大石山區(qū)膝關(guān)節(jié)置換治療中晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

磨 志 羅立東 韋維欣 韋 浩 林貞樺 金先躍

(1 廣西河池市都安縣人民醫(yī)院，都安縣 530700；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021)

河池市地屬大石山區(qū)，以農(nóng)業(yè)為主，因此該地區(qū)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者較其他市分布更為廣泛，尤其在農(nóng)村地區(qū)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛困擾著大部分患者，在縣級醫(yī)院一般予保守治療為主。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎起病于關(guān)節(jié)軟骨，逐步侵蝕至軟骨下骨及周圍組織，導(dǎo)致局灶性、侵蝕性的關(guān)節(jié)病變，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙及畸形。其發(fā)病率隨患者年齡增長而升高。調(diào)查顯示我國55歲以上人群X線檢查表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者可達(dá)60.8%[1]。山區(qū)估計(jì)更高，疾病進(jìn)一步發(fā)展可能需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)。目前臨床上已廣泛開展人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來矯正膝關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)下肢力線、解決疼痛及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能等。本文回顧縣級醫(yī)院5年來用TKA治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎24例患者的臨床資料，分析其近期療效及對患者生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2013年9月至2018年10月都安縣人民醫(yī)院共收治接受TKA治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者24例(28膝)，其中男4例，女20例；平均年齡66歲；左膝16例，右膝12例。患者術(shù)前屈曲攣縮畸形均在5°～25°(參考Elkus等[2]對膝外翻的分類標(biāo)準(zhǔn))，術(shù)前常規(guī)膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線檢查，測量患側(cè)股骨和脛骨解剖軸線夾角(femorotibial angle，F(xiàn)TA角)，外翻10°～15°畸形者19膝，外翻15°～20°畸形者9膝，平均外翻(16.4±4.3)°。膝關(guān)節(jié)功能評分表(knee society score，KSS)評分為(30.4±5.4)分。 所有患者術(shù)前均無明顯外傷史，既往行口服用藥、局部封閉等保守治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查可見嚴(yán)重骨質(zhì)破壞；(2)關(guān)節(jié)具有強(qiáng)烈疼痛感，并伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)、攣縮、畸形，導(dǎo)致患者日?；顒用黠@受限；(3)經(jīng)理療及藥物保守治療未取得滿意療效[3]；(4)所有患者均為首次接受膝關(guān)節(jié)置換。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者病程長，可能合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病。糖尿病患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在12.0 mmol/L以下；長期服用激素者需停藥4周；長期服用抗凝藥物者需停藥1周；雙膝關(guān)節(jié)病變者需另一膝置換，患者無貧血，置換后的肢體功能滿意；有其他感染病灶者需傷口痊愈1周。術(shù)前30 min予生理鹽水100 mL+氨甲環(huán)酸1.0 g靜脈滴注。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。大腿近段上氣囊止血帶，壓力為50 kPa。依次切開皮膚、皮下、內(nèi)側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊，翻轉(zhuǎn)髕骨于外側(cè)，顯露膝關(guān)節(jié)。切除骨贅和兩側(cè)半月板以及前、后交叉韌帶，充分顯露股骨髁和脛骨平臺。骨膜下松解部分內(nèi)側(cè)副韌帶。予屈膝90°、外旋小腿，于后交叉韌帶止點(diǎn)前方偏內(nèi)側(cè)鉆孔入髓。安裝股骨遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器，再予6°外翻，進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨，截下的股骨內(nèi)側(cè)髁遠(yuǎn)端厚度為13 mm，股骨外側(cè)髁遠(yuǎn)端厚度為10 mm。脛骨髓外定位脛骨力線，進(jìn)行脛骨平臺截骨，截下的脛骨內(nèi)側(cè)平臺的厚度為8 mm，脛骨外側(cè)平臺的厚度為5 mm。用適當(dāng)?shù)囊r墊測試伸直間隙合適后，用后測量法測得股骨假體大小。安裝外旋3°的四合一截骨定位器進(jìn)行前髁、后髁以及前、后斜面截骨。松解外側(cè)髂脛束及腘肌腱，摘除殘余骨贅。調(diào)整屈曲，使伸直間隙合適，進(jìn)行髁間截骨。試模、測量脛骨假體大小，清除髕骨邊緣的骨贅。沖洗傷口、截骨端，準(zhǔn)備好骨水泥，依次安裝脛骨平臺、股骨髁假體。待骨水泥固定后取出脛骨平臺試模，置入相符的聚乙烯墊，復(fù)位膝關(guān)節(jié)，被動活動膝關(guān)節(jié)，見膝關(guān)節(jié)活動范圍正常、穩(wěn)定，松止血帶。徹底止血，沖洗傷口，軟組織周圍局部注射“雞尾酒”(羅哌卡因1支+嗎啡5 mg+腎上腺素2滴，用鹽水稀釋至60 mL)，關(guān)節(jié)腔放置引流管1根。注入氨甲環(huán)酸1 g+生理鹽水10 mL夾管，術(shù)后3 h松開引流管。以彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后48 h拔除引流管，本組患者引流量在80～200 mL，平均120 mL。開始行肢體關(guān)節(jié)恢復(fù)器機(jī)上關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練，并進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后5～7 d下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)臨床記錄，分別對患者手術(shù)前后的FTA角、KSS評分情況進(jìn)行收集；術(shù)后主要參考Lkeuchi評價(jià)方法[4]，將臨床治療效果分優(yōu)、良、可、差四個等級，具體包括：(1)關(guān)節(jié)未見任何彈響、交鎖及疼痛等癥狀，活動未受到限制為優(yōu)；(2)關(guān)節(jié)未見任何彈響、交鎖等，偶爾出現(xiàn)輕微疼痛癥狀，活動未受到限制為良；(3)有彈響，運(yùn)動時有輕、中度疼痛，活動未受到限制為可；(4)關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響與交鎖，運(yùn)動時有中、重度疼痛，活動受到嚴(yán)重限制為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評價(jià) 臨床療效參考Lkeuchi評估方法，優(yōu)8例、良10例、可5例，差1例，優(yōu)良率為75.00%(18/24)。隨訪期間自覺膝不穩(wěn)、對關(guān)節(jié)恢復(fù)信心不足1例，伸屈功能部分受限1例，所有患者均無切口感染。術(shù)后FTA角較術(shù)前縮小，KSS評分較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。術(shù)后X線檢查顯示所有患者膝關(guān)節(jié)假體均未出現(xiàn)松動、下沉等并發(fā)癥。

