兒童白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用人工晶體后囊膜嵌頓術(shù)

徐金華

兒童階段是雙眼視功能建立的重要時(shí)期，患兒視功能發(fā)育受白內(nèi)障影響，而影響兒童白內(nèi)障手術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因是晶體狀后囊膜渾濁。炎性細(xì)胞刺激殘留晶狀體上皮細(xì)胞，并以囊袋玻璃體為支架進(jìn)行遷移、增殖和纖維化，造成后發(fā)性白內(nèi)障。當(dāng)前，主要采取白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入為治療手段，但是存在鞏膜硬度低、玻璃體壓力大等問(wèn)題，手術(shù)操作非常困難，極易出現(xiàn)術(shù)后虹膜后粘連、瞳孔變形等并發(fā)癥[1]。因此，要求醫(yī)師探討其他先進(jìn)的手術(shù)方法，以提高手術(shù)治療效果，降低患者術(shù)后并發(fā)癥。本文為了深入探究人工晶體后囊膜嵌頓術(shù)在兒童白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用效果，選取了2018 年6 月—2019 年5 月期間，在本院收治的白內(nèi)障兒童作為主要研究對(duì)象，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36 例（44 眼）白內(nèi)障兒童均于本院接受治療，納入時(shí)間由2018 年6 月開(kāi)始，到2019 年5 月結(jié)束，均分成兩組，對(duì)照組和觀察組患者各18 例。對(duì)照組男性與女性患兒分別有11 例、7 例，共22 眼，年齡范圍在3 ～14 歲之間，平均年齡為（8.8±1.4）歲。觀察組男性與女性患兒分別有10 例、8 例，共22 眼，年齡范圍在4 ～15歲之間，平均年齡為（8.2±1.7）歲。其中，22 例（30 眼）例先天性白內(nèi)障，14 例（14 眼）外傷性白內(nèi)障。在44 眼術(shù)視力中，16眼患兒裸眼視力小于0.05，12 眼0.05 ～0.10，10 眼0.11 ～0.30，3 眼0.31 ～0.50，1 眼大于0.50，2 眼患兒不配合檢查。所有患兒均無(wú)精神病病史、無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批以及患兒同意，患兒家屬自愿簽署知情同意書(shū)，對(duì)比兩組各項(xiàng)患兒臨床資料，其結(jié)果顯示（P ＞0.05），符合對(duì)比需要。

1.2 方法

所有白內(nèi)障兒童均植入日本佳能公司品牌STAAR 預(yù)裝式人工晶體KS-X，根據(jù)SRK-II 公式計(jì)算人工晶體屈光度，年齡小于等于四歲的白內(nèi)障兒童公式計(jì)算值欠矯20%，4 ～8 歲的白內(nèi)障兒童公式計(jì)算欠矯10%，大于等于8 歲的白內(nèi)障兒童矯正全部屈光度。對(duì)照組實(shí)施人工晶體囊袋內(nèi)植入[2]。觀察組實(shí)施人工晶體光學(xué)部后囊膜嵌頓術(shù)，具體內(nèi)容如下：（1）首先，對(duì)白內(nèi)障兒童進(jìn)行全身或局部麻醉，取上方角鞏膜緣切口，注入黏彈性物質(zhì)連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑在5 ～6 mm，水分離后采用常規(guī)超聲乳化模式吸出晶狀體核及皮質(zhì)；（2）其次，再次注入黏彈性物質(zhì)于前房和囊袋內(nèi)，行后囊中央連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑在，3.5 ～4.0 mm；（3）然后，剪修整后囊不完整白內(nèi)障兒童的囊膜，以視軸為中心，切除囊下2 ～3 mm 區(qū)域的玻璃體。（4）最后，把人工晶體植入囊袋后，并將光學(xué)部推入后囊膜后方，于囊袋內(nèi)清除黏彈劑。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組白內(nèi)障兒童術(shù)前裸眼視力和術(shù)后矯正視力；采用Tetz 等分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，記錄兩組白內(nèi)障兒童中央視軸區(qū)渾濁程度，分為0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)、4 級(jí)；采用UBM 檢查，以未散瞳時(shí)虹膜水平連線平臺(tái)與人工晶體平面的夾角，來(lái)評(píng)價(jià)人工晶體傾斜度[4]。

