22例高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤非特指型的臨床分析

李佳音，張明智

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

2016年新版WHO淋巴瘤修訂分類(lèi)提出“高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤(high grade B-cell lymphoma, HGBL)”的定義[1-3]。其中包括2種類(lèi)型：1)HGBL,伴有MYC和B細(xì)胞淋巴瘤-2(B-cell lymphoma-2, Bcl-2)(或)Bcl-6基因重排，又稱(chēng)為“雙打擊”或“三打擊”淋巴瘤(double- and triple-hit lymphomas, DH/TH)，即存在MYC重排，同時(shí)伴有B淋巴細(xì)胞瘤Bcl-2或Bcl-6基因重排的B細(xì)胞淋巴瘤；2)高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤-非特指型(high grade B-cell lymphomas-not otherwise specified, HGBL-NOS)，即形態(tài)學(xué)介于Burkitt淋巴瘤(Burkitt lymphoma, BL)和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffused large B cell lymphoma, DLBCL)之間，不含有MYC和Bcl-2(或)Bcl-6基因易位的淋巴瘤[4-5]。

HGBL-NOS發(fā)生率較低，主要發(fā)生于成年人，該腫瘤具有極強(qiáng)的侵襲性，且生存期較短，超過(guò)半數(shù)的患者初診時(shí)即出現(xiàn)廣泛的、結(jié)外部位的累及[6]。對(duì)于HGBL-NOS患者，目前美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南多推薦應(yīng)用利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、表柔比星、長(zhǎng)春新堿和潑尼松(R-CHOP)方案，利妥昔單抗聯(lián)合依托泊苷、環(huán)磷酰胺、表柔比星、長(zhǎng)春新堿和潑尼松(R-EPOCH)方案，或高強(qiáng)度治療方案[如利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、表柔比星和地塞米松，交替甲氨喋呤和阿糖胞苷(R-Hyper CVAD/MA)方案、利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、表柔比星、長(zhǎng)春新堿、阿糖胞苷和甲氨喋呤，交替依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷和甲氨喋呤(R-CODOX-M/IVAC)方案等]，尚無(wú)最佳推薦治療方案。

由于HGBL-NOS發(fā)病率低，臨床少見(jiàn)，其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚[7]，診斷需依據(jù)臨床資料、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征綜合考慮，所以為了提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本研究對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的HGB-NOS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床病理學(xué)特征，以提高對(duì)該類(lèi)腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究納入的22例患者均為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2019年6月收治的經(jīng)病理學(xué)確診且資料完整的HGBL-NOS患者，病理切片均經(jīng)2位以上經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師觀察并獨(dú)立診斷,病理結(jié)果參照WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)，并結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征綜合考慮進(jìn)行診斷分類(lèi)，如診斷意見(jiàn)不一致，則進(jìn)一步會(huì)診病理切片。雙表達(dá)淋巴瘤(double expressor lymphoma, DEL)定義為：通過(guò)免疫組織化學(xué)檢測(cè)MYC蛋白表達(dá)率≥40%，Bcl-2蛋白表達(dá)率≥50%。單打擊淋巴瘤(single-hit lymphoma, SHL)患者定義為：經(jīng)熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization, FISH)檢測(cè)結(jié)果提示MYC基因易位。

1.2 治療方案根據(jù)22例患者初始治療方案可分為2組：1)R-CHOP/EPOCH方案組(12例)：接受R-CHOP方案患者8例，接受R-EPOCH方案患者4例;2)高強(qiáng)度化療方案組(10例)：接受R-HyperCVAD/MA方案5例，接受R-CODOX-M/IVAC方案5例。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者的性別、年齡、Ann Arbor分期、國(guó)際預(yù)后指數(shù)(international prognostic index，IPI)評(píng)分、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)水平、β2微球蛋白水平、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評(píng)分、B癥狀、病變侵犯部位、首發(fā)癥狀、病理特征、初治化療方案強(qiáng)度及疾病轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行分析。

1.4 療效評(píng)價(jià)根據(jù)Cheson淋巴瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)，分為完全緩解(complete remission, CR)、部分緩解(partial remission, PR)、穩(wěn)定(stable disease, SD)以及疾病進(jìn)展(progressive disease, PD)。以CR+PR計(jì)算總有效率(overall response rate, ORR)?？偵嫫?overall survival, OS)定義為從確診時(shí)間至因任何原因死亡的時(shí)間或末次隨訪(fǎng)截止時(shí)間。疾病無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival, PFS)定義為從接受治療開(kāi)始，至觀察到PD、復(fù)發(fā)、發(fā)生因任何病因死亡或末次隨訪(fǎng)的時(shí)間。兩者均以月為單位。

