guān)注疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼的統(tǒng)一完善，病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響DRGs數(shù)據(jù)分析[7]。建議浙江省相關(guān)管理部門應適時與國家C-DRG疾病診斷編碼標準做對接，并參照北京CN-DRG的工作機制建立相應的編碼維護委員會，保證數(shù)據(jù)采集質(zhì)量[8]。在手術(shù)編碼方面，上海某醫(yī)院在采用中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類編碼(CCHI)基礎(chǔ)上，嘗試采用美國的ICD-10-PCS(The ICD-10 Procedure Coding System)[9]進行分組，亦值得進一步關(guān)注學習。

4.基于DRGs的評價需完善評價方法。評價結(jié)果的科學客觀是推動DRGs評價發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需從優(yōu)化分組方法、增加評價指標等角度進一步完善分組評價方法。

國際上DRGs評價普遍以各病例分組的成本消耗來測算病例相對權(quán)重(Relative Weight，RW)，各醫(yī)療單元再根據(jù)收治病例的相對權(quán)重加權(quán)平均測算出各自的病例組合系數(shù)及相關(guān)衍生指數(shù)。由于現(xiàn)階段醫(yī)療定價體系不完善、信息標準建設(shè)滯后等因素尚無法客觀獲取標準一致的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)成本數(shù)據(jù)，國內(nèi)實踐過程中多以醫(yī)療費用支出替代資源消耗成本，易受不合理醫(yī)療定價的影響，也可能混雜了不合理用藥和過度檢查治療等因素，還不能精準反映分組病例的復雜程度和資源消耗水平。本次研究中以除去藥品費用后的醫(yī)療費用支出計算相對權(quán)重，還無法消除不合理定價、不合理檢查對相對權(quán)重的影響(檢查費用越高，病組權(quán)重越大)，也不能控制人為分解住院天數(shù)對評價結(jié)果的影響(分解權(quán)重較大的病組住院天數(shù)，從而做大醫(yī)療單元的CMI指數(shù))。

從短期看，應加快醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)集成的建設(shè)進度，在應用DRGs評價指標的基礎(chǔ)上，同步關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與安全指標。例如在分析醫(yī)療CMI指數(shù)時應配合分析該醫(yī)療單元的當天重返住院率、7天重返住院率等指標，嚴格約束分解住院次數(shù)行為，并在測算時扣除一定時期內(nèi)重復出入院的病例費用，從而保證結(jié)果的客觀真實。從已有研究看，C-DRG在分組過程中參照了澳大利亞疾病分組辦法，以住院時間為衡量標準計算相對權(quán)重和有效診斷的累積資源消耗，并以測算病例復雜性PCI指數(shù)替代CMI指數(shù)[10]，亦是一種值得借鑒的做法。從發(fā)展角度看，管理部門應參照國際通行做法，適時推進區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)成本測算，精準厘定相關(guān)病組難易程度和資源消耗水平，持續(xù)改進基于DRGs的評價方法。