全程護(hù)理干預(yù)對(duì)小兒腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)的價(jià)值

李旭 王誕 張愛(ài)英 崔妮

[摘要] 目的 探討全程護(hù)理干預(yù)對(duì)行腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿(mǎn)意度的影響。方法 方便選擇2017年1—12月于該醫(yī)院泌尿外科擇期行經(jīng)臍腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)治療的68例患兒作為對(duì)照組，2018年1—12月的85例患兒作為觀(guān)察組。對(duì)照組按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組給予全程護(hù)理干預(yù)。比較兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，評(píng)價(jià)兩組患兒家長(zhǎng)的護(hù)理滿(mǎn)意度。 結(jié)果 觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.35%，明顯低于對(duì)照組的10.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.782，P<0.05）。觀(guān)察組的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分為（4.62±1.08）分，明顯高于對(duì)照組的（3.96±0.82）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.004，P<0.05）。結(jié)論 臨床上對(duì)開(kāi)展離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)患兒進(jìn)行針對(duì)性圍術(shù)期護(hù)理，患兒及家長(zhǎng)的護(hù)理滿(mǎn)意度高，術(shù)后的并發(fā)癥少，提高了護(hù)理質(zhì)量，值得進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 兒童;離斷式腎盂輸尿管成形術(shù);全程護(hù)理干預(yù);腹腔鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）02（b）-0135-04

Value of Whole-course Nursing Intervention for Laparoscopic Pyeloplasty in Children

LI Xu1，WANG Dan1，ZHANG Ai-ying1，CUI Ni2

1.Department of Neonatal Surgery， Dalian Children's Hospital， Dalian， Liaoning Province， 116011 China; 2.Department of Nursing， Dalian Children's Hospital， Dalian Medical University， Dalian， Liaoning Province， 116011 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of whole-course nursing intervention on postoperative complications and nursing satisfaction of children undergoing laparoscopic pyeloplasty. Methods From January 2017 to December 2017， 68 cases of children who underwent percutaneous laparoscopic pelopeloureteroplasty in the urology department of the hospital were convenienty selected as the control group， and 85 cases from January 2018 to December 2018 were selected as the observation group. The control group carried out routine nursing according to the clinical nursing path， and the observation group received whole-course nursing intervention. The incidence of postoperative complications was compared between the two groups， and the nursing satisfaction of parents was evaluated. Results The incidence of postoperative complications in the observation group was 2.35%， which was significantly lower than that in the control group （10.29%）. The difference was statistically significant （χ2=4.782， P<0.05）. The nursing satisfaction score of the observation group was （4.62±1.08） points， which was significantly higher than that of the control group （3.96±0.82） points， and the difference was statistically significant （t=6.004， P<0.05）. Conclusion The perioperative nursing of children with ureteropelvic ureteral angioplasty is performed clinically. The nursing satisfaction of children and parents is high， the postoperative complications are few， and the quality of nursing is improved. It is worth further promotion and application.

[Key words] Children; Disconnected renal pelvis and ureteroplasty; Whole-course nursing intervention; Laparoscopy

嬰幼兒腎積水的主要原因是先天性腎盂與輸尿管連接部梗阻。長(zhǎng)期梗阻可致腹部包塊、腹疼、泌尿系統(tǒng)感染等多種癥狀[1]。離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是解除梗阻的有效途徑，手術(shù)成功率95%以上[2]。重視圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的重要因素之一，應(yīng)根據(jù)患兒的病情特點(diǎn)，采取全程護(hù)理干預(yù)，使患兒安全度過(guò)圍手術(shù)期[3]。通過(guò)對(duì)2018年1—12月該醫(yī)院泌尿外科擇期行經(jīng)臍腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)治療的85例患兒進(jìn)行全程護(hù)理干預(yù)，取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇2017年1—12月于該醫(yī)院泌尿外科擇期行經(jīng)臍腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)治療的68例患兒作為對(duì)照組，2018年1—12月的85例患兒作為觀(guān)察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)靜脈腎盂造影和/或CT、核磁水成像確診為腎孟輸尿管連接都梗阻性，腎盂中度、重度積水，均為先天性畸形;②年齡6個(gè)月～10歲;③患兒監(jiān)護(hù)人均表示知曉研究?jī)?nèi)容并填寫(xiě)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腎輸尿管手術(shù)史;既往有泌尿系結(jié)石史者。對(duì)照組中男41例，女27例，年齡10個(gè)月～9歲，平均年齡（4.76±0.93）歲。雙側(cè)腎積水7例，左側(cè)腎積水41例，右側(cè)腎積水20例。觀(guān)察組中男52例，女33例，年齡6個(gè)月～10歲，平均年齡（4.87±1.05）歲。雙側(cè)腎積水12例，左側(cè)腎積水50例，右側(cè)腎積水23例。該研究的資料收集與處理的過(guò)程均經(jīng)醫(yī)院人體試驗(yàn)倫理委員會(huì)同意。兩組患兒的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05），具有可比性。

