iRoot SP、GuttaFlow2、AH Plus 根管封閉劑的臨床應(yīng)用比較

胡靜， 楊麗平， 胡輝， 鐘曉波， 齊進(jìn)

1. 重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點實驗室 口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點實驗室，重慶（401147）；2. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科，重慶（401147）

牙髓病與根尖周病是導(dǎo)致失牙的主要因素之一。根管治療通過根管的機(jī)械化學(xué)預(yù)備、消毒、三維充填，力求最大限度清除根管系統(tǒng)內(nèi)感染，防止根方和冠方再感染，促進(jìn)炎癥恢復(fù)，從而成功保留牙齒［1］。然而，根管系統(tǒng)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通過機(jī)械和化學(xué)預(yù)備后，根管系統(tǒng)內(nèi)仍可能存留細(xì)菌，可影響病變愈合，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時，還可能導(dǎo)致再感染發(fā)生［2］。因此，對根管系統(tǒng)進(jìn)行完善的三維充填和嚴(yán)密封閉，消除細(xì)菌生存環(huán)境和防止細(xì)菌再次侵入尤為重要。

臨床上使用的各種根管封閉劑包括氧化鋅丁香油類，氫氧化鈣，玻璃離子聚合物，樹脂，有機(jī)硅和生物陶瓷等［3］。AH Plus 是目前臨床使用最廣泛的根管封閉劑，通常配合熱牙膠充填技術(shù)進(jìn)行根管充填。近年來，iRoot SP 和GuttaFlow2 因良好的流動性和生物相容性越來越多地應(yīng)用于臨床。其中，iRoot SP 是一種新型預(yù)混合可注射的生物陶瓷根管封閉劑，具有優(yōu)異的物理性質(zhì)和生物相容性［4］。GuttaFlow2 對根管壁有良好適應(yīng)性，易于操作和應(yīng)用，因此在臨床實踐中也可用于封閉內(nèi)吸收缺損［5-6］。本研究擬通過比較這兩種常溫流動根充封閉劑同時采用單尖充填法與常用AH Plus 聯(lián)合熱牙膠充填的根管充填效果及近期疼痛發(fā)生率，為其在臨床的使用提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取了于2015 年9 月至2018 年6 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院上清寺院區(qū)牙體牙髓科就診且有根管治療指征的患牙共279 例，根管656 根。其中，前牙102 顆，根管102 根；磨牙177 顆，根管554 根。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為牙髓炎；②患牙根尖孔發(fā)育完善；牙根相對較直、無吸收；③X 線片顯示無根尖陰影；④患者知情同意治療；⑤患牙為首次進(jìn)行根管治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙根管內(nèi)鈣化、堵塞，無法疏通到工作長度；②患牙松動度≥Ⅱ°；③患者伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病?；颊呔橥庵委煵⒑炇鹬橥鈺狙芯糠桨敢淹ㄟ^醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 根管治療

上橡皮障及顯微鏡（ZUMAX，OMS2350）下行開髓、拔髓，K 銼結(jié)合根測儀（Propex Ⅱ登士柏公司，美國）確定工作長度。所有病例統(tǒng)一使用鎳鈦ProTaper Universal 系統(tǒng)，冠向下技術(shù)進(jìn)行根管清理預(yù)備至25#，濃度為0.5%的次氯酸鈉加洗必泰交替沖洗，17% EDTA（派麗登，美國）作用3 min 去除玷污層，超聲加生理鹽水蕩洗，無菌紙尖干燥，氫氧化鈣根管內(nèi)封藥1～2 周。患牙無自覺疼痛及叩痛，無滲出及異味，達(dá)到根充標(biāo)準(zhǔn)，則行根管充填。選擇合適錐度β 相牙膠尖（登士柏公司，美國）作為主牙膠尖，要求主牙膠尖在工作長度時有根尖夾持感，且在根尖1/3 與根管壁實現(xiàn)密合，并做好長度標(biāo)記，拍試尖片。根據(jù)牙位分為前牙組與磨牙組；分別按就診順序隨機(jī)分為iRoot SP 組（Innovative BioCreamix Inc，Vancouver，加拿大）、Gutta-Flow2 組（康特齒科集團(tuán)，瑞士），分別結(jié)合單尖充填以及AH Plus 組（登士柏公司，美國），熱牙膠充填系統(tǒng)（VDW，德國）充填根管。①iRoot SP 組：按照產(chǎn)品說明操作，將注射針頭置于根管深部，輕輕推壓針頭，將iRoot SP 注射至根管內(nèi)，保證注射針頭一直埋在封閉劑中以免產(chǎn)生氣泡，逐漸后退充填根管上段2/3，將選定的主牙膠尖緩慢插入根管，輕輕地提拉、旋轉(zhuǎn)牙膠尖，排出氣泡，使牙膠尖被iRoot SP 浸沒，逐漸到達(dá)根管工作長度，牙膠切斷器在根管口截斷多余牙膠，垂直加壓器輕微加壓，去掉多余的根管充填材料。磷酸鋅粘固劑封閉根管口，光固化樹脂恢復(fù)牙冠形態(tài)。②Gutta-Flow2 組：將GuttaFlow2 注射頭上橡皮擋定位在工作長度后退3 mm 的位置，在調(diào)拌紙上擠出部分GuttaFlow2，觀察顏色，然后向根管內(nèi)緩慢后退注入GuttaFlow2 至根管口下1 mm，主牙膠尖多次加壓涂布GuttaFlow2 使牙膠尖尖端5 mm 以內(nèi)粘上一層GuttaFlow2，再緩慢輕輕顫動或旋轉(zhuǎn)插入根管到達(dá)工作長度并加壓，去除多余的根管充填材料，磷酸鋅粘固劑封閉根管口，光固化樹脂恢復(fù)牙冠形態(tài)。③AH Plus 組：按照產(chǎn)品說明書，等比例調(diào)拌好AH Plus 根管封閉劑，主牙膠尖端1/3 均勻蘸取少量AH Plus 封閉劑，插入根管內(nèi)，預(yù)熱攜熱工作尖垂直加壓根管內(nèi)牙膠尖至距根尖孔3～5 mm 位置，停止加熱，保持垂直加壓10 s，再次加熱1 s，抽出攜熱工作尖，帶出燙斷的根管上段牙膠，垂直加壓器輕輕加壓根尖牙膠，再分段回填熱牙膠，直至根管口，去除多余的根管充填材料，磷酸鋅粘固劑封閉根管口，光固化樹脂恢復(fù)牙冠形態(tài)。以上3 組操作過程由同一臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 根管充填效果評價

