釘釘APP 在血液透析病人腎性貧血管理中的應(yīng)用

劉敏芬，莫雅文，廖秋鳳，全梓林，宋 利，梁馨苓，符 霞*

[1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）,廣東510080；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院]

血液透析是病人治療腎衰竭的有效方式，其主要通過透析機(jī)替代人體腎臟的方式達(dá)到治療目的[1-2]。血液透析病人常常出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，其中腎性貧血是最常見的并發(fā)癥之一[3]。研究顯示：非透析病人的貧血患病率為52%，而透析病人的貧血患病率為98.2%［4-5］。維持性血液透析病人血紅蛋白（Hb）持續(xù)數(shù)月＜110 g/L 將增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)［6］。為了有效追蹤病人腎性貧血管理情況，研究者采用釘釘APP 進(jìn)行追蹤管理［7-9］，初有成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年1 月—2018 年11 月在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析的120 例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）慢性腎衰竭(尿毒癥期)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，且具有血液透析指證；②接受維持性血液透析治療＞3 個(gè)月,透析頻率為每周2 次或3 次；③病情相對(duì)穩(wěn)定，未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腫瘤、結(jié)核病等；④病人或照顧者有一定的文字閱讀能力；⑤病人及照護(hù)者均自愿參與本研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病或認(rèn)知障礙；②文化程度低，存在溝通障礙。將2018 年1月—2018 年5 月采用常規(guī)管理的60 例病人作為對(duì)照組，將2018 年6 月—2018 年11 月 采 用 釘 釘APP 實(shí) 施追蹤管理的60 例病人作為試驗(yàn)組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用腎性貧血常規(guī)管理。專責(zé)護(hù)士關(guān)注病人血紅蛋白變化情況，查看病人抽血結(jié)果、飲食控制和藥物服用情況等；3 個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行1 次抽血評(píng)估，結(jié)果異常，如血紅蛋白、鐵蛋白結(jié)果低于靶目標(biāo)值或鈣磷發(fā)生紊亂等，立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生進(jìn)行藥物調(diào)整后，專責(zé)護(hù)士遵醫(yī)囑用藥并對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)宣教，積極追蹤復(fù)查結(jié)果，直到病人血紅蛋白達(dá)標(biāo)；掌握靜脈補(bǔ)鐵、輸血指證，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)囑實(shí)施干預(yù)，盡量避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；為病人建立檔案并行動(dòng)態(tài)管理，每周將病人檢驗(yàn)結(jié)果匯總并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，做到全程管理病人。