1.2? 護(hù)理方法

對(duì)照組按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。觀(guān)察組給予全程護(hù)理干預(yù)。（1） 心理護(hù)理：由于對(duì)疾病狀態(tài)、治療計(jì)劃與醫(yī)療照顧系統(tǒng)的不清楚與復(fù)雜感受，使患兒及監(jiān)護(hù)人感到失控、焦慮，甚至降低其自我照護(hù)信心與能力，進(jìn)而影響其生活品質(zhì)與家庭適應(yīng)。因此手術(shù)前期照護(hù)重點(diǎn)主要提供患兒及監(jiān)護(hù)人心理支持，給予手術(shù)相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)[4]。手術(shù)室護(hù)理人員可經(jīng)由術(shù)前訪(fǎng)視，主動(dòng)向患兒及監(jiān)護(hù)人自我介紹，說(shuō)明訪(fǎng)視目的，運(yùn)用語(yǔ)言及非語(yǔ)言的互動(dòng)、觀(guān)察、傾聽(tīng)等會(huì)談技巧，鼓勵(lì)患兒及監(jiān)護(hù)人表達(dá)心中感受及對(duì)手術(shù)的期望，適時(shí)安排醫(yī)師說(shuō)明手術(shù)過(guò)程并提供手術(shù)訪(fǎng)視衛(wèi)教手冊(cè)，向患兒及監(jiān)護(hù)人介紹手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備事項(xiàng)、手術(shù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、手術(shù)流程、手術(shù)室環(huán)境、術(shù)后可能會(huì)留置的引流管等，討論手術(shù)相關(guān)疑惑，讓患兒及監(jiān)護(hù)人知道整個(gè)手術(shù)過(guò)程會(huì)有訪(fǎng)視的護(hù)理人員陪伴，以有效的降低患兒及監(jiān)護(hù)人焦慮，進(jìn)而提升對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度[5]。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前3 d給患兒全身沐浴、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，特別注意去除臍窩內(nèi)污垢。協(xié)助完成靜脈腎盂造影、核磁水成像的術(shù)前檢查，給予留置靜脈留置針。因患兒年齡小，檢查前需做好鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑用10%水合氯醛保留灌腸或肌注苯巴比妥鈉給予鎮(zhèn)靜[6]。術(shù)前注意避免感冒，同時(shí)作好抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)日早晨分別灌腸1次。術(shù)前2～3 min用碘伏消毒臍窩及臍周，最后用0.75%酒精消毒。（3）術(shù)中護(hù)理：手術(shù)中期為完全代償性護(hù)理，患兒因接受深度麻醉而無(wú)意識(shí)且不能移動(dòng)，需完全依賴(lài)護(hù)理人員照護(hù)。此期的護(hù)理重點(diǎn)包括：①術(shù)前辨識(shí)及核對(duì)患兒身份，預(yù)防手術(shù)部位、患兒及手術(shù)術(shù)式錯(cuò)誤;②正確、安全執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)，預(yù)防跌落;③預(yù)防電灼傷：術(shù)前檢查電刀警示功能是否正常、電刀回路片黏貼在平坦皮膚表面，避開(kāi)骨突處、毛發(fā)或受壓部位;④預(yù)防非預(yù)期異物留置傷害：建議落實(shí)術(shù)前及術(shù)后正確敷料、尖銳物及器械計(jì)數(shù)，避免異物留置;⑤控制體溫：術(shù)中患兒會(huì)因年齡、使用未加溫的點(diǎn)滴或沖洗液而造成體溫過(guò)低情形，因患兒術(shù)中采全身麻醉使用肌肉松弛劑、血管舒張劑，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，機(jī)體失去自然產(chǎn)熱能力，且手術(shù)室內(nèi)濕度需維持在40%～50%，溫度維持在15.5～20℃[7]。故手術(shù)中應(yīng)隨時(shí)使用溫度計(jì)監(jiān)測(cè)體溫的變化，并適時(shí)提供保暖的護(hù)理措施，以預(yù)防手術(shù)中體溫過(guò)低情形;⑥預(yù)防感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，檢查手術(shù)器械與器材的有效日期及消毒完整性。