電生理療法聯(lián)合吞咽-攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察

龐 新 林潔清 梁映秀

(廣西貴港市人民醫(yī)院康復(fù)科，貴港市 537100)

腦卒中是一種常見的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的腦血管疾病[1]。有資料顯示[2]，每年我國新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中致殘率高達(dá)2/3。吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一。發(fā)生急性腦卒中后，有30%～65%的患者會出現(xiàn)吞咽功能障礙[3]。一旦出現(xiàn)吞咽功能障礙，引起支氣管肺部感染和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)極高，還會因患者攝食困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，增加患者的住院時(shí)長，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。吞咽-攝食訓(xùn)練是目前臨床常用的改善吞咽功能障礙的治療方案，但臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期療效并不理想。近幾年來，電生理療法在臨床中得到廣泛應(yīng)用，但其聯(lián)合吞咽-攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的研究目前還較少。本文就電生理療法聯(lián)合吞咽-攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效進(jìn)行研究，為吞咽障礙患者能夠進(jìn)行及時(shí)有效的治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦卒中；吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn)吞咽障礙，臨床表現(xiàn)出吞咽困難、飲水嗆咳等；首發(fā)腦卒中，無吞咽障礙史；年齡16～70歲；患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素引起的吞咽障礙患者；存在意識障礙和功能缺陷，無法配合完成訓(xùn)練者；嚴(yán)重肝、腎、心血管功能障礙和器質(zhì)性疾病者；合并其他肺部感染影響療效分析者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取2018年6月至2019年6月在我院進(jìn)行救治的腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙的患者72例為觀察對象，隨機(jī)分為聯(lián)合組、康復(fù)組和電生理組，每組24例。三組患者的性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 三組患者的一般資料比較

注：MMSE為簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination)。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)組 采用單純吞咽-攝食康復(fù)訓(xùn)練方法，具體步驟如下。(1)加強(qiáng)局部肌肉的基礎(chǔ)訓(xùn)練：如舌部前伸、后縮、上下等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)行口唇閉合、吮吸、咀嚼等訓(xùn)練，面頰進(jìn)行鼓腮、示齒等訓(xùn)練，進(jìn)行冷、熱、震動(dòng)等感覺神經(jīng)刺激。(2)聲門閉合訓(xùn)練：發(fā)音與吞咽息息相關(guān)，先進(jìn)行單字訓(xùn)練，通過“你、我、他”發(fā)聲，進(jìn)行張、閉口動(dòng)作訓(xùn)練，每次訓(xùn)練5組，每組每字兩遍。(3)頸部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做頸部左右轉(zhuǎn)頭、前屈、后伸和小范圍旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。(4)呼吸訓(xùn)練：進(jìn)行吹紙條、吹蠟燭等腹式及縮唇呼吸。(5)攝食訓(xùn)練：取15°～90°體位的坐姿，頸部前傾，選擇適量的食物(一口量，3～4 mL)，每次吞咽后做幾次空吞咽，使食物全部咽下再繼續(xù)進(jìn)食。一口量訓(xùn)練后期可根據(jù)患者情況增至15～20 mL。同時(shí)對患者進(jìn)行心理、口腔護(hù)理等，增加患者信心。

1.2.2 電生理組 采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合表面肌電生物反饋治療，具體步驟如下。(1)神經(jīng)肌肉電刺激：對喉部肌肉采用神經(jīng)肌肉電刺激儀進(jìn)行刺激，時(shí)間20 min，頻率50～100 Hz，每次增量1 Hz，頻率越高刺激感越強(qiáng)，1次/d，一周5 d。(2)表面肌電生物反饋訓(xùn)練：在電刺激結(jié)束后20 min內(nèi)進(jìn)行，取坐姿，在舌骨上緣、舌骨與下頜連接中點(diǎn)連接電極，表面肌電生物反饋儀設(shè)置電流強(qiáng)度8 mA，頻率35 Hz，持續(xù)時(shí)間5 s，采用便攜式文件格式模式，囑患者進(jìn)行自主吞咽并行間歇電流刺激。

1.2.3 聯(lián)合組 采用吞咽-攝食康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合電生理療法，方法同上。

1.3 觀察指標(biāo) 三組患者在治療前進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)分級，連續(xù)治療5周后再次進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)和吞咽功能評分。洼田飲水試驗(yàn)分級：患者取坐姿飲30 mL水，不嗆且一次性飲下30 mL溫水為Ⅰ級；不嗆，但分多次能飲下30 mL溫水為Ⅱ級；有嗆咳，但能一次飲下30 mL溫水為Ⅲ級；有嗆咳，分多次飲下30 mL溫水為Ⅳ級；嗆咳，不能全部飲下30 mL溫水為Ⅴ級。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙癥狀消失，營養(yǎng)狀態(tài)良好，洼田飲水試驗(yàn)分級上升1～2級為顯效；洼田飲水試驗(yàn)分級上升1級，營養(yǎng)狀態(tài)及吞咽障礙癥狀有所改善為有效；洼田飲水試驗(yàn)分級、營養(yǎng)狀態(tài)、吞咽障礙癥狀均無變化為無效。治療前后對三組患者進(jìn)行Gugging吞咽功能評估量表(Gugging swallowing screen，GUSS)和功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)評分，分?jǐn)?shù)越高說明患者改善情況越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 洼田飲水試驗(yàn)分級變化比較 治療前，三組患者洼田飲水試驗(yàn)分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后三組患者洼田飲水試驗(yàn)分級均明顯改善，且聯(lián)合組優(yōu)于電生理組，電生理組優(yōu)于康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級變化 [n(%)]

