根因分析法在難溶性藥物配置不良事件中的應(yīng)用研究

□ 林峰 LIN Feng 潘慧麗 PAN Hui-li 陳思 CHEN Si 陳偉萍 CHEN Wei-ping 張英 ZHANG Ying

靜脈藥物集中調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)或護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員在潔凈的環(huán)境下，嚴(yán)格按照程序配置靜脈藥物的場(chǎng)所[1]。作為患者靜脈輸液用藥前的重要環(huán)節(jié)，其藥物配制的質(zhì)量、效果直接影響患者的用藥安全[2]。隨著醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療環(huán)境的改善，靜脈用藥的種類逐漸增多，在品類、規(guī)格等多個(gè)方面都有了更加精準(zhǔn)細(xì)致的劃分，加之醫(yī)院患者的增長，給配置工作帶來極大的挑戰(zhàn)，多種因素影響下，造成了配置錯(cuò)誤的出現(xiàn)[3-4]。根因分析法(Root Cause Analysis，RCA)作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并予改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對(duì)性的預(yù)防措施[5]。找出并改正不良事件的系統(tǒng)組織原因，預(yù)防同類事件發(fā)生，改變了傳統(tǒng)管理方法只解決單一事件的缺點(diǎn)[6]。為減少難溶性藥物配置錯(cuò)誤的發(fā)生率，筆者對(duì)1起批量難溶性藥物配置錯(cuò)誤應(yīng)用RCA進(jìn)行分析。

一般資料

臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院是集醫(yī)療、科研、預(yù)防、教育、康復(fù)為一體的現(xiàn)代化區(qū)域性醫(yī)療中心，開放床位989張，31個(gè)護(hù)理單元。我院PIVAS成立于2017年4月，運(yùn)作方式主要采取藥師、護(hù)士共管模式，其中護(hù)士承擔(dān)配藥環(huán)節(jié)的工作，即在配置倉內(nèi)，護(hù)士接收排好的待配藥物，核對(duì)無誤后進(jìn)行加藥操作。PIVAS接受長期、臨時(shí)醫(yī)囑藥物配制，涉及普通藥物、抗生素、靜脈高營養(yǎng)液、β-內(nèi)酰胺類抗生素皮試液、腫瘤化療藥。日配藥量約2000份，均由護(hù)士完成。配藥護(hù)士有靜配中心固定護(hù)士和臨床科室支援護(hù)士2種，靜配中心固定護(hù)士4名，均為女性，中位年齡28.5歲，平均工作年限5年；大專1名，本科3名；主管護(hù)師1名，護(hù)師3名。臨床科室支援護(hù)士由各臨床科室派遣，每日9人，配藥高峰階段工作2小時(shí)，其中2人工作7小時(shí)。

事件描述

2019年1月6日8∶20，靜配中心藥師在成品核對(duì)出貨時(shí)發(fā)現(xiàn)一袋0.9%氯化鈉100ml+注射液哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(商品名：凱倫，生產(chǎn)企業(yè)：海南通用三洋藥業(yè)有限公司) 4.5g的成品輸液，劑量明顯不足100ml，立即與倉內(nèi)護(hù)士溝通，并回放相關(guān)監(jiān)控視頻，發(fā)現(xiàn)由于臨床科室支援護(hù)士操作不當(dāng)導(dǎo)致藥物配置錯(cuò)誤，但是同一批注射液哌拉西林鈉他唑巴坦鈉共有40份，靜配中心工作人員為保證患者用藥安全，及時(shí)召回所有的注射液哌拉西林鈉他唑巴坦鈉輸液，并對(duì)召回的藥物進(jìn)行進(jìn)一步核查和排查，但最終無法確定具體是哪一袋藥物配置錯(cuò)誤，靜配中心藥師立即反饋科室主任和護(hù)士長。予重新打印標(biāo)簽、重新配置并及時(shí)送到病房。這一事件導(dǎo)致40份生理鹽水100ml+注射液哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g成品輸液作廢，直接經(jīng)濟(jì)損失1400元左右，并且當(dāng)天的注射液哌拉西林鈉他唑巴坦鈉藥物因重新配置而影響患者用藥時(shí)間，存在安全和糾紛隱患。

配置錯(cuò)誤不良事件RCA步驟

1.事件調(diào)查

1.1 成立多團(tuán)隊(duì)合作的RCA小組。成員包括護(hù)理部主任、質(zhì)量改進(jìn)部工作人員、藥師，病區(qū)護(hù)士長及靜配中心護(hù)士長，均接受過RCA培訓(xùn)。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)程度矩陣評(píng)估(SAC)及系統(tǒng)問題評(píng)估(IDT)。對(duì)1起批量配置錯(cuò)誤先進(jìn)行SAC及IDT，作為案例是否需要RCA的判定理由進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)程度矩陣評(píng)估。本組SAC評(píng)估落在3級(jí)，IDT評(píng)估后屬系統(tǒng)問題與個(gè)體問題并存。