（4）術(shù)后護(hù)理：①麻醉復(fù)蘇護(hù)理：患兒頭偏向一側(cè)去枕頭平臥于床上;給予患兒低流量吸氧（1～2 L/min），既可以保證機(jī)體的氧供給，也有利于幫助殘留于體內(nèi)的二氧化碳排除體外[8];給予監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，密切觀(guān)察患兒脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度情況。15～30 min 觀(guān)察1 次，并作好記錄;給予面罩吸氧，流量5 L/min，直至麻醉完全清醒。②引流管護(hù)理：腹腔引流管護(hù)理：防止引流管移位或滑脫：用別針或夾子固定于床上，預(yù)留適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度，給予翻身或活動(dòng)的空間。保持引流袋低于腰部以下，防止逆流。引流液達(dá)袋子一半時(shí)，予以?xún)A倒。傷口紗布滲濕時(shí)，及時(shí)換藥。勿將引流袋拖垂于地板上。維持良好引流功能：采半坐臥式，多翻身，盡可能及早下床活動(dòng)。定期檢查引流管，避免壓迫及扭曲引流管。若有以下情形，護(hù)理人員要及時(shí)告訴醫(yī)生：發(fā)燒，劇烈嘔吐，腹痛;引流出大量鮮紅色血液;引流量突然減少或無(wú)引流量，且紗布滲液多;傷口紅腫熱痛，并有膿樣分泌物等。傷口引流袋每日更換，引流量多時(shí)隨時(shí)更換，傷口引流管術(shù)后5～7 d，無(wú)引流液引出即可拔除。導(dǎo)尿管護(hù)理：每日皆應(yīng)評(píng)估導(dǎo)尿管留置的適應(yīng)證，無(wú)適應(yīng)證應(yīng)立即移除。確認(rèn)導(dǎo)尿管維持密閉的引流系統(tǒng)，并維持導(dǎo)尿系統(tǒng)通暢，保持導(dǎo)尿管及引流管不凹折。應(yīng)保持集尿袋位置隨時(shí)低于膀胱，但不可置于地上[9]。定期使用患者專(zhuān)屬的清潔容器來(lái)排空集尿袋，排放時(shí)確認(rèn)引流袋栓頭未接觸容器。定期排空尿袋，集尿袋不可超過(guò)8 分滿(mǎn)[10]。依標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，選擇適當(dāng)裝備如手套，處理導(dǎo)尿管或引流系統(tǒng)。每日進(jìn)行尿道口或會(huì)陰部清潔，建議使用肥皂水清潔。除非預(yù)期導(dǎo)尿管會(huì)阻塞，勿進(jìn)行膀胱沖洗。導(dǎo)尿管于感染，阻塞，或密閉系統(tǒng)損害時(shí)才更換。雙J管護(hù)理：無(wú)水份攝取限制者，根據(jù)患兒年齡不同每日飲水800～1 500 mL以上。預(yù)防便秘，注意蔬果的攝取。避免憋尿，因憋尿會(huì)使膀胱中的尿液經(jīng)由雙 J 型管回流至腎臟，易導(dǎo)致泌尿道感染。勿久站久坐或蹲姿太久，并且避免過(guò)度使用腹壓或伸展身體的活動(dòng)，如：用力解便及解尿、仰臥起坐、搬重物等，以防雙 J型管掉落。若有血尿情形，暫時(shí)減少活動(dòng)量，并繼續(xù)觀(guān)察尿色改善狀況。③術(shù)后疼痛護(hù)理：與患兒一同做深呼吸游戲，深深吸一口氣后緩緩?fù)職?，?lái)回做個(gè)數(shù)次，可使全身的肌肉放松，降低疼痛的感覺(jué)。利用枕頭支托固定身體，調(diào)整自覺(jué)舒服臥位，其他如改變姿勢(shì)、翻身及早期下床活動(dòng)來(lái)減輕對(duì)痛的敏感度?？膳惆榛純毫奶臁⒖磿?shū)、聽(tīng)音樂(lè)轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，鼓勵(lì)患兒表達(dá)心中不適的感覺(jué)，給予心理支持。局部按摩與熱敷緩解手術(shù)臥位或方式造成的肩膀腰部酸痛，或下床走路活動(dòng)，減輕腹腔鏡手術(shù)后腹脹痛癥狀。（5）出院指導(dǎo)：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)家長(zhǎng)觀(guān)察患兒有無(wú)腹部包塊、血尿、腹部疼痛等異常。3個(gè)月后復(fù)查B超及腎功能。術(shù)后6～12月行靜脈腎盂造影，了解術(shù)后腎積水改善情況。根據(jù)患兒年齡不同每日飲水800～1 500 mL以上，少量多次飲水。術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)門(mén)診隨訪(fǎng)拔除雙J管。如出現(xiàn)持續(xù)腰痛、血尿、發(fā)熱等不適，及時(shí)就診。

