完全腔鏡下手術治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進的臨床研究

梁成軍

(廣西博白縣人民醫(yī)院，博白縣 537600)

甲狀腺功能亢進(甲亢)是由各種因素引發(fā)甲狀腺分泌功能異常，合成釋放大量甲狀腺素導致機體交感神經(jīng)興奮、代謝亢進，臨床表現(xiàn)為情緒易激動、心悸、產(chǎn)熱增多、體重減輕等[1]。甲亢按病因常分為繼發(fā)性甲亢、原發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，其中原發(fā)性甲亢患者的甲狀腺出現(xiàn)彌漫性腫大，且兩側對稱[2]。臨床手術治療分為開放手術治療和腔鏡手術治療。開放手術后會在患者頸前留下明顯的手術瘢痕，影響美觀度；腔鏡手術治療將切口由頸前轉移至乳暈、腋窩、胸部等隱蔽部位，可以減少患者瘢痕，提升術后創(chuàng)口美觀度。本研究探討完全腔鏡下手術治療原發(fā)性甲亢的臨床效果，并與開放手術進行比較?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年5月在我院接受手術治療的78例原發(fā)性甲亢患者的臨床資料。納入標準：(1)經(jīng)臨床檢查確診為原發(fā)性甲亢；(2)接受腔鏡手術或開放手術；(3)手術耐受性較高；(4)術后接受隨訪。排除標準：(1)存在手術禁忌證者；(2)合并有其他類型甲亢者；(3)有頸部手術史者；(4)合并認知、凝血、神經(jīng)功能障礙者；(5)臨床資料不全者。將入選患者按照手術方法不同分為腔鏡手術組(n=42)和開放手術組(n=36)。其中腔鏡手術組男8例，女34例；年齡23～60(35.85±6.27)歲；甲狀腺腫大程度：Ⅰ度4例，Ⅱ度25例，Ⅲ度13例。開放手術組男5例，女31例；年齡22～68(35.75±6.07)歲；甲狀腺腫大程度：Ⅰ度2例，Ⅱ度20例，Ⅲ度14例。兩組患者的性別、年齡、甲狀腺腫大程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開放手術組 給予經(jīng)頸部開放甲狀腺切除術治療。常規(guī)消毒鋪巾，患者麻醉后取仰臥位，于胸骨切跡正上方做一6 cm弧形切口，將表層皮膚、頸闊肌切開，用電刀分離皮瓣后將其懸吊。切開頸白線，將頸前肌群向兩側分離，直至雙側甲狀腺暴露于手術視野內(nèi)，用超聲刀對甲狀腺峽部、錐狀葉進行切割，牽拉腺葉，分離出游離甲狀腺上極，并切斷腺葉上極，采用同樣方法分離處理甲狀腺下血管，將下甲狀旁腺分離至腺體下方。翻轉游離甲狀腺至對側，切除甲狀腺前側腺體，保留喉返神經(jīng)處腺體及甲狀腺被膜，近全切除一側腺葉，采用同樣方法處理對側。生理鹽水沖洗后檢查出血情況，將引流管置于甲狀腺殘部，在切口處引出，無出血則縫合切口，結束手術。

1.2.2 腔鏡手術組 使用經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除治療?；颊呷楹笕⊙雠P分腿位，略墊高頸肩部，于兩乳頭連線中點稍偏右側做一1 cm切口，沿頸部方向使用剝離棒放射狀分離出長約5 cm的皮下隧道，穿刺置入10 mm trocar，建立操作空間，氣腹壓力為8～10 mmHg。選擇兩側乳暈做長約5 mm切口作為操作孔，為方便處理腺體下極，有時會根據(jù)腺體下極位置選擇乳暈偏上位置作為穿刺點。沿頸闊肌深面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，兩側至胸鎖乳突肌外緣，切開頸白線以及甲狀腺外被膜，顯露甲狀腺。若腺體偏大，為增加操作空間可在頸外用絲線縫合向外側牽拉舌下肌群。分離氣管前筋膜，顯露峽部與氣管前的間隙，用超聲刀離斷甲狀腺峽部，將右側腺體推向外側，切開腺體與氣管側壁間的部分側韌帶，向上切斷椎體葉及同側甲狀腺懸韌帶，將右側甲狀腺葉稍翻轉推向內(nèi)側，鈍性分離下極，從下外側向上游離右側腺葉，顯露并分別凝閉甲狀腺下動靜脈及甲狀腺中靜脈。用無損傷抓鉗在氣管食管溝內(nèi)仔細分離使神經(jīng)盡可能顯露并有意識保護一側的喉返神經(jīng)。將甲狀腺向上外側翻轉，切除甲狀腺前側的大部分腺體，保留背側約患者末節(jié)拇指大小甲狀腺。游離甲狀腺上極，用超聲刀緊靠腺體凝固切斷甲狀腺上動靜脈。同法處理左側甲狀腺。最后，對舌骨下肌群、頸白線進行縫合，經(jīng)舌骨下肌層將引流管插入甲狀腺切面處，在左側切口引出，縫合切口，完成手術。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：記錄并比較兩組術中出血量、手術時間、術后引流時間、住院時間。(2)美觀度：采用觀測者瘢痕評價量表(Observer Scar Assessment Scale,OSAS)、患者瘢痕自我評價量表(Patient Scar Assessment Scale,PSAS)、溫哥華瘢痕評價量表(Vancouver Scar Scale,VSS)進行評估[3]。OSAS評分包括5個維度，每一維度滿分10分，總分50分，得分越高美觀度越差。PSAS評分從6個維度進行評估，每一維度滿分10分，總分60分，得分越高美觀度越差。VSS評分從疼痛、血管、色澤、柔軟性、厚度、瘙癢等維度進行評估，總分為14分，得分越高美觀度越差。(3)手術前后炎癥因子水平：在術前2 h、術后24 h，采集兩組患者外周血約3 mL，在4 ℃環(huán)境下，離心10 min，轉速設置為3 500 r/min，取上清液，使用全自動生化分析儀(廠家：盛世東唐江蘇生物科技有限公司，型號：DT480)，應用酶聯(lián)免疫吸附法，對兩組白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平進行檢測。(4)并發(fā)癥情況：記錄并比較兩組患者頸部不適、嗆咳、切口感染、聲嘶等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理及分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況比較 腔鏡手術組患者術中出血量少于開放手術組，手術時間長于開放手術組，術后引流時間、住院時間均短于開放手術組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較 (x±s)