1.5 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)采用查閱病歷和電話(huà)隨訪(fǎng)的形式，末次隨訪(fǎng)日期為2019年12月1日，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為23(4～76)個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線(xiàn)，用log rank檢驗(yàn)比較組間累計(jì)生存率差異。采用單因素分析篩選影響HGBL-NOS的預(yù)后因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本研究22例患者中，男15例(68.2%)，女7例(31.8%)，中位年齡33(14～71)歲。首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、腹痛、腹脹等，有B癥狀者(發(fā)熱、盜汗、半年內(nèi)體質(zhì)量下降超過(guò)10%)7例(31.8%)，Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期患者9例(40.9%)、Ⅲ～Ⅳ期13例(59.1%)，IPI評(píng)分低危/低中危(0～2分)6例(27.3%)、高中危/高危(3～5分)16例(54.5%)。結(jié)外侵犯>1處者14例(63.6%)，其中累及部位包括胃腸道5例、骨髓7例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)2例、骨骼2例、眼瞼2例、肺部1例。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示，LDH水平升高8例(36.4%)，β2微球蛋白水平升高6例(27.3%)。

2.2 病理特征22例患者病理標(biāo)本均采用HE染色，并進(jìn)行免疫組織化學(xué)及FISH檢測(cè)。形態(tài)學(xué)檢查：腫瘤細(xì)胞呈中等大小，彌漫性增生伴部分區(qū)域大細(xì)胞浸潤(rùn)，小淋巴細(xì)胞少見(jiàn)。免疫表型：22例CD20陽(yáng)性，17例CD19陽(yáng)性，14例CD79a陽(yáng)性，18例Ki-67增殖指數(shù)>90%，15例MYC陽(yáng)性，14例Bcl-2陽(yáng)性，15例Bcl-6陽(yáng)性，其中符合DEL診斷標(biāo)準(zhǔn)患者11例。分子細(xì)胞遺傳學(xué)水平上，22例患者均行FISH檢測(cè)，其中伴有單一MYC基因重排且符合SHL診斷標(biāo)準(zhǔn)患者8例。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸22例患者中位隨訪(fǎng)時(shí)間為24(4～76)個(gè)月，2 a PFS率及OS率分別為40.9%和59.1%(圖1)。截止至末次隨訪(fǎng)時(shí)間，其中22例患者中死亡8例，存活14例，中位PFS為5個(gè)月，中位OS暫未達(dá)到。其中8例死亡患者中，因PD而死亡5例，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T)不良反應(yīng)1例，化療相關(guān)不良反應(yīng)1例，余1例死因不明。其中一線(xiàn)治療中未獲得CR或治療后復(fù)發(fā)的患者，換用其他方案治療。4例患者經(jīng)化療達(dá)到CR后聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation, ASCT)，1例復(fù)發(fā)難治患者聯(lián)合CAR-T治療。見(jiàn)表1。

22例HGBL-NOS患者確診后均接受一線(xiàn)化療，療效評(píng)價(jià)為CR 6例(27.3%)，PR 9例(40.9%)，PD 7例(31.8%)，ORR為68.2%。其中初治時(shí)采用常規(guī)的R-CHOP/EPOCH方案患者(R-CHOP/EPOCH方案組)共12例(54.5%)，ORR為58.3%；采用高強(qiáng)度化療方案患者(高強(qiáng)度化療方案組)共10例(45.5%)，ORR為80.0%。高強(qiáng)度化療方案組ORR較R-CHOP/EPOCH組稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(80%、58.3%，P=0.381)。在遠(yuǎn)期療效對(duì)比中，高強(qiáng)度劑量組PFS和OS均優(yōu)于R-CHOP/EPOCH組(PFS：χ2=6.912，P=0.009；OS：χ2=4.192，P=0.041；圖2)。在亞組分析中，DEL患者的PFS與OS均稍短于non-DEL患者，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PFS：χ2=1.926，P=0.165；OS：χ2=2.975，P=0.085；圖3)。與SHL患者相比，non-SHL患者的OS與PFS稍好，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PFS：χ2=3.100，P=0.078；OS：χ2=1.089，P=0.297；圖4)。