1.3? 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄吻合口狹窄、血尿、尿路感染的發(fā)生病例數(shù)，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。②護(hù)理滿(mǎn)意度：對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查。依據(jù)相關(guān)參考文獻(xiàn)制定《護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表》[11]，以L(fǎng)ikert Scale五分法計(jì)分，1分為“非常不滿(mǎn)意”、2分為“不滿(mǎn)意”、3分為“尚可”、4分為“滿(mǎn)意”、5分為“非常滿(mǎn)意”。調(diào)查表的效度測(cè)試采用專(zhuān)家效度鑒定，專(zhuān)家為1名護(hù)理部主任、2名護(hù)士長(zhǎng)及2名手術(shù)室組長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)各項(xiàng)目的適用性、明確性及涵蓋面，逐題自“完全不適當(dāng)”到“非常適當(dāng)”等四分法給予評(píng)分及提供意見(jiàn)，專(zhuān)家效度為87.5%，其信度測(cè)試采用Cronbach's α檢測(cè)其內(nèi)在一致性，檢測(cè)值為0.81。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

將所有原始數(shù)據(jù)輸入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，由2名經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)培訓(xùn)后的研究者同時(shí)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，采用Student's t -test 進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用頻率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患兒順利完成經(jīng)臍腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)。觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 護(hù)理滿(mǎn)意度

觀(guān)察組的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分為（4.62±1.08）分，明顯高于對(duì)照組的（3.96±0.82）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.004，P<0.05）。

3? 討論

小兒腎積水常見(jiàn)病因是先天性輸尿管梗阻，一般多見(jiàn)于男性患兒，離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是目前臨床治療腎積水的主要手術(shù)方式，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，腹腔鏡在小兒外科中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，臨床上行腹腔鏡腎盂輸尿管成形已取得良好效果。該研究所有患兒均在全麻下行腹腔鏡下腎盂輸尿管離斷式成形術(shù)。因患兒均較小，依從性較差，且術(shù)后會(huì)留置較多引流管，因此圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)患兒術(shù)后康復(fù)有著至關(guān)重要的作用，特別是引流管的護(hù)理。該研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與高昕等[12]的研究結(jié)果類(lèi)似，其在文獻(xiàn)中報(bào)道泌尿外科手術(shù)兒童全程護(hù)理前并發(fā)癥發(fā)生率為11.74%，全程護(hù)理干預(yù)后下降至2.11%。表明通過(guò)給予家長(zhǎng)衛(wèi)生宣教，耐心溝通，將保護(hù)引流管的任務(wù)通過(guò)技巧溝通交給家長(zhǎng)，讓患兒及家長(zhǎng)將保護(hù)引流管變成使命感。有效確保了引流管的安全。滿(mǎn)意度是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)之期望與實(shí)際感受到服務(wù)是一致性的，而患兒家長(zhǎng)的滿(mǎn)意度會(huì)以感受到護(hù)理人員的護(hù)理指導(dǎo)能力、態(tài)度、知識(shí)及醫(yī)療設(shè)備所影響。由此可知滿(mǎn)意度的調(diào)查除了可以解決患兒及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知外，相對(duì)也提供護(hù)理人員在服務(wù)品質(zhì)上持續(xù)改善的依據(jù)。李棚等[13]報(bào)道，離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)患兒通過(guò)實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)，護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分由（3.73±0.79）分提高至（4.55±1.02）分。該研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分為（4.62±1.08）分，明顯高于對(duì)照組的（3.96±0.82）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.004，P<0.05）。表明全程護(hù)理干預(yù)的實(shí)施明顯提高家長(zhǎng)滿(mǎn)意度，將圍術(shù)期人性化護(hù)理理念落實(shí)于臨床實(shí)踐中。

綜上所述，臨床上對(duì)開(kāi)展離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)患兒進(jìn)行全程護(hù)理干預(yù)，患兒及家長(zhǎng)的護(hù)理滿(mǎn)意度高，術(shù)后的并發(fā)癥少，提高了護(hù)理質(zhì)量，值得進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-12）

[作者簡(jiǎn)介] 李旭（1978-），女，遼寧大連人，本科，主管護(hù)師，研究方向：兒科護(hù)理。

[通訊作者] 崔妮（1973-），女，遼寧大連人，本科，副主任護(hù)師，研究方向：兒科護(hù)理管理，E-mail：cuini1973@163.com。