體位管理在CRRT治療病人非計劃性下機預防中的應用

蔡 艷

（東莞市黃江醫(yī)院ICU，廣東 東莞 523750）

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢的清除人體內(nèi)肌酐、過多電解質(zhì)及代謝產(chǎn)物的一種血液凈化治療技術，通常需每日24h不間斷或接近24h[1]。隨著該技術的日臻成熟，現(xiàn)已成為臨床治療腎功能衰竭及危重患者的主要措施，且治療效果得到臨床學者的認可[2]。但CRRT實施過程中，由多種原因所致經(jīng)常出現(xiàn)CRRT治療中斷或未完成凈超濾量就被迫停止的情況，即CRRT非計劃性下機，發(fā)生率高達67.6%～74.6%[3]。CRRT非計劃性下機不僅影響患者治療的連續(xù)性，造成患者自身血液丟失，影響患者治療效果及生命安全，而且會導致患者治療費用增加，加重其經(jīng)濟及心理負擔[4]。相關文獻顯示，CRRT非計劃性下機與患者體位變化、濾器凝血、濾器堵塞、跨膜壓高、壓力報警、臨床護理等因素密切相關[5-6]。國內(nèi)諸多報道證實，通過針對性干預，能有效降低CRRT非計劃性下機的發(fā)生率[7]。本研究通過重點分析體位管理在CRRT治療病人非計劃性下機預防中的應用，為臨床護理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2018年6月月至2018年12月在本院行CRRT治療的患者50例為對照組，選取2019年1月至2019年6月在本院行CRRT治療的患者50例為觀察組。對照組男性29例，女性21例；年齡32～78歲，平均（58.32±9.65）歲；疾病類型：急慢性腎衰15例，感染性休克13例，重型顱腦損傷10例，呼吸性衰竭7例，多發(fā)傷5例。觀察組男性31例，女性19例；年齡35～79歲，平均（59.06±9.58）歲；急慢性腎衰13例，感染性休克11例，重型顱腦損傷12例，呼吸性衰竭8例，多發(fā)傷6例。兩組患者臨床資料相比無顯著差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：首次行CRRT治療；年齡＞18歲；認知及意識功能正常；患者或家屬知情并簽署同意書。排除標準：妊娠期婦女；精神疾病患者；肢體功能障礙；依從性較差，無法配合完成研究；CRRT治療禁忌者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組

給予常規(guī)護理。治療過程中患者自由變換體位，由1名護士常規(guī)協(xié)助患者翻身及擺放體位，并告知患者盡量保持置管腿部伸直；當儀器出現(xiàn)壓力報警并提示輸入壓力極端負值時，護士及時手動解除報警，并調(diào)整管路、體位，直至報警接觸。給予患者氣墊床皮膚護理，定時檢查患者皮膚。

1.3.2 觀察組

給予體位管理。①實施前，向患者講解CRRT的目的、意義、方法、術中術后注意事項等，詳細告知患者體位管理的重要性、頻率、配合要點等，提高其對CRRT相關知識及體位管理的認知度，增強護理依從性和配合度；②根據(jù)患者疾病類型、身體狀況及病情嚴重程度，進行綜合評估，制定個性化的體位管理實施方案，明確體位改變時間應堅持增強舒適度、維持體位、預防患者壓瘡發(fā)生的原則，并根據(jù)患者皮膚、營養(yǎng)、肢體活動能力等情況確定翻身時間，且由2名護士協(xié)助完成翻身；③患者取平臥位時，囑其盡量保持行CRRT置管的一側(cè)腿部伸直并外展15°～30°，可將軟枕墊于置管側(cè)膝下或使用減壓貼，未置管的腿部可自由擺放，在保證患者舒適度同時減少壓瘡發(fā)生；④患者向置管側(cè)翻身時，翻身角度不應超過60°，避免因翻身角度過高而出現(xiàn)管路受壓、壓力報警現(xiàn)象，翻起側(cè)肢體可自由擺放，受壓測髖部可貼減壓貼；⑤盡量避免患者向置管對側(cè)翻身，如不得不翻身時角度也不應超過60°，以防因翻身角度過大而受重心作用導致患者置管側(cè)腿部彎曲，影響置管通暢性；⑥體位管理中要指導患者嚴格遵守以上流程，對配合度較差的患者，可采用適當?shù)谋Ｗo性約束帶、軟墊、軟枕等輔助工具，保持患者有效體位的同時，確?；颊呤孢m及安全；⑦關注患者心理狀態(tài)，如存在焦慮、抑郁等負性情緒，給予針對性的心理疏導，緩解其心理壓力，使其以積極心態(tài)應對治療及護理；⑧當儀器出現(xiàn)壓力報警時，護士按照C-2N-R-P的流程進行處理：即：立即檢查，確定報警項目，2名護士協(xié)同調(diào)整患者體位，如報警仍無法解除，重新調(diào)整置管位置，待報警解除后，實施體位管理；⑨術后觀察局部尾骶骨、足跟等皮膚狀況，如發(fā)生壓瘡及時處置。

