微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

楊春生 張 雷 周 權(quán) 涂小東

(江蘇省睢寧縣人民醫(yī)院骨科，睢寧縣 221200)

股骨粗隆間骨折又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床發(fā)病率較高，且多發(fā)于老年人[1]。多數(shù)老年人合并有心腦血管系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，采用保守方式治療極易引發(fā)關(guān)節(jié)攣縮、骨折畸形愈合、深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡以及肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險增高[2-3]。為此，在患者無手術(shù)禁忌證的情況下，應(yīng)盡量采用手術(shù)方式治療老年股骨粗隆間骨折，以確保骨折穩(wěn)定復(fù)位，同時恢復(fù)肢體功能[4]?，F(xiàn)階段，臨床治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法多種多樣，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)與股骨近端解剖型鎖定鋼板(proximal femoral anatomic locking plate，ALP)屬于應(yīng)用率較高的手術(shù)方式。為了最大限度地改善老年股骨粗隆間骨折患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率，本研究對我院收治的老年股骨粗隆間骨折患者采用PFNA治療，療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年10月至2019年9月收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者知情同意；(2)閉合性骨折；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿參與；(2)中途退出；(3)病理性骨折；(4)存在血液系統(tǒng)疾??；(5)術(shù)前凝血功能障礙；(6)肝腎功能異常；(7)存在HIV感染病史。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各43例。其中觀察組男16例，女27例；年齡60～96(72.56±3.15)歲；Evans-Jensen分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型15例、Ⅲ型18例、Ⅳ型6例。對照組男17例，女性26例；年齡61～95(72.19±3.08)歲；Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型14例、Ⅲ型17例、Ⅳ型7例。兩組患者的性別、年齡、Evans-Jensen分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前予相同處理。牽引治療，鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，同時指導(dǎo)患者行適當(dāng)踝關(guān)節(jié)屈伸運動，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低下肢靜脈血栓形成；行下肢血管彩超檢查，了解其是否有深靜脈血栓；完善各項術(shù)前檢查以評估心、肺功能是否能耐受手術(shù)；對原發(fā)性疾病進(jìn)行積極治療，對患者血壓進(jìn)行積極調(diào)整，對血糖水平、感染進(jìn)行有效控制。

1.2.1 對照組 予ALP治療。 全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取平臥位，墊高臀部。于患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做一縱向手術(shù)切口，分離闊筋膜，充分顯露股外側(cè)肌，將股外側(cè)肌牽開，充分顯露骨折斷端，該過程應(yīng)最大程度減少骨膜剝離量。行牽引復(fù)位處理，C型臂X線機(jī)透視下行骨折對位，對位滿意后骨折端先采用克氏針進(jìn)行固定，同時選擇合適的鋼板放置在股骨外側(cè)，并采用克氏針臨時固定好。在骨折近端行鉆孔操作，并仔細(xì)測量其深度，將長度適合的5枚鎖釘旋入，并將其妥善固定好，尖頂距控制在2 cm以內(nèi)，然后在骨折遠(yuǎn)端鉆孔，測量其深度，將鎖釘旋入，并將其妥善固定好，對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行活動，確保牢固固定骨折，沖洗之后行徹底止血操作，同時將手術(shù)切口逐層關(guān)閉。術(shù)后予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)，仔細(xì)觀察術(shù)后引流量；予止痛、消腫等對癥處理。術(shù)后12 h，予低分子肝素防止血栓形成；術(shù)后24 h內(nèi)予抗生素抗感染；協(xié)助患者叩背、翻身，預(yù)防肺部感染。若骨折有愈合跡象，便可指導(dǎo)患者行負(fù)重訓(xùn)練；同時可指導(dǎo)骨折愈合患者行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 予PFNA治療。 麻醉方式、手術(shù)體位同對照組，采用C型臂X線機(jī)進(jìn)行引導(dǎo)，對骨折行牽引、內(nèi)收以及內(nèi)旋復(fù)位處理，確認(rèn)獲得滿意的復(fù)位效果之后，在大轉(zhuǎn)子上方做一約5 cm的縱向手術(shù)切口，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下選擇大轉(zhuǎn)子頂點作為進(jìn)針點插入導(dǎo)針，PFNA主釘沿著導(dǎo)針插入，近端髓腔采用空心鉆擴(kuò)大，擴(kuò)髓之后將主釘安裝好，確認(rèn)安裝位置滿意之后，將螺旋刀片沿著導(dǎo)針擊入，然后再將其定位鎖定，采用瞄準(zhǔn)器進(jìn)行引導(dǎo)，將遠(yuǎn)端鎖釘安裝好，尾帽擰緊，最后關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者的臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者均隨訪6個月，以Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為依據(jù)，對臨床療效進(jìn)行評定，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分≥90分、80～89分、70～79分、<70分分別評定為治療效果優(yōu)、良、可、差[5-6]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、骨折愈合時間短于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比 (x±s)