1.3.1 根管充填質(zhì)量 根管充填后拍數(shù)字化牙片根充牙片，根據(jù)《牙體牙髓病學(xué)》第4 版根管充填標(biāo)準(zhǔn)，記錄充填質(zhì)量：①恰填：X 線片上根充材料距離根尖0.5～2.0 mm，根管內(nèi)無X 線透射影像；②欠填：X 線片上根充材料距離根尖大于2.0 mm，或根管充填不致密；③超填：X 線片上根管充填材料超出根尖孔。

1.3.2 根管充填時間 以每個根管為單位，從導(dǎo)入根管封閉劑到充填完畢的時間記錄為該根管的充填時間，以秒為單位。

1.3.3 根管充填術(shù)后疼痛反應(yīng) 每位患者治療結(jié)束后，教會患者對自發(fā)疼痛和咀嚼不適進(jìn)行疼痛自評：均無疼痛不適，記為無疼痛；若有任何一項陽性，均記為疼痛。術(shù)后1 周及1 月進(jìn)行電話回訪，記錄患者疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計分析

SPSS18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用例數(shù)表示，根管充填時間用t檢驗，術(shù)后反應(yīng)和根管充填的效果采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 根管充填質(zhì)量

根管治療過程中的數(shù)字化根尖片見圖1。3 組二維根尖片的根管充填效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.442，P＝0.802，表1）：iRoot SP 組（97.8%）與GuttaFlow2 組（96.8%）比較，P＝0.743；iRoot SP 組與AH Plus 組（97.5%）比較，P＝0.860；GuttaFlow2組AH Plus 組比較，P＝0.632。

Figure 1 Digital X-ray during root canal therapy圖1 根管治療過程中數(shù)字化X 尖片

2.2 根管充填時間

前牙組中，iRoot SP 組的充填時間（37.7±2.9）s與GuttaFlow2 組（36.5 ± 2.0）s 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.08），均較AH Plus 組（80.3 ± 5.4）s 明顯減少（P＜0.05）。磨牙組充填時間比較，iRoot SP 組的充 填 時 間（38.4 ± 3.2）s 與GuttaFlow2 組（37.9 ±3.2）s 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.14），均較AH Plus組（79.7 ± 6.2）s 明顯減少（P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后疼痛發(fā)生情況

術(shù)后1 周，iRoot SP 組的疼痛發(fā)生率與Gutta-Flow2 組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.59），iRoot SP 組的疼痛發(fā)生率低于AH Plus 組（P＝0.046），GuttaFlow2 組的疼痛發(fā)生率與AH Plus 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.202）；術(shù)后1 月，3 組患者疼痛均基本消失，疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 3 組患牙根管充填質(zhì)量Table 1 Quality of root canal filling in three groups

