腦卒中病人家庭照顧者專業(yè)化照護需求問卷編制及信效度檢驗

張?zhí)镌?，林蓓蕾，劉曉虹，張振?

（1.鄭州大學護理與健康學院,河南450001；2.海軍軍醫(yī)大學護理學院）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘、高死亡率、高復發(fā)率及高負擔的特點，是全球性健康問題[1]。發(fā)達國家腦卒中病人出院后可接受社區(qū)或專業(yè)康復機構的連續(xù)照護[2]，而我國腦卒中病人在醫(yī)院經過治療和早期康復后，多轉至家庭[3]，家庭照顧者在其長期護理中扮演著重要角色。調查顯示：家庭照顧者大多未受過專業(yè)培訓，其護理工作缺乏專業(yè)醫(yī)護人員指導，可能導致病人治療效果降低或倒退。因此，滿足腦卒中病人家庭照顧者對專業(yè)化照護的需求，對促進病人康復、緩解家庭負擔有重要意義[4-5]。照顧者專業(yè)化照護需求是指照顧者希望獲得由醫(yī)生、護士或其他各類專業(yè)工作者面對面、電話等途徑為其提供的各種專業(yè)知識和技能指導及建議[6-9]。但由于目前國內外尚缺乏特異性的腦卒中照顧者專業(yè)化照護需求評估工具，照顧者專業(yè)化照護需求信息的獲取并不理想。本研究擬編制符合我國文化背景的居家腦卒中照顧者專業(yè)化照護需求問卷并檢測其信效度，以期為促進腦卒中居家專業(yè)化照護奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018 年5 月—2018 年12 月便利抽取鄭州市590 名腦卒中病人家庭照顧者。病人納入標準：①符合全國第四屆腦血管病診斷標準，經頭顱CT或MRI 確診為腦卒中；②回歸家庭，病情穩(wěn)定。病人排除標準：生活完全自理或伴有其他嚴重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、心、腎功能衰竭等）。照顧者納入標準：①主要照顧病人生活起居或承擔大多數照護任務（照顧時間≥4 h/d 且持續(xù)3 個月以上）；②能夠配合研究；③知情同意并自愿參加。照顧者排除標準：①患有嚴重精神疾病、聽力障礙無法配合調查者；②有償照顧者。

1.2 研究方法

1.2.1 形成初稿 以家庭系統(tǒng)理論[10]和家庭支持模式[11]為指導，依據《中國腦血管防治報告2016》和國內外相關測評工具，確定問卷基本框架：①腦卒中專業(yè)知識；②康復技能指導；③心理支持；④社會環(huán)境資源。在此基礎上結合相關文獻和半結構訪談結果，編制居家腦卒中照顧者專業(yè)化照護需求問卷初稿，初稿共61個條目，各條目均采用Likert 5 級評分法，按照“完全不需要”“不需要”“無所謂”“需要”“非常需要”分別賦值1～5 分，得分越高表明需求程度越大。

1.2.2 形成施測稿 邀請15 名專家對問卷的框架和內容進行2 輪函詢。函詢專家包括神經內科醫(yī)生及護士長各3 名、康復科主任1 名、社區(qū)醫(yī)院護士長3 名、問卷編制專家2 名、老年醫(yī)學教授3 名。函詢內容包括前沿、專家基本情況、專家自評表、條目相關性評分、判斷依據等。專家權威系數（Cr）為0.88，協(xié)調系數為0.16，根據專家咨詢結果，以同時滿足均數＞3.5 分，變異系數＜0.2 為指標的篩選標準[12]，整理、分析專家意見并經課題組評議，修改、調整并刪除相應條目，最終獲得4 個維度47 個條目的施測稿。

1.2.3 形成正式問卷 便利抽取30 例腦卒中病人家庭照顧者進行小樣本預試驗以考察問卷內容是否通俗易懂，分析反饋意見，并據此對問卷進行修改。

1.3 資料收集整理 將正式問卷作為調查工具，在調查對象知情同意的前提下，通過社區(qū)免費體檢、健康教育或電話預約等方式分批次集中照顧者。調查人員經過統(tǒng)一培訓后，使用相同指導語向照顧者說明調查目的、意義及填寫要求，采用一對一方式發(fā)放問卷，問卷由調查對象自行填寫，或調查員將問卷內容讀給調查對象，調查對象口頭作答后，由調查員根據口頭回答結果代填問卷，問卷完成后當場收回。共發(fā)放問卷248份，回收有效問卷240 份，有效回收率96.77%。14 d后，隨機抽取其中30 名照顧者進行信度重測。

