磁敏感血管征對(duì)心源性腦梗死診斷價(jià)值的研究

史佩佩 駱嵩 劉紅賽 錢偉東

[摘要] 目的 探討磁敏感血管征（SVS）與心源性腦梗死的關(guān)系，探討其是否對(duì)心源性腦梗死有診斷意義。 方法 方便選取2017年10月—2019年7月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的入院48例急性腦梗死患者分，為心源性及非心源性腦梗死兩組，并在發(fā)病72 h內(nèi)予以常規(guī)頭顱MRI、MRA、DWI及SWI檢查，記錄其患者的一般臨床資料及影像學(xué)資料，記錄磁敏感血管征（SVS）在兩組患者中的出現(xiàn)情況，分析SVS是否對(duì)心源性腦梗死具有診斷價(jià)值。結(jié)果 在48例患者中，24例（50.0%）觀察到SVS。與其他卒中亞型（8/28，28.6%）相比，SVS在心源性腦梗死中（16/20，80.0%）陽(yáng)性率更高（χ2=12.343， P<0.05）。結(jié)論 SVS能預(yù)測(cè)心源性腦卒中，對(duì)心源性腦卒中具有診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 磁敏感血管征;心源性腦梗死;診斷

[中圖分類號(hào)] R445? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）03（a）-0045-04

Study on the Diagnostic Value of Magnetically Sensitive Vascular Signs in Cardiogenic Cerebral Infarction

SHI Pei-pei1， LUO Song1， LIU Hong-sai2， QIAN Wei-dong1

1.Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu， Anhui Province， 233004 China;2.Department of Laboratory，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu， Anhui Province， 233004 China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between magnetically sensitive vascular signs （SVS） and cardiogenic cerebral infarction， and to explore whether it has diagnostic significance for cardiogenic cerebral infarction. Methods 48 patients with acute cerebral infarction who met the admission criteria from October 2017 to July 2019 were convenient selected and divided into cardiogenic and noncardiogenic cerebral infarction groups， and routine head MRI， MRA， and DWI and SWI examinations were performed to record the general clinical and imaging data of the patients， the occurrence of magnetically sensitive vascular signs （SVS） in the two groups of patients， and to analyze whether SVS has diagnostic value for cardiogenic cerebral infarction. Results Of the 48 patients， SVS was observed in 24 cases（50.0%）. Compared with other stroke subtypes （8/28， 28.6%）， SVS had a higher positive rate in cardiogenic cerebral infarction （16/20， 80.0%）（χ2=12.343， P<0.05）. Conclusion SVS can predict cardiogenic stroke and has diagnostic value for cardiogenic stroke.

[Key words] Magnetically sensitive vascular signs; Cardiogenic cerebral infarction;Diagnosis

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種常見的腦血管疾病[1]，是人類的主要死亡原因之一。血栓栓塞是導(dǎo)致大多數(shù)患者缺血性腦卒中的原因[3]。這些血栓主要來(lái)源于大動(dòng)脈硬化（LAA）和心臟栓塞。如果在腦梗死的急性期，正確評(píng)估中風(fēng)病因（心源性、動(dòng)脈粥樣硬化等）并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)（靜脈溶栓、介入取栓和保守藥物治療）非常重要。每種卒中亞型在臨床特征、生物標(biāo)志物、放射學(xué)檢查結(jié)果、神經(jīng)嚴(yán)重程度的時(shí)間變化和結(jié)果方面可能各有不同[2]，診斷也通常較復(fù)雜。通過(guò)進(jìn)一步了解血栓的影像學(xué)特征與病因之間的關(guān)系，有助于確定中風(fēng)病因。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging SWI）是一種新型的影像技術(shù)，應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，可應(yīng)用于多種疾病[3]，其在急性腦卒中的診斷價(jià)值也越來(lái)越受到人們的重視。它主要是利用不同組織間的敏感性差異，通過(guò)評(píng)估不同組織的磁化率來(lái)獲得圖像。對(duì)順磁效應(yīng)相對(duì)敏感，較傳統(tǒng)的t2*加權(quán)序列具備更高的敏感性[4]，在AIS中，當(dāng)梗死形成時(shí)，嚴(yán)重的腦血管灌注壓降低，可使腦部氧的代謝率增加[5]，局部組織缺氧使脫氧血紅蛋白含量提升[6]，不成對(duì)的電子使其具有順磁性，可使缺血區(qū)和正常腦組織區(qū)的局部磁場(chǎng)發(fā)生變化從而產(chǎn)生不均勻的磁場(chǎng)和快速去極相。磁敏感血栓（susceptibility vein sign，SVS）指在SWI或GRE序列上的一種低信號(hào)表現(xiàn)[7]，其所在的責(zé)任動(dòng)脈直徑比相應(yīng)的正常腦動(dòng)脈大。SVS的形成主要與責(zé)任血管形成的新鮮血栓內(nèi)脫氧血紅蛋白的含量明顯增高有關(guān)，可造成周圍空間相位改變，導(dǎo)致信號(hào)去相位，從而導(dǎo)致成像上的顯著信號(hào)丟失，使T2﹡明顯減低，增高的脫氧血紅蛋白能改變磁場(chǎng)的均勻性，在SWI上主要表現(xiàn)為分布于責(zé)任動(dòng)脈血管走行區(qū)域內(nèi)的低信號(hào)影，由于SWI對(duì)順磁性物質(zhì)比較敏感，可放大其T2*信號(hào)，因此，SWI可敏感地檢測(cè)到血栓。心臟栓塞性卒中的血栓主要由紅細(xì)胞組成[8]，由此可推測(cè)SVS在以紅細(xì)胞為主的心源性栓塞中陽(yáng)性率高，但目前對(duì)于SVS能否預(yù)測(cè)心源性腦梗死尚未形成定論，相關(guān)報(bào)道仍不多，所以在該研究中，方便收集了2017年10月—2019年7月48例急性腦梗死患者的臨床資料，檢驗(yàn)了 SVS的存在是否可預(yù)測(cè)心源性卒中，探討SVS是否對(duì)心源