表2 3 組充填時間Table 2 Time of root canal filling time in three groups x±s，s

表3 根管充填術(shù)后疼痛發(fā)生情況Table 3 The occurrence of pain after root canal filling

3 討 論

根管充填是在預(yù)備和消毒后，用材料充分充填牙根內(nèi)的空隙，預(yù)防根尖滲漏和再感染，為組織愈合創(chuàng)造有利的生物環(huán)境［1］。牙髓治療失敗的一種可能就是由于較差的根管封閉能力而導(dǎo)致的微滲漏，而根管封閉劑主要用于防止微滲漏。理想的根管封閉劑應(yīng)該是生物相容、抗菌、無毒、不透射線的，能夠密封根管系統(tǒng)，尺寸穩(wěn)定，并應(yīng)具有良好的根管壁附著力。

單尖充填技術(shù)無需特殊器材，操作簡便，近年封閉劑材料的改進(jìn)也有助于增強(qiáng)單尖充填技術(shù)的吸引力［7］。本研究中，GuttaFlow2 和iRoot SP 都是用冷注射加單尖充填技術(shù)，即主要依賴根管封閉劑密封根管間隙［8］。GuttaFlow2 是一種常溫流動牙膠充填系統(tǒng)，由硅氧烷基質(zhì)構(gòu)成，充滿研磨得很細(xì)小的牙膠（小于30 μm），有X 線阻射性［9］，它以膠囊的形式封存，可以通過銀汞膠囊調(diào)拌機(jī)進(jìn)行混合，也可以用帶自動混合頭的雙筒注射器直接混勻注入使用。GuttaFlow2 流動性能好，因此具有良好的均勻性和對根管壁的適應(yīng)性，封閉性能強(qiáng)，能較長時間防止?jié)B漏［9］。iRoot SP 是一種新型預(yù)混合可注射的生物陶瓷根管封閉劑，具有不溶性，X 線阻射性，不含鋁，即用性及良好的抗菌性、封閉性和可操作性等特點，根充時可與牙膠尖聯(lián)用［10］，并具有理想的抗牙本質(zhì)脫粘接力和根尖端封閉能力［11］。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)AH Plus 封閉劑結(jié)合熱牙膠充填技術(shù)相比，iRoot SP 和GuttaFlow2 都呈現(xiàn)出了良好的根充影像學(xué)效果，3 組前牙與磨牙的根管充填時間無明顯差別，而單尖充填法比傳統(tǒng)熱牙膠充填顯著增快。本研究結(jié)果表明，iRoot SP 和GuttaFlow2 組術(shù)后疼痛發(fā)生率較AH Plus 組低，這與許多學(xué)者的研究結(jié)果一致［12-13］。本研究病例均選取無根尖周病變患者，減少了材料超出根尖孔的風(fēng)險且減少根尖周病變本身對術(shù)后疼痛的影響。AH Plus 組術(shù)后疼痛的原因可能為熱牙膠根充過程中產(chǎn)生的熱量對牙周膜感受器有一定刺激，這也是熱牙膠充填技術(shù)在患者術(shù)中及術(shù)后體驗較差的主要原因，但是一般這種疼痛術(shù)后一定時間可以自行恢復(fù)。

大量研究表明，iRoot SP 和GuttaFlow2 兩種封閉劑的生物相容性都優(yōu)于常用的AH Plus 糊劑，適合用于臨床［5，14］。iRoot SP 是親水的，置入根管后與牙本質(zhì)小管內(nèi)的水分發(fā)生硅酸鈣的水化反應(yīng)，生成硅酸鈣水凝膠和氫氧化鈣［11］。在研究封閉劑對牙胚干細(xì)胞的細(xì)胞毒性實驗中，iRoot SP 和AH Plus 兩者都有良好的生物相容性，可能會促進(jìn)牙胚干細(xì)胞更好的附著，也可以誘導(dǎo)細(xì)胞修復(fù)過程［15］。

iRoot SP 和GuttaFlow2 兩種封閉劑具有較強(qiáng)的封閉性，這一特點對于根管充填長期療效具有重要意義。GuttaFlow 系統(tǒng)有一定程度的膨脹率和低吸水率，加上其不溶性而具備優(yōu)越的密封能力［16］，在防止微滲漏方面略優(yōu)，且操作更方便［17］，但它作為根管封閉劑，有較高的超充風(fēng)險［9］。當(dāng)根管壁輕微濕潤時iRoot SP 能獲得最佳的封閉性，在臨床應(yīng)用中更有優(yōu)勢［18］。在后期樁修復(fù)的過程中，iRoot SP 的主要成分硅酸鈣不會對纖維樁及粘樁樹脂產(chǎn)生不良影響［19］。無論使用哪種填充技術(shù)，iRoot SP都可以達(dá)到與AH Plus 相媲美的填充質(zhì)量和更好的牙本質(zhì)小管透性［8］。本研究不足之處，只對3 組的根管充填影像學(xué)效果以及近期術(shù)后反應(yīng)進(jìn)行了比較分析，而對于根管治療的遠(yuǎn)期效果，需要后續(xù)實驗中進(jìn)一步追蹤。