肝切除手術(shù)后肺部感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

崔銳，陳鵬

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，云南 昆明)

0 引言

肺部感染是肝切除手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，開腹肝切除的上腹大切口及肝周韌帶游離等操作會(huì)引起膈肌運(yùn)動(dòng)受限而影響肺通氣，加之術(shù)后患者排痰困難，易引起肺泡塌陷及肺不張，增加肺部細(xì)菌定殖機(jī)會(huì)而引發(fā)肺炎。肺部感染會(huì)延長肝切除術(shù)后患者住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，甚至威脅患者預(yù)后[1]。術(shù)后肺部感染重在預(yù)防，了解肝切除患者肺部感染的危險(xiǎn)因素有助于有針對(duì)性的采取預(yù)防措施，減少肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生。研究肝切除后肺部感染的臨床特點(diǎn)有助于更好的診治肝切除術(shù)后肺部感染，尤其肺部感染的細(xì)菌譜研究對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素有重要意義，肺部感染的抗菌譜具有地域性差異[2]，目前國內(nèi)尚缺乏肝切除手術(shù)后的肺部感染細(xì)菌譜及耐藥性的研究。

本文對(duì)2002 年6 月至2017 年6 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行肝切除手術(shù)患者1532 例進(jìn)行回顧性分析，旨在為今后的臨床實(shí)踐提出建設(shè)性意見，更好地預(yù)防和處理肝切除手術(shù)后發(fā)生的肺部感染。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2002 年6 月至2017 年6 月期間住院行肝切除手術(shù)并具有完整資料的患者共1532 例。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國疾病預(yù)防與控制中心的手術(shù)后肺部感染定義[3]。排除術(shù)前就存在肺部感染患者和臨床資料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 總結(jié)納入病例肺部感染的發(fā)生情況和特點(diǎn)。

1.2.2 細(xì)菌譜分析

菌株來源于納入的肺部感染患者痰培養(yǎng)結(jié)果，用法國梅里埃Vitek 32 型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。采用K-B 紙片法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，耐藥性診斷標(biāo)準(zhǔn)：選用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 分析患者腹部手術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。病例組為1532 例行腹部手術(shù)的患者中發(fā)生肺部感染的病例47 例，對(duì)照組選取在1532 例患者中未發(fā)生肺部感染的病例，在其中隨機(jī)抽取47 例患者。危險(xiǎn)因素根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)選取和患者相關(guān)的因素13 項(xiàng)：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、有吸煙史(吸煙超過10 年)、有飲酒史(每天飲酒超過5 年)、慢性阻塞性肺病病史(COPD)、高血壓史、糖尿病史、心臟疾病史、尿素氮水平、白蛋白水平、胸片檢查結(jié)果異常、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)大于等于3 級(jí)；選擇和手術(shù)及術(shù)后情況相關(guān)的危險(xiǎn)因素6 項(xiàng)：急診手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后輸血、術(shù)后留置鼻胃管時(shí)間、術(shù)后72 小時(shí)后下床活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 軟件，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t 檢驗(yàn)和檢驗(yàn)比較病例組和對(duì)照組之間的差異，尋找與感染相關(guān)的因素。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素再進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，通過多因素分析進(jìn)一步尋找與肺部感染相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肺部感染的臨床特點(diǎn)

1532 例接受肝切除手術(shù)的患者中發(fā)生肺部感染47 例，發(fā)生率3.07%。術(shù)后肺炎發(fā)生的時(shí)間為手術(shù)后4.98±4.13 天。并發(fā)術(shù)后肺炎的患者中，體溫＞38oC 者38 例(80.85%)；咳嗽、咳痰40 例(85.11%)；呼 吸 頻 率＞30 次/min35 例(53.94%)；血 壓＜90/60mmHg1 例(2.13%)；肺部聞及濕啰音41 例(87.23%)；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg24 例(51.06%)；胸片或胸部CT 表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀、邊界模糊的浸潤陰影，范圍達(dá)2 個(gè)葉以上者12例(25.53%)伴單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液40 例(85.11%)。

47 例患者的痰標(biāo)本中共分離出34 株病原菌，19 例患者發(fā)現(xiàn)一種致病菌，9 例患者發(fā)現(xiàn)多種致病菌。其中革蘭氏陰性菌占82.35%(28/34)，革蘭氏陽性菌占11.76%(4/34)，真菌占5.88%(2/34)。革蘭氏陰性菌中病原體依次為肺炎克雷伯氏菌、不動(dòng)桿菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌；革蘭氏陽性菌中常見病原體主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，2株真菌均為白色念珠菌，見表1。

表1 肝切除手術(shù)后并發(fā)肺部感染病原菌分布構(gòu)成比(%)

對(duì)分離的常見革蘭氏陰性菌做抗生素敏感試驗(yàn)，結(jié)果見表2。革蘭氏陰性菌對(duì)常見抗生素不同程度耐藥。

表2 主要革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2 術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析

為確定肝切除手術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，我們選取19 項(xiàng)相關(guān)因素在對(duì)照組和肺部感染組間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析，6 個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別是年齡、吸煙史、胸片檢查結(jié)果異常、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后留置鼻胃管時(shí)間和術(shù)后72 小時(shí)后下床活動(dòng)，結(jié)果見表3、4。為排除有相關(guān)性的危險(xiǎn)因素，變量納入作多因素logistic 回歸分析，確定3 個(gè)變量為肝切除手術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果見表5，分別是年齡(OR 1.21，95%CI 1.10-1.33，P=0.05)，手 術(shù) 時(shí) 間(OR 4.58，95% CI 1.62-12.96，P=0.05)和術(shù)后留置鼻胃管時(shí)間(OR 2.69，95% CI 1.15-6.29，P=0.02)。