性腦梗死具有診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的中風(fēng)患者的資料，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病<3 d，經(jīng)DWI證實(shí)為新發(fā)腦梗死;②影像學(xué)檢查無(wú)禁忌證;③臨床資料完全，影像學(xué)檢查獲得患者及家屬同意;排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心功能不全、幽閉綜合征等不能配合者;②患者及家屬有一方不同意者;③影像質(zhì)量不夠清晰影像判斷。然后按TOAST分析標(biāo)準(zhǔn)將患者分為心源性腦梗死（20例）和非心源性腦梗死（28例），比較兩組患者的一般臨床資料（性別、年齡等）。

1.2? MRI檢查方法

使用3.0T 分辨率的磁共振掃描設(shè)備，行T1WI、T2WI、DWI 、SWI及 MRA 掃描。SWI用高分辨率梯度回波序列，TE 28.31ms，TR19.91 ms，翻轉(zhuǎn)角 15°，成像野 216 mm×216 mm。MRA 掃描參數(shù)： 采用 3D-TOF 技 術(shù)，TE 3.45 ms，TR25.00 ms，翻 轉(zhuǎn) 角 15°， 視 野19.3 cm×19.3 cm。

1.3? 觀察指標(biāo)

于影像學(xué)檢查完成后觀察兩組患者SWI中SVS表達(dá)的差異性，分析SVS是否與梗死面積相關(guān)，并分析其是否能預(yù)測(cè)心源性腦梗死。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

主要通過(guò)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所獲得的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

兩組患者的在性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

兩組患者在危險(xiǎn)因素方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

在20例心源性腦梗死中有16例發(fā)現(xiàn)SVS（80.0%，見圖1），4例無(wú)SVS（20.0%），28例非心源性腦梗死中有8例發(fā)現(xiàn)SVS（28.6%），20例無(wú)SVS（71.4%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

在48例腦梗死患者中，SWI檢查中24例發(fā)現(xiàn)有SVS，24例無(wú)SVS，MRA中有27例發(fā)現(xiàn)有血管狹窄，21例未發(fā)現(xiàn)，P>0.05，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

3? 討論

缺血性中風(fēng)的病因多種多樣，包括心源性腦卒中、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。確定缺血性中風(fēng)亞型很重要，因?yàn)檫@有關(guān)治療策略的制定。心源性栓塞的栓子主要產(chǎn)生于心內(nèi)膜和瓣膜，栓子脫落后進(jìn)入腦內(nèi)，造成相關(guān)疾病的發(fā)生，心房顫動(dòng)、心肌梗死等都是致使其發(fā)生的病因，其中心房顫動(dòng)是心源性腦卒中病因中常見的一種，該文研究中，20例心源性腦卒中，房顫有17例，占85%。