1.4 統(tǒng)計學處理 數據經雙人核對錄入，采用SPSS 21.0 和Amos 17.0 對問卷進行統(tǒng)計分析。問卷條目的篩選和評價采用項目分析法；結構效度采用Pearson 相關系數、探索性因子分析和驗證性因子分析，內容效度采用內容效度指數（CVI）評定；信度采用Cronbach′s α系數、折半信度、重測信度及組合信度評定，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義[13]。

2 結果

2.1 項目分析 ①臨界比率（CR 值）法：將所有被調查對象的問卷得分由高到低順序排列，得分前27%的為高分組，得分后27%的為低分組，在每個條目上對兩組進行獨立樣本t 檢驗，剔除P＞0.05 的條目[13]。②相關系數法：計算各條目得分與總分間的相關系數（r），剔除r＜0.40，r＞0.85 的條目[13]。本研究各條目得分與問卷總分呈正相關，相關系數為0.237～0.652，根據以上要求，須剔除a1、a2、a12、b9、b10、b14、b15、b18、b19、d1、d3、d4、d5、d6、d7、d8、d9。獨立樣本t 檢驗及相關性分析結果見表1。

表1 獨立樣本t 檢驗及相關性分析

（續(xù)表）

2.2 效度分析

2.2.1 內容效度 維度內容效度（S-CVI）為0.98，各條目內容效度（I-CVI）為0.83～1.00。

2.2.2 結構效度 本研究將探索性因子分析和驗證性因子分析結合使用，以分析、評價問卷結構效度。通過探索性因子分析對原問卷框架進行修正，得到問卷理論模型，通過驗證性因子分析考察所得模型與實測數據間的擬合程度，分析驗證性量表結構的正確性。探索性因子分析：其KMO=0.855，Bartlett′s 球形檢驗具有統(tǒng)計學意義（χ2=6 742.073，P＜0.01），說明相關矩陣有共同因素存在，適宜進行因子分析。采用主成分分析配合最大方差正交旋轉法，按照特征根＞1 的標準提取公因子，碎石圖如圖1，可能存在3～6 個因子，分別限定因子個數進行探索，其中4 個因子包含的條目與原始問卷大致符合，累計方差貢獻率為65.771%。條目d2、a3 負荷量差值均＜0.15，但考慮到把a3 歸之于其中1 個共同因素，符合原編制問卷結構，結合專家意見，a3 保留，d2 刪除（此時，社會環(huán)境資源框架下各條目均被剔除，故將該維度予以刪除）；條目b7、a6、a7 轉軸后的因素負荷中有2 個因素負荷均＞0.45，把條目歸于其中1 個因素，符合原編制問卷結構，結合專家意見均保留；條目b12、b13、b17 被重新劃分為1 個維度，課題組探討后，將新維度命名“認知鍛煉”，同時將“康復技能指導”修改為“并發(fā)癥護理”。修正后再次探索，4 因子累計方差貢獻率為67.343%，條目a7 在“腦卒中專業(yè)知識”和“并發(fā)癥護理”的載荷量分別為0.605 和0.524，a3 在“腦卒中專業(yè)知識”和“認知鍛煉”維度因子載荷接近，結合專家建議，條目均歸于因子載荷較大的維度。見表2。

圖1 碎石圖

表2 探索性因子分析結果（n=240）

驗證性因子分析：為了進一步觀察模型的擬合度，使用Amos 17.0 構建理論模型，對350 份有效問卷驗證分析，驗證性因子分析模型見圖2，模型的擬合度見表3。

圖2 驗證性因子分析模型結構圖

表3 模型擬合度

2.3 信度分析 問卷總的Cronbach′s α 系數為0.919，4 個 因 子 的Cronbach′s α 系 數 分 別 為0.907，0.923，0.951，0.815；總折半系數為0.819，各因子折半系數分別 為0.897，0.916，0.938，0.745；總 體 重 測 信 度 為0.914，各因子的重測信度分別為0.849，0.980，0.925，0.902。組合信度為模型內在質量的判別準則之一[14]。該研究各因子的組合信度分別為0.907，0.923，0.951，0.815，均＞0.60，表示模型內在質量理想；平均方差抽取量是收斂效度指標[14]。本研究各因子平均方差抽取量分別為0.681,0.785,0.592,0.606，均＞0.50，表示測量指標能有效反映其潛變量的潛在特質，支持探索性因子分析的結果。