2.2 療效比較 觀察組優(yōu)良率為95.35%，高于對照組的72.09%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效對比

2.3 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，低于對照組的25.58%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討 論

股骨粗隆間骨折是一種發(fā)病率較高的髖部疾病，發(fā)病早期行手術(shù)治療并及早進(jìn)行功能鍛煉，可避免長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，有效促進(jìn)術(shù)后骨折愈合[7]。臨床治療老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要分為髓內(nèi)固定與髓外固定兩種類型，為了最大程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對固定材料進(jìn)行科學(xué)合理的選擇尤為重要[8]。

本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，觀察組的手術(shù)切口更小，術(shù)中出血量更少，術(shù)后骨折愈合時間更短，這可能是因為PFNA操作簡單，手術(shù)過程中組織剝離量少；而ALP的手術(shù)切口相對更大，需要行切開復(fù)位處理，同時手術(shù)過程中需要剝離骨膜，然后再將內(nèi)固定插入，鎖釘需經(jīng)皮植入，手術(shù)切口更大，所以術(shù)中出血量更多。此外，PFNA屬于髓內(nèi)固定，而ALP則為髓外固定方式，因而觀察組患者術(shù)后骨折愈合時間更短。本研究中觀察組優(yōu)良率為95.35%，高于對照組的72.09%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，低于對照組的25.58%(均P<0.05)，提示PFNA相較于ALP的手術(shù)效果更加理想，同時并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)安全性高，分析其原因，PFNA具有靜力性固定支架作用，通過利用其內(nèi)在剛度，能防止應(yīng)力集中情況出現(xiàn)，促使髖部應(yīng)力向股骨干進(jìn)行傳遞，減少股骨距承受的載荷，降低髖內(nèi)翻、股骨頸短縮發(fā)生率[9-10]。其次，PFNA具有獨特的螺旋刀片，不僅能夠提高其和松質(zhì)骨之間的接觸率，同時也能夠適當(dāng)性擠壓股骨頸內(nèi)松質(zhì)骨，促使患者骨量得以有效保留，提高成角穩(wěn)定性，防止退釘、骨折端旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)翻塌陷等情況出現(xiàn)[11]。

PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的效果理想，但是若患者存在外側(cè)壁粉碎不穩(wěn)定、大粗隆部粉碎與髓腔畸形等情況，便不適合采用PFNA進(jìn)行治療，而應(yīng)該選擇ALP固定方式?？偠灾?，不管采用哪種固定方式，均應(yīng)該注意不能為了達(dá)到解剖復(fù)位效果而對骨折端進(jìn)行過度剝離，否則會促使骨折斷端血供遭到破壞，同時導(dǎo)致手術(shù)時間與骨折愈合時間延長[12]。

綜上所述，采用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的效果理想，術(shù)中出血量少，術(shù)后愈合時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。