3.1? SVS形成原理及研究進(jìn)展

SVS是SWI或者GRE上的一種征象，Liebeskind等[9]對(duì)32例大腦中動(dòng)脈閉塞的急性腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，磁敏感血栓征與血栓組成成分相關(guān)。在他們的研究中，在GRE成像上，56%（17/32）的患者出現(xiàn)了的磁敏感血管征。他們發(fā)現(xiàn)與纖維蛋白占優(yōu)勢(shì)的血栓相比，磁敏感血栓在紅細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)的血栓中為常見，具有磁敏感血管征的血栓中紅細(xì)胞的平均百分比高于沒(méi)有磁敏感血管征的血栓。與Kim等[10]的研究一致，在他們的研究中，59%（22/37）的患者出現(xiàn)了SVS。SVS陽(yáng)性的血塊中紅細(xì)胞的平均百分比明顯高于SVS陰性的血塊，而SVS陰性患者的血栓中纖維蛋白含量明顯較高。每個(gè)脫氧血紅蛋白有4個(gè)不成對(duì)的電子，這些電子具有順磁性。在SWI上表現(xiàn)為低信號(hào)影，即SVS。但SVS與中風(fēng)亞型之間的關(guān)系一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。李紅雙等[11]的研究認(rèn)為心源性患者的SVS比例更高，但張俊成等人[12]表明，SWI中SVS不能成為腦梗死病因的預(yù)測(cè)指標(biāo)。該研究通過(guò)對(duì)48例急性腦梗死患者在發(fā)病3天內(nèi)行SWI等序列掃描，結(jié)果顯示，SVS在心源性腦卒中中比較高，與心源性卒中有關(guān)，且與MRA對(duì)血管狹窄或閉塞的檢出率無(wú)明顯差別。在該研究中，在心源性腦梗死中，20%的患者未檢測(cè)到SVS，這可以用心源性卒中自發(fā)再通的發(fā)生解釋。自發(fā)性再通常發(fā)生在心臟栓塞性中風(fēng)的早期，可能影響患者SVS的檢出率降低。另一種可能性是，由于血栓可能是一個(gè)主要由纖維蛋白組成的白色凝塊，所以在SWI上沒(méi)有檢測(cè)到血栓。

3.2? 腦卒中血栓研究進(jìn)展

第一次組織病理學(xué)研究表明，由于纖維蛋白、紅細(xì)胞和血小板等主要構(gòu)成成分含量的不同，造成腦血栓的栓子也不同。傳統(tǒng)研究認(rèn)為新鮮的紅血栓是含有纖維蛋白和紅細(xì)胞的混合物，主要來(lái)源于低流動(dòng)區(qū)域如心源性血栓，而白色血栓，主要含有血小板和纖維蛋白，出現(xiàn)在快速流動(dòng)的血液區(qū)域如動(dòng)脈粥樣硬化。Sato等[13]的研究與此一致，他們對(duì)17例中風(fēng)后30 d內(nèi)死于心臟栓塞（n=11）和大動(dòng)脈粥樣硬化（n= 6）中風(fēng)的患者的腦動(dòng)脈和血栓的研究發(fā)現(xiàn)，血栓中紅細(xì)胞的比例和總面積在心臟栓塞中明顯大于動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性卒中，在動(dòng)脈粥樣硬化中纖維蛋白的面積比在心臟栓塞中大3倍。然而，Liebeskind等人[9]對(duì)50例急性缺血性卒中患者的血栓進(jìn)行的組織病理學(xué)分析卻得出不同的結(jié)果。他們測(cè)量了50例患者的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和纖維蛋白的百分比，結(jié)果顯示血栓成分與中風(fēng)亞型之間沒(méi)有關(guān)系，Boeckh-Behrens等[14]的研究發(fā)現(xiàn)與非心源性血栓相比，心源性血栓纖維蛋白/血小板比例更高（P=0.009），紅細(xì)胞更少（P=0.003），白細(xì)胞更多（P=0.035）。這可能能為SVS預(yù)測(cè)心源性腦梗死的不同結(jié)論提供出參考依據(jù)，因此，有關(guān)腦血栓構(gòu)成成分的研究需進(jìn)一步深入以解決這些爭(zhēng)議。

3.3? SVS對(duì)于顯示顱內(nèi)動(dòng)脈血栓的價(jià)值

該次研究表明，SWI與MRA相比在檢測(cè)急性心源性腦卒中血栓方面無(wú)明顯差異?？紤]到可能由于部分血栓為白色血栓，故在SWI上沒(méi)有顯影，但是，即使血栓是一個(gè)白色的血栓，它切斷了血流，磁共振成像也應(yīng)該能夠顯示血管阻塞。然而，在該次研究中，在SVS陰性的患者中，MRA的檢出率也較低，MRA在評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈方面很有用，但由于其對(duì)血流的依賴性，限制了其對(duì)動(dòng)脈血栓的診斷，因此，認(rèn)為SWI是評(píng)估血栓位置和數(shù)量以及急性卒中影像學(xué)的合適序列。該研究結(jié)果與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果相似[8、15]。結(jié)果顯示，在檢測(cè)動(dòng)脈血栓方面，SWI和MRA表現(xiàn)出相似的敏感性。

3.4? 研究的局限性

該研究有以下幾個(gè)局限性：①研究人群的規(guī)模太小，心源性腦栓塞患者的數(shù)量相對(duì)較少。②在研究期間，因?yàn)橛跋癫煌暾蛘卟环先虢M要求，許多病例被排除在外。③中風(fēng)發(fā)作前患者的藥物治療等可能會(huì)影響血栓成分。④患者的血栓組成沒(méi)有進(jìn)行組織病理學(xué)研究，影響結(jié)論的準(zhǔn)確性。

綜上所述，SVS在心源性卒中及非心源性腦卒中中有明顯差異性，有助于卒中亞型的確定，對(duì)心源性卒中具有預(yù)測(cè)作用，可為腦梗死的治療決策提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2019-12-05）