脛骨干骨折閉合復(fù)位使用外固定器治療的療效分析

王傳錦 楊淑野 李朋 張鍇

[摘要] 目的 探討脛骨干骨折閉合復(fù)位使用外固定器治療的臨床效果。方法 方便選取自2015年1月—2017年6月收治的脛骨干骨折使用閉合復(fù)位外固定器治療的患者31例進(jìn)行討論，通過(guò)1～3年隨訪，觀察治療效果。 結(jié)果 31例患者有29例正常愈合，愈合率93.5%，平均愈合時(shí)間4.6個(gè)月，1例骨不連患者更換鋼板并植骨后順利愈合，另外1例骨不連患者使用Ilizarov骨搬移技術(shù)治療后順利愈合。5例針道感染，換藥后均良好控制。骨折未跨關(guān)節(jié)固定，膝踝關(guān)節(jié)功能均優(yōu)良。 結(jié)論 閉合復(fù)位使用外固定器治療脛骨干骨折療效滿意，可早期為骨折端提供快速可靠的固定，可選作骨折的最終固定方式，具有可靠的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 外固定器;脛骨干骨折;閉合復(fù)位;療效

[中圖分類號(hào)] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）02（b）-0004-04

Analysis of the Curative Effect of Closed Reduction of Tibial Shaft Fracture Treated with External Fixator

WANG Chuan-jin1，2， YANG Shu-ye1， LI Peng1， ZHANG Kai1

1.Department of Orthopedic Trauma， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou， Shandong Province， 256600 China;2.Tongan Thoracic Surgery Hospital， Dongying， Shandong Province， 257300 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of closed reduction of tibial shaft fracture treated with external fixator. Methods Convenient selection of 31 patients with tibial shaft fracture treated with closed reduction and external fixator from January 2015 to June 2017 were selected for discussion， and the therapeutic effect was observed through 1-3 years of follow-up. Results Among the 31 patients， 29 had normal healing， with a healing rate of 93.5% and an average healing time of 4.6 months. One patient with nonunion had a smooth healing after replacement of steel plate and bone grafting， and the other patient with nonunion had a smooth healing after treatment with Ilizarov bone transfer technique. All 5 cases were well controlled after dressing change. The fracture was not fixed across the joint. Conclusion Closed reduction with external fixator for treatment of tibial shaft fracture is satisfactory， which can provide fast and reliable fixation for the fracture end in the early stage， and can be selected as the final fixation method for the fracture， with reliable clinical application value.

[Key words] External fixator; Tibial shaft fracture; Closed reduction; Curative effect

脛骨骨折在臨床骨科較為常見，占全身骨折的10%左右[1]，多為高能量損傷，骨折常不穩(wěn)定，常常合并同側(cè)腓骨骨折，如未進(jìn)行及時(shí)有效的治療，往往會(huì)繼發(fā)筋膜室高壓[2]、骨折畸形愈合甚至不愈合、感染致骨髓炎，更有截肢的風(fēng)險(xiǎn)，給患者的身心健康造成嚴(yán)重傷害，給臨床治療帶來(lái)很多困難[3]。有學(xué)者認(rèn)為[4-5]，內(nèi)固定能減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合，使用內(nèi)固定治療療效更好。也有學(xué)者認(rèn)為[6-7]，外固定器使用微創(chuàng)的手術(shù)方式即可獲得骨折的穩(wěn)定固定，且構(gòu)型靈活，便捷易用，并可降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，固定物的拆除在門診即可完成，不需要二次住院，減少費(fèi)用，外固定器在脛骨骨折的治療中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)方便收集自2015年1月—2017年6月期間使用閉合復(fù)位組合式外固定器治療的脛骨干骨折患者31例進(jìn)行分析研究，療效滿意，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意后，方便選取收治的31例患者，其中男26例，女5例;左側(cè)肢體16例，右側(cè)肢體15例。年齡5～69歲，平均年齡40歲。單純小腿損傷18 例，合并其他臟器損傷或多處骨折的復(fù)合傷13例。所有患者均經(jīng)X線攝片檢查確診，單純脛骨干骨折4例，脛骨干骨折合并同側(cè)腓骨骨折27例。骨折分型： 按AO分型，A型18例，B型9例，C型4例。并發(fā)骨筋膜室綜合征切開減壓2例，有8例局部不足1 cm小傷口，系骨折端刺破局部皮膚所致，均在局麻下清創(chuàng)縫合將傷口閉合，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2? 治療方法