表1 22例HGBL-NOS患者的基本臨床資料

圖1 22例HGBL-NOS患者的總體PFS(A)和OS(B)生存曲線(xiàn)

圖2 R-CHOP/EPOCH組與高強(qiáng)度方案組患者的PFS(A)和OS(B)生存曲線(xiàn)

圖3 DEL組與non-DEL組患者的PFS(A)和OS(B)生存曲線(xiàn)

圖4 SHL組與non-SHL組患者的PFS(A)和OS(B)生存曲線(xiàn)

2.4 預(yù)后分析為了進(jìn)一步探討影響患者OS的預(yù)后因素，采用單因素分析對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析，包括性別、年齡、Ann Arbor分期、IPI評(píng)分、LDH、β2微球蛋白、ECOG評(píng)分、Ki-67增殖指數(shù)、B癥狀、累及結(jié)外病變等，分析結(jié)果顯示IPI評(píng)分3～5分患者預(yù)后較差(χ2=4.344,P=0.037)。見(jiàn)表2。

表2 22例HGBL-NOS患者的預(yù)后相關(guān)因素分析

3 討論

近年來(lái)，惡性腫瘤已居我國(guó)居民死亡原因第1位，淋巴瘤是常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，具有極強(qiáng)的異質(zhì)性[9-10]。HGBL-NOS是一類(lèi)特殊的、罕見(jiàn)的侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤[11-12]，2008年WHO修訂的非霍奇金淋巴瘤分類(lèi)將其單獨(dú)分類(lèi)列出,其中包括形態(tài)上介于BL和DLBCL之間不能分類(lèi)，伴或不伴有MYC與Bcl-2或Bcl-6重排的淋巴瘤，命名為DLBCL/BL[13]。2016年WHO新提出HGBL的定義，包括HGBL,DH/TH和HGBL-NOS[3]。自2016年WHO非霍奇金淋巴瘤分類(lèi)修訂以來(lái)，既往研究報(bào)道DH/TH較多[14-15]，而暫無(wú)關(guān)于HGBL-NOS的研究報(bào)道，本研究回顧性分析了22例HGBL-NOS患者的臨床資料，進(jìn)一步了解其臨床病理特征，增加對(duì)該類(lèi)型淋巴瘤的認(rèn)識(shí)。

該類(lèi)型淋巴瘤的發(fā)生率極低，主要發(fā)生于成年人，占成人侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤的3%，屬于灰區(qū)淋巴瘤的一種類(lèi)型，中位發(fā)病年齡為55(18～80)歲，男性發(fā)病率高于女性，結(jié)外侵犯多見(jiàn)，如胃腸道、骨髓[6]。超過(guò)半數(shù)的患者初診時(shí)即出現(xiàn)廣泛的、結(jié)外部位的累及，外周血和骨髓亦常有累及。本研究患者中，發(fā)病的中位年齡為33(14～71)歲，結(jié)外侵犯>1處者14例(63.6%)，其中累及部位包括胃腸道5例、骨髓7例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)2例、骨骼2例、眼瞼2例、肺部1例。

HGBL-NOS這種新分類(lèi)淋巴瘤具有DLBCL和BL之間的形態(tài)學(xué)特征，缺乏DH/TH遺傳學(xué)改變。腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈多樣性，這些病例通常具有中等大小或爆破樣的細(xì)胞特征，具有細(xì)而分散的細(xì)胞核或類(lèi)似BL樣的細(xì)胞核，有時(shí)存在“星空”現(xiàn)象[16]。HGBL-NOS腫瘤細(xì)胞的大小和形狀較BL變化更大，形態(tài)學(xué)變化不定，多為中等大小腫瘤細(xì)胞彌漫性增生伴部分區(qū)域大細(xì)胞浸潤(rùn)，小淋巴細(xì)胞少見(jiàn)[17]。免疫表型上，該型淋巴瘤細(xì)胞多表現(xiàn)為B細(xì)胞標(biāo)志物(CD19、CD20、CD22等)陽(yáng)性，CD10和Bcl-6陽(yáng)性，Bcl-2可陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)常>90%，遺傳學(xué)上沒(méi)有MYC和Bcl-2基因重排，經(jīng)常表現(xiàn)為復(fù)雜核型。有些病例細(xì)胞類(lèi)似于BL，但免疫表型和遺傳學(xué)特征與BL不符；有些病例免疫表型符合BL，但核的大小呈多樣性，介于BL和DLBCL之間[6]。HGBL-NOS的診斷需要結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征綜合考慮，臨床上較為少見(jiàn)，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