表1 兩組病人一般資料

1.2.2 試驗(yàn)組 采用釘釘APP 實(shí)施追蹤管理。具體方法為：專責(zé)護(hù)理小組建立釘釘群，群狀態(tài)處于開放狀態(tài)，醫(yī)生和護(hù)士都設(shè)置接收狀態(tài)對(duì)病人抽血指標(biāo)、口服用藥、飲食與營(yíng)養(yǎng)、心理支持進(jìn)行共同管理。①抽血指標(biāo)管理：3 個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行1 次腎性貧血指標(biāo)評(píng)估，專責(zé)護(hù)士每月匯總1 次病人血紅蛋白情況，評(píng)估結(jié)果顯示為營(yíng)養(yǎng)不良的病人以及年齡≥60 歲的病人需每月抽血評(píng)估并追蹤評(píng)價(jià)，并與之前結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)特殊情況，如血紅蛋白呈下降趨勢(shì)或低于目標(biāo)值，立即通過釘釘APP 通知科室醫(yī)生，科室醫(yī)生查看后立即根據(jù)抽血結(jié)果調(diào)整透析方案和口服用藥方案，專責(zé)護(hù)士遵醫(yī)囑及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行處理，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血，1周后復(fù)查血紅蛋白；通過釘釘APP 對(duì)病人情況進(jìn)行實(shí)時(shí)交班，專責(zé)護(hù)士落實(shí)情況后在釘釘群內(nèi)反饋；對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)追蹤管理，及時(shí)預(yù)防和糾正血液透析病人的腎性貧血，避免其出現(xiàn)嚴(yán)重的病情變化。②口服用藥管理：將葉酸、維生素B12、鐵蛋白、鐵飽和度等納入監(jiān)測(cè)隨訪指標(biāo)，加強(qiáng)病人用藥依從性，對(duì)腎性貧血的治療有良好效果。通過釘釘APP 對(duì)病人口服用藥情況進(jìn)行管理，并上報(bào)、處理異常情況，如利用釘釘APP 對(duì)病人的用藥不良反應(yīng)情況及用藥不規(guī)律情況交班，當(dāng)班高級(jí)責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)生班班查看，對(duì)病人用藥方案及宣教工作進(jìn)行調(diào)整，有利于提高病人用藥依從性及醫(yī)護(hù)合作能力。③飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：血液透析病人作為門診病人，依從性不受直接控制，部分病人生活習(xí)慣不良可能導(dǎo)致貧血。醫(yī)護(hù)人員可通過釘釘APP 對(duì)此情況交班，引起全科成員注意，專責(zé)護(hù)士針對(duì)生活習(xí)慣不佳病人進(jìn)行干預(yù)和護(hù)理，同時(shí)也對(duì)其他病人進(jìn)行即刻宣教，引起警戒，有利于降低病人因飲食習(xí)慣不良導(dǎo)致腎性貧血的風(fēng)險(xiǎn)。④心理支持管理：腎性貧血嚴(yán)重影響血液透析病人的生活質(zhì)量和生存率，病人會(huì)有頭暈、頭痛、乏力、耳鳴等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心悸、氣短、體力下降等。及時(shí)給予病人心理支持，可在一定程度上緩解其緊張情緒，幫助病人重建信心，加速恢復(fù)。通過釘釘APP 可以使醫(yī)護(hù)人員即時(shí)了解病人心理狀態(tài)，對(duì)于異常消極的病人，全科室人員可以共同出謀劃策，幫助病人進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 腎性貧血評(píng)判指標(biāo) 于干預(yù)5 個(gè)月后，對(duì)兩組病人腎性貧血評(píng)判指標(biāo)[血紅蛋白、血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鈣、磷和全段甲狀旁腺素]進(jìn)行比較。各指標(biāo)達(dá)標(biāo)值設(shè)定如下：血紅蛋白110～120 g/L，血清鐵9.0～30.0 μmol/L，鐵蛋白200～500 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白0.1～0.5 g/L,血鈣2.10～2.50 mmol/L，血磷0.87～1.45 mmol/L,全段甲狀旁腺素155～300 pg/mL[11-12]。

1.3.2 內(nèi)瘺堵塞發(fā)生率 于干預(yù)5 個(gè)月后，對(duì)兩組病人內(nèi)瘺堵塞情況進(jìn)行比較。血紅蛋白過低或過高均會(huì)增加內(nèi)瘺堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)瘺堵塞率低，表明病人血紅蛋白控制良好。內(nèi)瘺堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：血流中斷或者減少，不完全閉塞的內(nèi)瘺血栓使內(nèi)瘺雜音變小，透析血流量不足；完全閉塞的內(nèi)瘺血栓導(dǎo)致震顫和雜音消失，無血流，無法透析或原本充盈的頭靜脈塌陷；病人局部突然感覺疼痛，瘺口可能觸及血栓硬物及觸壓痛；超聲波檢查可探查到內(nèi)瘺血栓塊狀物；血管造影時(shí)無造影劑通過或血管明顯狹窄、血管充盈缺損[13]。

1.3.3 醫(yī)生病例處理時(shí)間及護(hù)士醫(yī)囑處理時(shí)間 調(diào)取 釘 釘APP 數(shù) 據(jù)，計(jì) 算2018 年6 月—2018 年11 月 醫(yī)生病例平均處理時(shí)間及護(hù)士醫(yī)囑平均處理時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA 15 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料中正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)后腎性貧血評(píng)判指標(biāo)比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)后腎性貧血評(píng)判指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人干預(yù)后腎性貧血評(píng)判指標(biāo)比較（±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)60 60血紅蛋白（g/L）109.6±0.8 97.2±1.2 66.279＜0.001血清鐵（μmol/L）10.09±1.36 10.74±2.39-1.831 0.070鐵蛋白（μg／L）305.71±267.67 325.74±65.71-0.411 0.681轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）1.64±0.45 1.62±0.39 0.260 0.795血鈣（mmol/L）2.32±0.83 2.29±0.21 0.271 0.786血磷（mmol/L）1.95±0.62 1.93±0.57 0.183 0.854全段甲狀旁腺素(pg/mL)238.60±68.36 254.40±74.28-1.212 0.227