3 討論

3.1 問卷編制的意義 發(fā)達國家較早進行老年病人和照顧者未滿足需求的研究，評估工具較完善[15-17]，但因文化環(huán)境和醫(yī)療服務模式差異，其在我國的適用性有待研究。相關研究表明：不同腦卒中類型以及疾病不同階段病人和照顧者需求內容和重點不同[18]，且專業(yè)性照護與日常概念中的照護有重要區(qū)別[19]。本研究著眼于居家環(huán)境，聚焦腦卒中病人照顧者，從專業(yè)化照護需求深入探討、編制問卷，旨在建立針對我國腦卒中病人家庭照顧者專業(yè)化照護需求問卷，為構建居家專業(yè)化照護模式和內容提供新思路。

3.2 問卷編制過程 問卷編制過程中，以家庭系統(tǒng)理論與家庭支持模式為基礎，并參考國內外相關文獻和工具，有利于保證問卷的科學性。通過對腦卒中病人家庭照顧者半結構訪談，了解其對長期照護的真實感受后形成條目，有利于保證問卷特異性。專家函詢中，共對15 名專家進行2 輪函詢，對問卷條目進行調整、刪除、修改，使其更加科學、嚴謹；專家組成中既有經驗豐富的老專家，又有才思敏捷、接受新事物的中青年專家，兩者結合有利于保證本研究的權威性和前瞻性。問卷編制中，條目的修訂和篩選是關鍵問題，本研究采用應用較廣泛的條目篩選方法：專家會議法、滿分率、變異系數、因子和條目分析、內部一致性檢驗等，有利于保證問卷內容的科學、嚴謹。問卷編制過程嚴格按照工具開發(fā)步驟進行，不僅遵循統(tǒng)計學分析結果，還結合了理論分析，有利于保證量表測評體系構建的合理性和科學性。本問卷設計嚴謹，具有較高可靠性及特異性，便于準確、客觀地評估腦卒中病人家庭照顧者對專業(yè)化照護的需求。

3.3 信度分析 信度是用于評價內部一致性的指標，用以評判問卷是否可信、穩(wěn)定。本研究采用Cronbach′s α系數評價問卷條目的一致性[13]。Cronbach′s α 系數＜0.5 表示問卷不理想，應舍棄；＞0.7 表示問卷信度高，問卷質量佳。本問卷總Cronbach′s α 系數為0.919，各因子Cronbach′s α 系數為0.815～0.951；問卷總折半系數為0.819，各因子折半系數為0.745～0.938；問卷總體重測信度為0.914，各因子重測信度為0.849～0.980，說明問卷內部一致性高，具有使用價值。

3.4 效度分析 效度指問卷或測驗實際能測出其所要測的心理特質的程度，主要用于評價量表的有效性、準確性及正確性。①內容效度分析：內容效度是問卷質量的重要體現，是指問卷實際測量的內容與所要測量的內容之間的吻合程度，確定問卷可以在多大程度上代表所測量的行為領域[13]。當S-CVI≥0.90、I-CVI≥0.78 時，認為工具內容效度較好[13]。本研究問卷S-CVI為0.98，I-CVI 為0.83～1.00，說明問卷能較好地測量腦卒中病人照顧者對專業(yè)化照護的需求。②結構效度分析：結構效度是指測驗工具對某個理論概念或特質測量的程度，即測量實際得分能夠解釋欲研究的某個特質的程度[13]。結構效度借助因子分析完成，KMO 值是判斷問卷是否能進行因子分析的條件，一般應＞0.7。本問卷KMO 值為0.855，Bartlett′s 球形檢驗值為6 742.073（P＜0.01），表示可以進行因子分析。以特征根＞1 為標準提取公因子，經4 次探索，確定因子數為4，采用主成分分析配合最大方差正交旋轉法修正后再探索，累計方差貢獻率為67.343%，4 個因子包含的條目與編制的問卷大致符合。問卷設計中，每個條目都應在其中1 個公因子上有較高負荷值(＞0.4)，而對其他公因子負荷值較小。本研究中條目負荷值為0.485～0.908，且各條目在其余公因子上負荷值較?。或炞C性因子分析各條目在各自潛變量上的負荷都達到顯著水平，NFI=0.920、CFI=0.981、RMSEA=0.029、GFI=0.916、AGFI=0.901，均達到可接受的統(tǒng)計學標準，說明數據擬合較好，問卷有較好的效度。

4 小結

本研究編制的本土化腦卒中病人家庭照顧者專業(yè)化照護需求問卷具有良好信效度，有利于為科學評估腦卒中病人家庭照顧者的專業(yè)化照護需求提供參考。評估工具需不斷改進，需在實際應用中不斷調整和修訂。受時間因素限制，本研究未對問卷使用情況和滿意度等進行調查，今后應加以完善。