2.2 療效比較 聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于電生理組，電生理組優(yōu)于康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=16.439，P<0.001)。見表4。

表4 三組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.3 GUSS評分、FOIS評分比較 治療前，三組患者的GUSS評分、 FOIS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，各組GUSS評分、FOIS評分均明顯高于治療前，且聯(lián)合組的GUSS 評分、FOIS評分均明顯高于電生理組和康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。電生理組、康復(fù)組的GUSS 評分、FOIS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 三組患者GUSS和 FOIS評分比較 (x±s，分)

注：組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05。

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，其主要臨床表現(xiàn)為舌運(yùn)動(dòng)延遲，隨意性運(yùn)動(dòng)減退，面部區(qū)域部分肌肉協(xié)調(diào)能力下降，軟腭麻痹及會厭部遮蓋不嚴(yán)，舌、唇、頰部和咽肌無力，嚴(yán)重影響患者吞咽的口腔期和咽期，從而引發(fā)嗆咳，當(dāng)患者肺部、氣管中有食物殘?jiān)罅魰M(jìn)展為吸入性肺炎[7]。

目前臨床上認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制主要有假性延髓性麻痹和真性延髓性麻痹兩種。假性延髓性麻痹主要包括舌咽、迷走、舌下、核下性神經(jīng)核損害；真性延髓性麻痹主要由于患者的雙側(cè)大腦皮層和高級中樞中的皮質(zhì)腦干束受損引起的。其中假性延髓性麻痹在目前的臨床研究中比較多見[8]。通過攝食-吞咽練習(xí)可有效促進(jìn)患者面部、頸部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性，還可以反射性刺激患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和側(cè)支神經(jīng)發(fā)芽，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺區(qū)；同時(shí)早期訓(xùn)練還可預(yù)防發(fā)生咽部肌群失用性萎縮[9]。但大量的研究顯示單純的攝食-吞咽練習(xí)遠(yuǎn)期療效并不理想，因此一直在尋找更有效的治療手段。近年來，電生理療法在康復(fù)領(lǐng)域中異軍突起，其主要利用低頻電流刺激患者的喉部、咽以及舌神經(jīng)，將神經(jīng)去極化，提高神經(jīng)突觸的活躍程度，促進(jìn)靶器官和再生神經(jīng)軸突的連接，促使相關(guān)肌肉收縮功能的恢復(fù)，最終改善吞咽障礙[10]。目前電生理療法包括神經(jīng)肌肉電刺激療法、低頻穴位電刺激療法、肌電生物反饋療法及其聯(lián)合療法。本研究將攝食-吞咽、電生理療法和攝食-吞咽聯(lián)合電生理療法進(jìn)行對比。三組患者的洼田飲水試驗(yàn)分級變化結(jié)果顯示：與治療前相比，三組患者組內(nèi)治療后分級均有改善；組間比較，治療后聯(lián)合組上升1～2級的患者比例較高，與康復(fù)組和電生理組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患者中，聯(lián)合組患者的治療效果顯著優(yōu)于電生理組和康復(fù)組；聯(lián)合組的 GUSS評分和FOIS評分均顯著高于其他兩組。分析其原因可能是由于電生理療法改善了咽部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性，長期反復(fù)訓(xùn)練可以有效地形成新的信號通路，重建了大腦中樞神經(jīng)功能，加強(qiáng)了多吞咽反射的控制，改善和恢復(fù)了吞咽功能；同時(shí)聯(lián)合表面肌電生物反饋療法進(jìn)一步加強(qiáng)對吞咽肌群的訓(xùn)練，把正確的刺激信息反饋給患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，強(qiáng)化大腦皮質(zhì)興奮，進(jìn)一步改善吞咽障礙；攝食-吞咽訓(xùn)練可強(qiáng)化患者的吞咽反射，有效預(yù)防咽下等相關(guān)肌群失用性萎縮的發(fā)生。聯(lián)合組通過大量反復(fù)的刺激訓(xùn)練，有效加強(qiáng)了咽喉部舌體、口唇的肌肉力量，顯著改善吞咽功能，加快恢復(fù)腦卒中后吞咽功能，提高生存質(zhì)量。袁繪等[11]研究了神經(jīng)肌肉電刺激治療104例腦卒中后吞咽障礙患者的臨床療效，結(jié)果顯示神經(jīng)肌肉電刺激可以有效改善吞咽障礙患者吞咽功能，減少肺部感染發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，早期的電生理療法聯(lián)合攝食-吞咽訓(xùn)練可以有效提高患者的洼田飲水試驗(yàn)分級和GUSS、FOIS評分，顯著改善吞咽功能，療效顯著，值得臨床推廣。