表1 兩組患兒矯正視力比較

表2 兩組患兒中央視軸區(qū)渾濁程度比較（眼）

表3 兩組患兒人工晶體位置情況比較（眼）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

借助SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)研究數(shù)據(jù)和對(duì)比分析，例（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；（±s）表示計(jì)量資料，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患兒矯正視力

觀察組矯正視力顯著優(yōu)于對(duì)照組，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)比兩組患兒中央視軸區(qū)渾濁程度

經(jīng)比較，觀察組患兒中央視軸區(qū)渾濁程度為0 級(jí)的例數(shù)明顯高于對(duì)照組，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比兩組患兒人工晶體位置情況

觀察組患兒中人工晶體位置居中的例數(shù)明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ，見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患兒各18例（22眼），手術(shù)后均有不同程度的葡萄膜反應(yīng)，但未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

在治療兒童白內(nèi)障中，選擇手術(shù)方式和處理術(shù)后并發(fā)癥是困擾廣大眼科醫(yī)生的難題，生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童新陳代謝旺盛，晶狀體細(xì)胞有絲分裂和上皮細(xì)胞增生性強(qiáng)，造成白內(nèi)障兒童術(shù)后增生和炎癥反應(yīng)較為突出[5]。根據(jù)有關(guān)研究表明，目前，認(rèn)為炎性細(xì)胞刺激殘留晶狀體上皮細(xì)胞，并以囊袋玻璃體為支架進(jìn)行遷移、增殖和纖維化，造成后發(fā)性白內(nèi)障[6]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，治療先天性白內(nèi)障，單純保留完整后囊膜的白內(nèi)障吸出術(shù)，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率為100%，并且，兒童年齡越小，后發(fā)性白內(nèi)障惡化越嚴(yán)重[7]。晶狀體皮質(zhì)的增生及囊袋的皺縮是白內(nèi)障兒童手術(shù)后需要重點(diǎn)注意的問(wèn)題，囊袋內(nèi)人工晶體傾斜導(dǎo)致偏離視軸中心位置，更嚴(yán)重的情況是人工晶體被擠出囊袋，發(fā)生人工晶體夾持，尤其以外傷性白內(nèi)障兒童囊袋不完整情況表現(xiàn)較為突出[8]。預(yù)防白內(nèi)障兒童手術(shù)后出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障，是目前眼科領(lǐng)域迫切需要解決的難題。

處理后發(fā)性白內(nèi)障多采用Nd、二期手術(shù)截囊術(shù)，但是兒童的治療依從性較差，易對(duì)兒童造成更大的損傷，因此需要改進(jìn)當(dāng)前手術(shù)方法。根據(jù)相關(guān)研究指出，對(duì)后囊膜進(jìn)行環(huán)形撕囊，將人工晶體光學(xué)部從囊膜開(kāi)口處向后脫出，將其固定在囊膜后，形成光學(xué)部后囊膜嵌頓，避免人工晶體的偏移[9]。還有相關(guān)學(xué)者表明，行人工晶體光學(xué)部后囊膜嵌頓，切割前部玻璃體，以玻璃體前界膜為支架，增殖晶體狀上皮細(xì)胞等[10]。著名學(xué)者Koch 對(duì)兒童后發(fā)性白內(nèi)障的出現(xiàn)情況進(jìn)行比較，得出的結(jié)論為切除后囊膜環(huán)形撕囊和前部玻璃體，能有效預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，目前主流眼科領(lǐng)域仍采取該手術(shù)方法[11]。但也有相關(guān)學(xué)者反對(duì)這種手術(shù)方法，認(rèn)為切除玻璃體會(huì)破壞其結(jié)構(gòu)完整性，增加人工晶體脫入玻璃體腔的幾率，導(dǎo)致兒童視網(wǎng)膜脫落，出現(xiàn)黃斑水腫并發(fā)癥[12-13]。根據(jù)本次研究結(jié)果顯示，觀察組矯正視力顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組中央視軸區(qū)渾濁程度顯著低于對(duì)照組，觀察組患兒中人工晶體位置居中的例數(shù)明顯高于對(duì)照組，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，實(shí)施人工晶體光學(xué)部后囊膜嵌頓術(shù)治療白內(nèi)障兒童，有效預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，減少人工晶體偏移程度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)治療效果，應(yīng)在臨床中積極推廣。