1.2.1? 術(shù)前處理? 患肢制動(dòng)，未成年患者骨骺未完全閉合，選用石膏托固定，成年患者使用跟骨結(jié)節(jié)骨牽引或雙反牽引，常規(guī)術(shù)前檢查排查手術(shù)禁忌，使用消腫藥物改善組織腫脹，開放傷口和多發(fā)傷、復(fù)合傷病例術(shù)前使用抗生素預(yù)防感染，據(jù)軟組織條件決定急癥或限期手術(shù)，多發(fā)傷患者待其威脅生命的損傷基本穩(wěn)定后安排手術(shù)，手術(shù)窗口期不超過(guò)1個(gè)月。

1.2.2? 手術(shù)方法? 使用腰硬聯(lián)合麻醉患者16例，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉患者15例?；颊咂脚P位，小腿下加墊，0.5%碘伏消毒鋪單。根據(jù)骨折類型設(shè)計(jì)組合式外固定器構(gòu)型，在骨折近端和遠(yuǎn)端作0.5 cm小切口，垂直骨干植入半針或全針，組裝外固定器，調(diào)整外固定器牽引復(fù)位骨折并借助C臂透視下確定復(fù)位滿意后，牽張全針并鎖定各部件，較大骨折塊加用半針復(fù)位固定，針道切口無(wú)張力下縫合，使用酒精紗條包扎。筋膜室高壓危象和有皮膚缺損的創(chuàng)面，組合式外固定器固定后，筋膜室減壓創(chuàng)面置VSD 封閉引流。入組病例有4例合并股骨、骨盆等多部位骨折，并同期手術(shù)治療，致這4例手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量相對(duì)較多，術(shù)中均給予濃縮紅細(xì)胞和血漿輸注。其余27例為單一脛骨干骨折手術(shù)，手術(shù)平均用時(shí)1 h 23 min，平均出血量為14 mL，均未輸血。

1.2.3? 術(shù)后處理? 常規(guī)預(yù)防性使用抗生素和針道換藥。針道敷料2～4 d更換一次，使用75%酒精紗條纏繞，滲出較多時(shí)適當(dāng)增加更換頻次。術(shù)后常規(guī)復(fù)查X線片，第1天即開始鼓勵(lì)患者肌肉收縮，盡早行關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，鍛煉過(guò)程宜緩慢，避免暴力，1周后可扶拐部分負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后第1天復(fù)查患肢X線片，術(shù)后1周左右出院，出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年定期復(fù)查隨訪，并據(jù)骨折愈合情況決定是否需要縮短復(fù)查間隔時(shí)間和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

2? 結(jié)果

2.1? 基本情況

收治的31例患者，29例完全愈合，愈合率93.5%，愈合時(shí)間2～14個(gè)月，平均4.6個(gè)月; 其拆除外固定時(shí)間為4～17個(gè)月，平均6.3個(gè)月。2例骨折不愈合致骨不連患者，其中1例再次經(jīng)環(huán)形外固定器固定并骨搬移治療后12個(gè)月完全愈合并拆除外固定器，另外1例經(jīng)骨折端切開植骨鎖定鋼板內(nèi)固定9個(gè)月后愈合。所有患者使用的組合式外固定器無(wú)斷針斷桿情況發(fā)生，早期最常見的不良反應(yīng)是疼痛和針道滲液，對(duì)癥治療后3～5 d患者均能良好耐受，后期有5例發(fā)生針道感染，感染率為16.1%，指導(dǎo)患者注意無(wú)菌和加強(qiáng)換藥后感染均得到控制，不需要拆除固定裝置和額外增加抗生素的使用。所有患者均表示在小腿使用外固定器后對(duì)日常生活有一定影響，但可接受。幾乎所有患者均因手術(shù)創(chuàng)傷小、不需要再次手術(shù)取內(nèi)固定物而選擇使用外固定器。其中1例骨折不愈合患者再次手術(shù)時(shí)仍積極接受使用外固定器治療。所有患者獲得1～3年隨訪。

2.2? 典型病例

患者男性，38歲，因“車禍傷及左小腿伴腫痛畸形1小時(shí)”入院。院前給予支具固定，入院后X線片確診左脛腓骨干骨折，查體見左小腿中段腫脹畸形，異?；顒?dòng)，可觸及骨擦感，脛前有一0.5 cm皮膚裂傷口，系骨折端刺破。排除手術(shù)禁忌后，急癥在腰硬聯(lián)合麻醉下行左脛骨閉合復(fù)位外固定器固定治療，術(shù)后定期復(fù)診X線片（見圖1），骨折愈合后拆除外固定裝置。