1.3 資料收集。通過靜脈配置倉內(nèi)視頻回訪+人員訪談，采用同理心訪談技巧并根據(jù)時(shí)間序列表工具對(duì)配錯(cuò)藥護(hù)士、臨床護(hù)士長，PIVAS護(hù)士長及當(dāng)時(shí)倉內(nèi)配置組長進(jìn)行訪談，結(jié)果見表1。實(shí)地查看靜脈配置中心倉內(nèi)布局設(shè)置、查看護(hù)士排班表、臨床護(hù)士培訓(xùn)記錄、各位護(hù)士工作職責(zé)及該科室的工作流程、接藥流程、擺藥流程及配藥流程、核對(duì)制度落實(shí)情況及督察流程執(zhí)行。

2.近端原因分析。從人員、工作、設(shè)備、教育、環(huán)境等因素中提出近端原因。

2.1 護(hù)士個(gè)人因素。該護(hù)士于2016年8月份分配在心內(nèi)科工作，是第四次參加靜配工作。該護(hù)士沒有按照科室操作臺(tái)面保持清潔、每次配置時(shí)臺(tái)面上保持1袋液體、難溶的抗生素可放置≤3袋輸液袋的規(guī)定操作；藥物配置后未進(jìn)行檢查、核對(duì)即簽字，隨意將配置完畢的輸液放入成品筐；當(dāng)發(fā)現(xiàn)配置錯(cuò)誤時(shí)未及時(shí)反饋給靜配中心人員，未及時(shí)處理及干預(yù)。

2.2 藥師因素。我院按照通排方式排藥，沒有具體到每個(gè)籮筐內(nèi)輸液袋的份數(shù)，也沒有按照病區(qū)排藥，一個(gè)籮筐內(nèi)藥物份數(shù)過多，護(hù)士在重復(fù)、繁重、單一的配藥任務(wù)中，容易產(chǎn)生疲勞，增加不安全因素[7]。

2.3 靜配中心布局因素。靜配中心的5S管理及臺(tái)面標(biāo)識(shí)不夠清楚，導(dǎo)致臨床支援護(hù)士因?yàn)榄h(huán)境的陌生、靜配中心的配置和病房傳統(tǒng)配置的差異性不習(xí)慣，更容易發(fā)生錯(cuò)誤。

2.4 組織管理及培訓(xùn)因素。由于靜配中心成立于2017年，學(xué)科較年輕，同時(shí)缺乏相關(guān)的系統(tǒng)性培訓(xùn)，科室固定護(hù)士偏少增加安全隱患?？苾?nèi)小組長職責(zé)未落實(shí)到位，出倉核對(duì)時(shí)間倉促，未仔細(xì)核對(duì)，科內(nèi)沒有設(shè)置發(fā)生異常情況的叫停機(jī)制。

2.5 靜配中心上班時(shí)間。靜配中心上班時(shí)間較早為每天6∶00開始，90%的護(hù)士沒有進(jìn)食早餐，容易發(fā)生低血糖和注意力不集中。

3.確定根本原因。RCA小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴魚骨圖分析確定配置錯(cuò)誤的根本原因?yàn)樗帋熍潘幜鞒獭⒆o(hù)士配藥流程不夠合理、沒有根據(jù)本科室的工作特點(diǎn)與工作流程對(duì)非本科室護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)。根據(jù)確定的每一根本原因結(jié)合科室情況制定難溶性藥物配置需改善方案/行動(dòng)計(jì)劃，見表2。

表2 難溶性藥物配置改善方案/行動(dòng)計(jì)劃

表1 難溶性藥物配置不良事件分析報(bào)告——事件序列表

體會(huì)

RCA起源于美國，最早應(yīng)用于航空安全，核工業(yè)等領(lǐng)域，之后廣泛應(yīng)用于各行業(yè)，1997年JCAHO引用該方法用于醫(yī)療安全事件調(diào)查分析，RCA是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以找出問題的根本原因并加以解決，而非關(guān)注問題的表證。醫(yī)療環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤大多來自不良的體系設(shè)計(jì)、作業(yè)流程、工作條件等因素，人員僅是在特殊條件下被誘導(dǎo)而造成的因素[8]。使用系統(tǒng)性調(diào)查方法，找出不良事件潛在的特殊原因并試著了解事件發(fā)生最基本的因素或環(huán)境背景，可降低不良事件的發(fā)生率。應(yīng)用RCA分析難溶性藥物配置錯(cuò)誤，是提高用藥安全的有效保證，可以有效地分析系統(tǒng)問題并提出解決方案，建立針對(duì)系統(tǒng)非懲罰性環(huán)境的護(hù)理安全文化，保障患者安全。