2.2 兩組病人干預(yù)后內(nèi)瘺堵塞情況比較（見表3）

表3 兩組病人內(nèi)瘺堵塞情況比較 單位：例（%）

2.3 使用釘釘APP 后醫(yī)護(hù)人員工作效率 使用釘釘APP 實(shí)施追蹤管理后，醫(yī)生病例處理時(shí)間平均為2.57 min，最快5 s；護(hù)士醫(yī)囑處理時(shí)間平均為7.45 min，最快為1.75 min。

3 討論

3.1 通過釘釘APP 實(shí)施追蹤管理可提高病人血紅蛋白含量，降低內(nèi)瘺堵塞發(fā)生率 血紅蛋白是診斷血液透析病人是否發(fā)生腎性貧血的重要指標(biāo)。表2 結(jié)果顯示：使用釘釘APP 后，病人血紅蛋白含量提高（P＜0.05）。可能是由于通過釘釘APP，護(hù)士可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人血紅蛋白降低情況并立即通知醫(yī)生針對(duì)病人病情調(diào)整治療方案，盡快給予病人科學(xué)的藥物治療及靜脈補(bǔ)鐵、輸血等干預(yù)，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)病人血紅蛋白變化的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止病人出現(xiàn)腎性貧血或血紅蛋白持續(xù)下降。此外，貧血病人常常繼發(fā)低血壓、血容量不足等問題，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。表3 結(jié)果顯示：使用釘釘APP后，病人內(nèi)瘺堵塞情況減少（P＜0.05）。護(hù)理質(zhì)量的提高有賴于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范［14］。利用釘釘APP 可以實(shí)現(xiàn)“及時(shí)發(fā)現(xiàn)，即刻處理”的護(hù)理目標(biāo)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人抽血指標(biāo)異常情況，保證病人安全，減少或避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 通過釘釘APP 實(shí)施追蹤管理可充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員主觀能動(dòng)性 使用釘釘APP 后醫(yī)生處理問題的回復(fù)時(shí)間以及護(hù)士醫(yī)囑處理時(shí)間均較短，醫(yī)護(hù)人員整體工作積極性提高，有利于血液透析病人追蹤管理質(zhì)量提升。血液透析病人作為門診病人，直接接受追蹤管理的時(shí)間非常有限，如果不能及時(shí)為其提供追蹤管理，病人健康難以得到保障。使用釘釘APP 后，醫(yī)護(hù)人員不僅能隨時(shí)進(jìn)行全科交班、傳達(dá)訊息，還能看到何人、何時(shí)查看閱讀訊息的提示，避免了反復(fù)交班的情況，提高了醫(yī)護(hù)工作效率；此外，受年齡、性格、工作態(tài)度、工作能力、自覺性等因素影響,醫(yī)護(hù)人員中可能存在故意不查看訊息或看后不執(zhí)行、執(zhí)行時(shí)質(zhì)量打折扣等現(xiàn)象[14],從而直接影響病人管理效果，而使用釘釘APP后，則可以實(shí)現(xiàn)快速、及時(shí)、全面覆蓋的信息交流和反饋，使不在班上的科室人員也能隨時(shí)了解病人情況，達(dá)到信息共享，并及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有利于提高病人治療和護(hù)理質(zhì)量。

3.3 通過釘釘APP 實(shí)施追蹤管理可提高血液透析病人的自我管理能力 研究過程中發(fā)現(xiàn)，通過釘釘APP實(shí)施追蹤管理后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)血液透析病人發(fā)生腎性貧血的積極預(yù)防和處理得到病人認(rèn)同，其對(duì)病人的宣教效果也有所提高。腎性貧血得到及時(shí)糾正的病人感受到了益處，自身主動(dòng)性提高，不僅主動(dòng)就治療和生活中的問題向醫(yī)護(hù)人員提問，還積極與病友分享自己在對(duì)抗疾病中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。