2.3? 隨訪評(píng)價(jià)

收治的31例患者末次隨訪時(shí)采用Johner-Wruhs功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)定骨折愈合情況，將臨床療效劃分為優(yōu)、良、中、差，結(jié)果優(yōu)23例，良6例，中0例，差2例，優(yōu)良率93.5%。分別采用HSS 和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)分，膝關(guān)節(jié)功能均能達(dá)到優(yōu)良。分別采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分和Maryland 足部評(píng)分，踝關(guān)節(jié)功能亦均能評(píng)為優(yōu)良。見表1。

3? 討論

脛骨干生理解剖特點(diǎn)特殊，其橫斷面由近到遠(yuǎn)在脛骨中下1/3處由三棱形變?yōu)樗倪呅危颂幰坠钦?，且常合并腓骨骨折，骨折常粉碎，軟組織挫傷重，骨筋膜室綜合征時(shí)有發(fā)生;脛骨干的血供源于骨膜血管和脛后動(dòng)脈發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈，其內(nèi)層2/3部分主要由滋養(yǎng)動(dòng)脈供血，外層1/3部分由骨膜血管供血[9]。黃殿華等[10]認(rèn)為骨折后滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷，骨膜血供破壞，且骨膜血供僅起較小作用，遠(yuǎn)折斷骨的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源被切斷，脛前肌肉附著較少，骨折延遲愈合、不愈合并發(fā)癥較高，常困擾臨床治療，治療時(shí)保護(hù)骨折端的血供尤為重要。

脛骨骨折復(fù)位的基本原則是恢復(fù)骨的長(zhǎng)度和立線，糾正縮短移位、旋轉(zhuǎn)移位和成角移位。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)骨科醫(yī)師主張使用內(nèi)固定的方式治療脛骨骨折。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定可直視下復(fù)位骨折斷端，能可靠固定，但需要術(shù)前充分的軟組織條件準(zhǔn)備，金鵬飛等[11]研究認(rèn)為切開骨膜后致使周圍血管進(jìn)一步損傷，影響骨折端血運(yùn)，且周圍軟組織進(jìn)一步破壞，原始血腫丟失，應(yīng)力集中易致內(nèi)固定物斷裂，骨折不愈合率更高，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定有其局限性。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折因其對(duì)骨折端血運(yùn)破壞少、中心固定應(yīng)力遮擋小、骨折愈合率優(yōu)良率可靠，被越來(lái)愈多的骨科醫(yī)師青睞，但髓內(nèi)釘內(nèi)固定也有其局限性，比如髓內(nèi)血運(yùn)破壞致骨折延遲愈合甚至不愈合，入路選擇致膝關(guān)節(jié)功能不良，軟組織條件較差時(shí)進(jìn)一步加重?fù)p傷甚至并發(fā)骨筋膜室綜合征等。

外固定器使用穿針固定，骨折端大多不需要切開復(fù)位，或僅作有限切開復(fù)位，有效保護(hù)了骨折端血運(yùn)和原始血腫[12]。靈活設(shè)計(jì)不同外固定器構(gòu)型，生物力學(xué)穩(wěn)固[13]，通過(guò)閉合復(fù)位即可糾正骨折的短縮、旋轉(zhuǎn)、成角移位，獲得良好的對(duì)位對(duì)線。使用外固定器治療脛骨干閉合性骨折的并發(fā)癥可控，骨折愈合率滿意[14-15]。外固定器在脛骨干骨折的治療中不需要跨關(guān)節(jié)固定，對(duì)膝、踝關(guān)節(jié)功能干擾少。外固定器拆除在門診即可完成，相比傳統(tǒng)的內(nèi)固定，降低了患者再次手術(shù)取內(nèi)固定的負(fù)擔(dān)。外固定器便于隨時(shí)調(diào)整剛度和丟失的復(fù)位[16]，治療過(guò)程需密切隨訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可及時(shí)微調(diào)，不增加患者負(fù)擔(dān)，可作為脛骨骨折固定的終極治療。不過(guò)固定物的外置易引起軟組織激惹，患者舒適性欠佳，時(shí)有針道疼痛、感染，需要患者有較好的依從性。該研究結(jié)果顯示，骨折愈合優(yōu)良率93.5%，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道[5]使用內(nèi)固定治療的65.0%（解剖鋼板組）、87.5%（髓內(nèi)釘組）和91.7%（LISS組）;骨折愈合時(shí)間4.6個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道[17]的4.7個(gè)月相當(dāng)。肯定了脛骨干骨折閉合復(fù)位使用外固定器治療的療效和優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，閉合復(fù)位使用外固定器治療脛骨干骨折可獲得滿意的臨床療效。外固定器植入時(shí)創(chuàng)傷小，對(duì)軟組織干擾少，對(duì)膝、踝關(guān)節(jié)功能干擾少，可早期為骨折端提供快速可靠的固定，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，在脛骨干閉合性骨折中可選作骨折的最終固定方式，具有可靠的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 胡成挺，王慶豐，馬一平.鎖定鋼板外固定治療兒童脛骨干骨折[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（8）：701-702，736.