MYC基因可表達(dá)于多種惡性腫瘤，約50%的HGBL-NOS病例中可檢測(cè)到單一MYC基因重排[18-19]，Li等[20]的中位隨訪(fǎng)時(shí)間為25個(gè)月的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，61例SHL與DHL患者的2 a OS率為41%和48%(P>0.05)，且與DLBCL/BL患者中不伴有MYC重排患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Landsburg等[21]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與DLBCL或介于DLBCL與BL之間特征的B細(xì)胞淋巴瘤(B-cell lymphoma,unclassifiable,BCLU)中不伴有MYC基因重排的患者相比，SHL患者的預(yù)后較差(PFS和OS比較,P均<0.001)。Herrera等[22]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在DLBCL患者中，與DEL相比，non-DEL患者的預(yù)后較好(4 a PFS率：48%、59%，P=0.049；4 a OS率：56%、67%；P>0.05)。既往多項(xiàng)研究[22-23]表明在DLBCL中，DEL是不良預(yù)后因素之一。本研究中DEL患者的PFS與OS率均稍短于non-DEL患者(PFS：27.3%、54.5%，P=0.164; OS：45.5%、81.8%，P=0.085)；與SHL患者相比，non-SHL的OS與PFS率稍好，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PFS：57.1%、12.5% ,P=0.078; OS：71.4%、50.0%,P=0.297)。在HGBL-NOS患者中，DEL和SHL可能與預(yù)后不良有關(guān)。但由于病例數(shù)較少，所以需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)驗(yàn)證。

由于該型淋巴瘤發(fā)病率低，較為罕見(jiàn)，臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)較少，暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。美國(guó)NCCN指南多推薦R-CHOP/EPOCH或高強(qiáng)度化療方案(如R-Hyper CVAD、R-CODOX-M/IVAC等)，后續(xù)可聯(lián)合ASCT。Lin等[24]回顧性分析52例DLBCL/BL患者的臨床資料，結(jié)果顯示，伴有MYC基因重排的患者中Hyper CVAD或CODOX-M/IVAC組較R-CHOP組預(yù)后較好，但在不伴有MYC基因重排的患者中，不同化療方案間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。McPhail等[25]回顧性分析了100例診斷為HGBL-DH/TH的患者，與接受其他治療的患者相比，接受R-CODOXM/IVAC治療的患者PFS效果更好(72%、39%，P=0.04)，但OS改善不顯著(P=0.10)。Corazzelli等[26]一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在BCLU患者中，CODOX-M/IVAC方案聯(lián)合甲氨喋呤等藥物鞘注與CODOX-M/IVAC方案相比較，可提高PFS率(65%、37%,P<0.05)。由于本研究未將鞘內(nèi)注射納入研究對(duì)象，聯(lián)合鞘注是否能改善預(yù)后需要進(jìn)一步探索。本研究發(fā)現(xiàn)接受強(qiáng)化治療的患者與R-CHOP/EPOCH組患者近期療效未見(jiàn)明顯差異，但遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)中，高強(qiáng)度化療方案可改善PFS和OS，與上述研究中結(jié)論相仿。本研究22例患者中4例接受ASCT，其中1例因疾病復(fù)發(fā)死亡，余3例達(dá)到CR且持續(xù)隨訪(fǎng)中。鑒于目前病例數(shù)較少，ASCT是否能改善預(yù)后仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證。

Perry等[27]研究發(fā)現(xiàn)IPI評(píng)分0～2分(低危/中低危)及血清LDH水平正常的BCLU患者預(yù)后更好。多項(xiàng)研究[28-29]表明在DLBCL或BL型淋巴瘤中，IPI評(píng)分是獨(dú)立預(yù)后因素。本研究通過(guò)單因素分析研究發(fā)現(xiàn)，IPI評(píng)分與HGBL-NOS預(yù)后有關(guān)。

綜上所述，HGBL-NOS是一種罕見(jiàn)的、且生存期短的高度惡性腫瘤。高強(qiáng)度化療可延長(zhǎng)患者的生存期，DEL和SHL可能與預(yù)后不良相關(guān)，IPI評(píng)分3～5分是預(yù)后不良的因素。然而，由于我們的小樣本和回顧性分析的潛在局限性，所以結(jié)果需要擴(kuò)大樣本量及開(kāi)展前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。