1.4 觀察指標

采用本院自制的CRRT?？朴涗泦斡涗浕颊邽V器使用時間、輸入壓力報警次數(shù)、非計劃性下機發(fā)生率，其中濾器使用時間=患者下機時間-上機時間；觀察治療結(jié)束后患者尾骶骨、足跟等部位可褪色紅斑、壓瘡發(fā)生情況，可褪性紅斑評定標準：局部皮膚顏色指壓時，紅斑消失；壓瘡評定參照美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）壓瘡指南標準。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或%表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者濾器使用時間、輸入壓力報警次數(shù)及非計劃性下機發(fā)生率比較

觀察組患者濾器使用時間明顯高于對照組，輸入壓力報警次數(shù)、非計劃性下機發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者濾器使用時間、報警次數(shù)及非計劃性下機發(fā)生率比較

2.2 兩組患者可退色紅斑及壓瘡發(fā)生率比較

觀察組患者可褪色紅斑及壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者可退色紅斑及壓瘡發(fā)生率比較 n(%)

3 討 論

行CRRT治療的患者通常病情危重且不穩(wěn)定性較強，長時間處于CRRT治療狀態(tài)，患者極易出現(xiàn)精神煩躁焦慮等心理狀態(tài)，體位活動頻繁，造成股靜脈處CRRT置管出現(xiàn)扭曲、打折，引起置管血流不暢、血流量下降，使濾器壓力監(jiān)測膜感應壓力增大產(chǎn)生報警，繼而導致CRRT非計劃性下機[8]。而對于選用股靜脈置管作為血管通路的患者，需全程嚴格制動，患者長期處于持續(xù)強迫體位，會增加壓瘡、ICU綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此，給予CRRT治療患者有效體位管理對于保證患者的治療效果及預后發(fā)展至關重要。

本研究顯示，觀察組患者濾器使用時間明顯高于對照組，輸入壓力報警次數(shù)、非計劃性下機發(fā)生率明顯低于對照組，表明體位管理能有效減少CRRT治療過程中非計劃性下機，原因可能是：體位管理糾正了傳統(tǒng)常規(guī)護理中護士指導內(nèi)容不明確、方法不統(tǒng)一的問題；體位管理實施前，首先對患者進行健康宣教及心理護理，使其認識到實施體位管理的重要性、方法及配合要點，滿足了其對體位管理相關知識的認知需求，改善了其焦慮、抑郁負性情緒；其次根據(jù)全面評估患者病情，制定個性化的體位管理實施方案，通過對患者體位擺放角度、翻身角度及體位管理流程進行規(guī)范，實施標準化操作，一方面讓患者知道該如何配合，提高了患者治療依從性，保證了患者舒適度，有助于減輕患者負性情緒，避免了因躁動而引起的輸入壓力報警及非計劃性下機，另一方面護士工作有據(jù)可依，避免了工作遺漏，確保了護理質(zhì)量，保證了患者功能位及舒適度。有文獻顯示，CRRT治療過程中，血泵停止運轉(zhuǎn)超過3min，濾器可發(fā)生不逆轉(zhuǎn)的血液凝聚，導致非計劃性下機。楊慧芳等建立了“A-N-C-H-R”流程，即當機器報警后，立即從多環(huán)節(jié)進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，縮短了血泵停止時間。有研究顯示，非計劃性下機的一項主要原因是患者自身體位變化及醫(yī)護人員不能對體位進行標準化指導。通過查閱文獻、咨詢專家，總結(jié)出了C-2N-R-P的輸入壓力報警處理流程，機器報警后，及時檢查，并由2名醫(yī)護人員協(xié)助患者調(diào)整體位，縮短報警接觸時間，進而延長了濾器使用時間。本研究顯示，觀察組患者可退色紅斑及壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組，表明體位管理對改善患者的壓力性損傷具有積極作用，原因可能與體位管理堅持增強舒適度、維持體位、預防患者壓瘡發(fā)生的原則，制定了規(guī)范化的護理路徑，統(tǒng)籌調(diào)整患者體位，并注重體位管理中的監(jiān)督、評價，避免了因醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗、知識水平等因素影響護理質(zhì)量，有效降低了壓力性損傷的發(fā)生。

綜上所述，體位管理能有效減少輸入壓力報警次數(shù)，延長濾器使用時間，降低CRRT治療期間非計劃下機及壓瘡發(fā)生率。