表1 術(shù)前、術(shù)后FTA角及KSS評分比較 (x±s)

2.2 典型病例 女性患者，62歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限2年。X線檢查見圖1、圖2、圖3。

圖1 術(shù)前正位

圖2 術(shù)前側(cè)位

圖3 術(shù)后側(cè)位

3 討 論

河池市地屬大石山區(qū)，受自然條件和生活習(xí)慣的影響，居民身材普遍矮小。本組患者身高151～167 cm，平均身高156 cm；體重46～60 kg，平均體重56 kg。股骨髁假體型號為4～6號。出血的問題：所有患者均于術(shù)前30 min靜脈注射氨甲環(huán)酸，術(shù)后引流管注入對半稀釋的氨甲環(huán)酸，引流管引出的血性液體量少，患者術(shù)中顯性出血150～200 mL。術(shù)后引流量平均為120 mL，顯性失血總量約300 mL。TKA術(shù)因術(shù)中使用止血帶，易產(chǎn)生填塞造成組織再灌注損傷而增加了隱性失血，隱性失血量約等同于顯性失血[5]，故患者總失血量約600 mL。

因自然條件和生活環(huán)境多種因素的影響，大石山區(qū)中老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率居高不下，成為骨科常見病之一。膝關(guān)節(jié)炎癥在晚期可造成患者關(guān)節(jié)畸形、疼痛、活動受限等后遺癥[6]。河池市在治療中晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎均采用保守治療的方法，其中以物理治療和口服藥物緩解癥狀為主。近年來開展了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和關(guān)節(jié)沉降術(shù)，也取得了一些臨床效果，但患者的生活質(zhì)量仍未獲得根本改善。隨著醫(yī)療技術(shù)以及材料、器械的不斷改進(jìn)，TKA廣泛應(yīng)用于臨床。我院近年來開展的TKA取得了一些初步經(jīng)驗(yàn)，患者反映普遍良好，生活質(zhì)量大幅度提高，避免了長期依賴藥物緩解癥狀的問題。TKA是一種全新的、成熟的技術(shù)，可以有效減輕患者的疼痛，對膝關(guān)節(jié)功能具有很好的改善作用，矯正了外翻和內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，為患者的生命健康提供了一定的保障[7]。

綜上所述，大石山區(qū)基層醫(yī)院采用TKA治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者效果顯著，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，提高治療效率，安全性較高，具有推廣價(jià)值。