2.2 美觀度比較 腔鏡手術組患者OSAS評分、PSAS評分、VSS評分均低于開放手術組(均P<0.05)。見表2。

2.3 手術前后炎癥因子水平比較 兩組患者術后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均較術前升高(均P<0.05)；但術前、術后兩組間IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者美觀度比較 (x±s，分)

組別nOSAS評分PSAS評分VSS評分腔鏡手術組428.24±2.4813.79±4.124.01±1.05開放手術組3617.62±5.4923.81±7.047.14±1.92t值 9.4587.5098.727P值 <0.001<0.001<0.001

表3 兩組患者手術前后炎癥因子水平比較 (x±s)

注：與同組術前比較，*P<0.05。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

臨床上常采用抗甲狀腺藥物、放射性碘、手術切除等方法治療原發(fā)性甲亢?？辜谞钕偎幬镏委煹臅r間較長、復發(fā)可能性較大，且長期用藥會產(chǎn)生嚴重不良反應[4]。放射性碘治療的適應證范圍窄，且容易導致甲狀腺功能永久衰減[5]。

本研究中腔鏡手術組術中出血量少于開放手術組，術后引流時間、住院時間均短于開放手術組，提示腔鏡手術可以減少術中出血量，縮短引流時間，提升術后恢復速度。甲狀腺周圍存在大量側支循環(huán)，血供豐富，故在甲狀腺手術中控制出血量極為重要。腔鏡手術中使用超聲刀能夠有效凝斷相關血管，在切斷甲狀腺峽部及腺體血管后不需要進行額外包扎，減少對周圍血管、神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷，能夠有效減少術中出血量。此外，腔鏡具有圖像放大功能，為醫(yī)師提供了清晰的手術視野，有利于觀察甲狀腺及周圍組織情況，避免誤傷周圍神經(jīng)血管，能夠減少術中出血量、縮短引流時間及住院時間。腔鏡手術用時較長的原因在于其手術操作要求醫(yī)師熟練應用超聲刀，同時對基礎開放手術的掌握度較高，如果醫(yī)師超聲刀使用不熟練或手術經(jīng)驗較少都會延長手術時間。李昌盛等[6]研究也表明完全腔鏡手術可以有效縮短患者引流時間及住院時間，減少術中出血量，加快患者恢復速度。

甲狀腺術后患者往往會關注術后創(chuàng)口大小及美觀度。既往研究常通過患者美觀滿意度調(diào)查對美觀效果進行評價，其主觀性過高。本研究使用OSAS評分、PSAS評分、VSS評分進行綜合評價，結果更具有客觀性。本研究中腔鏡手術組OSAS評分、PSAS評分、VSS評分均低于開放手術組，提示腔鏡手術能夠改善患者手術創(chuàng)口美觀度，適用于原發(fā)性甲亢的治療。腔鏡手術的創(chuàng)口通常在10 mm左右，有利于術后愈合，且能夠緩解創(chuàng)口瘢痕增生導致的乳腺或胸部變形，減少頸部和胸部皮膚的感覺障礙。此外，腔鏡手術經(jīng)乳暈入路無需輔助切口，頸部無瘢痕，滿足了患者對美觀度的要求。腔鏡手術創(chuàng)口在乳暈處，隱藏在不明顯的地方，且乳暈創(chuàng)口的皮膚顏色深，相比于頸部創(chuàng)口更難形成瘢痕，患者心理容易接受。楊立健等[7]研究也發(fā)現(xiàn)，腔鏡手術可以減少患者瘢痕，提升術后創(chuàng)口美觀度。

IL-6、TNF-α、hs-CRP是臨床反映機體炎癥反應常用的參考指標，也可作為評定手術創(chuàng)傷的重要依據(jù)。本研究中兩組患者術后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平較術前均有顯著性提升，表明兩種術式均會造成手術創(chuàng)傷。但兩組術后IL-6、TNF-α、Hs-CRP水平比較無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，這可能與腔鏡手術對皮膚的切割較少、整個手術過程對周圍組織的挫傷減少等因素相關。此外，手術視野經(jīng)腔鏡放大后更為清晰，減少了醫(yī)生對無關組織的分離，減小手術創(chuàng)傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性甲亢的治療中，兩組頸部不適、嗆咳、切口感染、聲嘶等并發(fā)癥總發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，提示腔鏡手術與開放手術的安全性相當，這與黎東偉等[8]研究結果一致。

綜上所述，在原發(fā)性甲亢的治療中，腔鏡手術可以縮短患者術后引流時間、住院時間，減少術中出血量，改善創(chuàng)口美觀度。