3 討論

肝切除手術(shù)是治療肝臟良惡性疾病的一種有效手段，但肝切除手術(shù)后的術(shù)后并發(fā)癥仍然是困擾外科醫(yī)師的一個(gè)重要臨床問題。本組肝切除后術(shù)后肺部感染病例表現(xiàn)出以下臨床特點(diǎn)：(1)肝切除后術(shù)后肺部感染發(fā)病率高。有國外學(xué)者報(bào)道肝切除手術(shù)后的肺部感染率為9.6%[4]，國內(nèi)學(xué)者報(bào)道一組肝癌切除術(shù)后肺部感染率高達(dá)22.38%[5]。本組病例肝切除術(shù)后肺部感染率為3.07%，較國內(nèi)外報(bào)道低。但肺部感染仍是肝切除手術(shù)后主要并發(fā)癥之一。(2)臨床癥狀可不典型，部分患者并不表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及發(fā)熱等典型的肺部感染癥狀，而是以肺外癥狀起病。起病可表現(xiàn)為精神狀態(tài)差、反應(yīng)遲鈍及心動(dòng)過速等，同時(shí)老年患者還常常伴有其他慢性疾病，肺部感染癥狀有時(shí)可因之而被忽略和掩蓋。因此肝切除手術(shù)后患者應(yīng)警惕肺炎的發(fā)生，出現(xiàn)可疑病人要及時(shí)攝胸片，并反復(fù)做痰培養(yǎng)檢查。(3)本組病例的病原菌以革蘭陰性菌為主，均為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，表現(xiàn)出較高的抗生素耐藥性。肺部感染的抗菌譜表現(xiàn)出地域性差異，一組日本的報(bào)道顯示術(shù)后肺炎常見病原菌依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌[6]；而來自西班牙報(bào)道術(shù)后肺炎常見病原菌依次為銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌和肺炎雙球菌[7]。本組病例肝切除術(shù)后肺部感染的主要病原菌為革蘭氏陰性菌，與國內(nèi)報(bào)道醫(yī)院獲得性肺部感染主要病原菌一致[8]。肝切除術(shù)后肺部感染是醫(yī)院獲得性感染，表現(xiàn)出較高的病原菌耐藥性。肝切除術(shù)后患者由于創(chuàng)傷、肝功能異常等影響，肺部感染后容易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、呼吸功能不全等并發(fā)癥，因此在初期經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)以降階方案可能更為合理。即初期治療先選用抗菌作用較強(qiáng)，抗菌譜覆蓋較廣，重點(diǎn)針對(duì)革蘭氏陰性菌的抗生素，可選用具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素如哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、或頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟，必要時(shí)可選用碳青霉烯類抗生素(亞胺培南、美羅培南) 。待獲得病原培養(yǎng)結(jié)果，再依據(jù)病原菌的藥敏狀況和患者臨床情況決定是否修改抗生素方案，改用針對(duì)性強(qiáng)的、甚至窄譜的抗菌藥物予以降階梯處理。

表3 肝切除手術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素及感染率(計(jì)數(shù)資料)

表4 肝切除手術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素單因素分析(計(jì)量資料)

表5 肝切除手術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

術(shù)后肺炎重在預(yù)防，本研究根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)選取可能的危險(xiǎn)因素19 項(xiàng)納入研究，由于這些危險(xiǎn)因素之間存在相互影響，因此在進(jìn)行單因素分析后，又進(jìn)行多因素分析以篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的研究發(fā)現(xiàn)年齡、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后留置胃管時(shí)間是肝切除手術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡在其他一些術(shù)后肺樣危險(xiǎn)因素的研究中也被證實(shí)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-9]。隨著年齡增加，患者機(jī)體免疫球蛋白水平及細(xì)胞免疫能力下降，這些因素造成患者全身抗感染能力減低，而高齡患者術(shù)后排痰能力下降，這些全身和局部因素都可造成術(shù)后患者易發(fā)肺部感染。老年患者肝切除手術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防肺部感染的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間是肝切除后發(fā)生肺部感染的另一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雖然手術(shù)時(shí)間最主要的決定因素是肝切除手術(shù)的復(fù)雜程度，但手術(shù)技術(shù)的提高，更充分的術(shù)前準(zhǔn)備和高效的術(shù)中管理等因素可以減少手術(shù)時(shí)間，從而降低手術(shù)后肺部感染的發(fā)生。肝切除手術(shù)留置胃管的目的為預(yù)防術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，但近年來留置胃管的副作用受到重視，留置胃管引起患者術(shù)后嚴(yán)重不適，還會(huì)增加患者呼吸道并發(fā)癥。同時(shí)也有研究認(rèn)為肝臟手術(shù)患者，肛門排氣后拔管和術(shù)前不留置胃管的患者在術(shù)后消化道并發(fā)癥發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。因此在肝切除快速康復(fù)方案中推薦患者術(shù)后早期進(jìn)食，國內(nèi)也有一些單位采取肝切除術(shù)后不留置胃腸減壓或不用等待肛門排氣即早期拔出胃腸減壓，認(rèn)為同樣安全有效，同時(shí)還提高了患者的康復(fù)質(zhì)量[10,11]。