[2]? 費(fèi)燕強(qiáng)，葉維，厲曉龍，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療骨筋膜室綜合征18例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2017，36（26）：41-42，45.

[3]? 宮玉鎖，鄭建鵬，陳國(guó)棟.外固定架治療脛腓骨開放性骨折臨床分析[J].甘肅科技，2019，35（15）：155-156.

[4]? 卓恩德，羅逸林.切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與閉合復(fù)位外固定支架固定術(shù)治療脛骨干骨折的效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2019，17（12）：113-114.

[5]? 朱愛國(guó)，朱建煒，葛勇，等.3種內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨干骨折的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（2）：180-182.

[6]? 郭宏軍，李玉民，黨熙亮.單邊外固定支架治療兒童脛骨干骨折[J].臨床骨科雜志，2019，22（3）：362-363.

[7]? J Lin，H Liu，P Liu，et al.External fixators for open fractures of tibia and fibula in patients with haemophilia A[J].Haemop hilia，2015，21（1）：e51-3.

[8]? 何強(qiáng)，王喆，何昊.經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合解剖鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的Johner-Wruhs評(píng)分療效及預(yù)后分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，35（7）：972-975.

[9]? William Dias Belangero，Robinson Esteves Santos Pires，Bruno Livani，F(xiàn)elipe Lins Rossi，Andre Luis Lugnani Andrade. “Clothesline technique” for proximal tibial shaft fracture fixation using conventional intramedullary nail： a simple， useful， and inexpensive technique to prevent fracture malalignment[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology，2018，28（4）：721-725.

[10]? 黃殿華，潘源城，盧育南，等.脛骨骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮置入鎖定鋼板固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（24）：19-21.

[11]? 金鵬飛，王志強(qiáng)，宋會(huì)平.閉合性脛骨干骨折不愈合危險(xiǎn)因素分析[J].華北理工大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2018，20（5）：378-383.

[12]? Schliemann B， Whnert D， Theisen C.How to enhance the stability of locking plate fixation of proximal humerus fractures An overview of current biomechanical and clinical data[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured， 2015， 46（7） ：1207-1214.

[13]? 李達(dá)，樊仕才.鎖定鋼板外置與外固定架固定脛骨骨折的生物力學(xué)比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（8）：813-816.

[14]? Hao Zi-Chen，Xia Yan，Xia De-Meng，et al. Treatment of open tibial diaphyseal fractures by external fixation combined with limited internal fixation versus simple external fixation： a retrospective cohort study[J].BMC musculoskeletal disorders，2019，20（1）：31.

[15]? 向杰，范偉杰，尹科，等.彈性髓內(nèi)釘與外固定架固定治療兒童下肢長(zhǎng)骨干骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（10）：1092-1094.

[16]? 甘泉，劉煒.外固定支架在開放性脛腓骨骨折的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2017，36（12）：100-102.

[17]? 許家亮，杜曉春，丁驍鵬，等.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的臨床效果分析[J].中外醫(yī)療，2018，37（36）：104-106.

（收稿日期：2019-11-18）

[基金項(xiàng)目] 山東省自然科學(xué)基金（ZR2015HL026）。

[作者簡(jiǎn)介] 王傳錦（1979-），男，山東臨沂人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科學(xué)。

[通訊作者] 張鍇（1966-），男，山東濱州人，博士，主任醫(yī)師，研究方向：骨與軟組織缺損修復(fù)與重建，E-mail：zhangkai@vip.163.com。