腹腔鏡下改良陰道殘端縫合術(shù)對盆底功能的影響▲

潘琦文 李建湘 黃春繪

(廣西河池市人民醫(yī)院婦科，河池市 547000)

臨床上常采用全子宮切除術(shù)治療子宮腺肌病、子宮肌瘤等良性病變[1]。由于傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，在一定程度上損傷了盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后部分患者出現(xiàn)盆底功能障礙，如性功能障礙、陰道殘端脫垂、尿失禁等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。隨著鏡下操作技術(shù)的熟練、醫(yī)療器械的改進(jìn)，促進(jìn)了腹腔鏡手術(shù)的成熟發(fā)展。但陰道殘端出血、息肉是常見的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中縫合方式的選擇是影響術(shù)后出血的重要因素，其中腹腔鏡下連續(xù)縫合與改良陰道殘端縫合術(shù)是主要的縫合方式，其縫合效果均較佳，但對患者盆底功能影響研究較少[3-4]。本研究分析腹腔鏡下連續(xù)縫合與改良陰道殘端縫合術(shù)對全子宮切除術(shù)患者術(shù)后盆底功能及生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與本研究；均已婚、已產(chǎn)且無再孕要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；合并嚴(yán)重免疫功能缺陷者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取2016年7月至2018年5月我院收治的擬行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者124例為研究對象，采用信封法隨機(jī)分為觀察組和對照組各62例，其中觀察組年齡43～52(47.56±1.21)歲，子宮肌瘤45例、功能失調(diào)性子宮出血7例、子宮腺肌病10例；對照組年齡42～53(47.59±1.34)歲，子宮肌瘤43例、功能失調(diào)性子宮出血8例、子宮腺肌病11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前全面了解患者的手術(shù)耐受情況，給予常規(guī)檢查后避開月經(jīng)期，采用碘伏擦洗陰道并放置甲硝唑片清潔陰道，2次/d，共清洗3 d。

1.2.2 觀察組 常規(guī)全子宮切除術(shù)：放置舉宮器，超聲刀依次切斷圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶(術(shù)中根據(jù)病情，若需要切除雙側(cè)附件，則需切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶)。超聲刀打開膀胱返折腹膜，下推膀胱，充分暴露子宮動靜脈，雙極電凝充分電凝、切斷。同法處理對側(cè)后，電凝鉤沿舉宮杯環(huán)切陰道穹窿，子宮離體，經(jīng)陰道取出子宮，采用“U”型縫合法，用1號微喬線連續(xù)左右縫合殘端。

1.2.3 對照組 給予常規(guī)切除子宮后，用1號微喬線先橫行縫合道格拉斯窩并打結(jié)，兩線帶針向中部行“∝”形縫合，同法縫合對側(cè)后于中間同時將4根線拉緊，同向打結(jié)，1號非可吸收線分別將兩側(cè)陰道殘端縫合固定于同側(cè)圓韌帶上，縫合后陰道上下活動度保持在1～2 cm。術(shù)后6 h飲水，在患者排氣后給予流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者陰道殘端出血量、縫合時間、肛門排氣時間及住院時間。術(shù)后3個月，患者回院復(fù)查，若未復(fù)查者給予家庭隨訪或電話隨訪。記錄兩組患者壓力性尿失禁、盆底肌肉肌力、陰道頂端脫垂、性生活變化情況。其中壓力性尿失禁根據(jù)國際尿控協(xié)會定義分為0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度，盆底肌肉肌力分級為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級。采用手指感受盆腔肌肉收縮情況，0級為感受不到肌肉收縮動作、Ⅴ級為收縮情況較佳。陰道頂端脫垂，采用盆底器官脫垂定量分期法測定。術(shù)后3個月采用盆底功能障礙性疾病問卷(the pelvic floor distress inventory-20，PFDI-20)、盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷(the pelvic floor impact questionnaire，PFIQ-7)評分評估手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響，得分越高，對患者生活質(zhì)量影響越大。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者陰道殘端出血量、縫合時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組患者肛門排氣時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 盆底功能、排尿情況及性生活比較 術(shù)后，兩組患者陰道頂端脫垂程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后壓力性尿失禁、盆底肌肉肌力、性生活變化均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后盆底功能、排尿情況及性生活比較

2.3 PFDI-20、PFIQ-7評分比較 術(shù)前兩組患者PFDI-20、PFIQ-7評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后兩組患者PFDI-20、PFIQ-7評分均顯著降低，且觀察組評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后PFDI-20、PFIQ-7評分比較 (x±s，分)

注：與手術(shù)前比，*P<0.05。

2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪6個月，觀察組出現(xiàn)陰道殘端息肉3例、陰道斷端出血5例；對照組出現(xiàn)陰道殘端息肉9例、陰道斷端出血11例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%(8/62)顯著低于對照組的32.26%(20/62)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.643，P<0.001)。

3 討 論

近年來的研究[5-6]表明，良性子宮腫瘤主要采取腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療而術(shù)后縫合方式是影響術(shù)后陰道殘端愈合的主要影響因素，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。王影等[7]研究顯示，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但子宮切除術(shù)會對患者盆底功能形成一定影響，因此臨床選擇合理的縫合方式十分關(guān)鍵。

陰道殘端為一種結(jié)締組織，縫合端較為緊密則會引起陰道殘端缺血、缺氧，出現(xiàn)壞死；縫合端松弛則會導(dǎo)致陰道殘端出血，嚴(yán)重者可能會出現(xiàn)陰道殘端裂開，導(dǎo)致細(xì)菌侵入，發(fā)生感染，影響預(yù)后；縫合端創(chuàng)面對合不齊則會完全暴露縫合面，陰道殘端則會出現(xiàn)感染，引發(fā)炎癥，進(jìn)一步影響愈合[8-9]。研究[10]表明，采用“8”字縫合、雙層縫合等均可降低陰道殘端出血發(fā)生率，患者滿意度較高。本研究中采用腹腔鏡下“U”形縫合法，患者的肛門排氣時間顯著縮短，提示腹腔鏡下改良陰道殘端縫合法可有效促進(jìn)患者康復(fù)?？赡茉驗椋?1)陰道殘端需要充足的血液供應(yīng)，而腹腔鏡下改良陰道殘端縫合術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對陰道損傷較小，可有效保證正常血運(yùn)，并提供充足的營養(yǎng)，利于患者術(shù)后愈合，增強(qiáng)抗感染能力[11]；(2)陰道殘端對合情況較好，“U”形縫合可有效避免因縫合力度不當(dāng)導(dǎo)致肉芽向陰道內(nèi)生長，有利于陰道斷端的愈合[12]；(3)在患者陰道縫合2～3個“U”形，可避免暴露陰道內(nèi)縫合線，降低異物干擾，縮短肛門排氣時間，促進(jìn)患者恢復(fù)[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后兩組陰道頂端脫垂程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組術(shù)后壓力性尿失禁、盆底肌肉肌力、性生活變化等均顯著優(yōu)于對照組，與陳麗融[14]的研究結(jié)果一致，提示腹腔鏡下改良陰道殘端縫合術(shù)可顯著降低對患者盆底功能的損傷，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)手術(shù)后兩組PFDI-20、PFIQ-7評分均顯著降低，且觀察組以上評分均顯著低于對照組，與孫文平等[15]研究結(jié)果相似，進(jìn)一步驗證腹腔鏡下改良陰道殘端縫合術(shù)可顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%，顯著低于對照組的32.26%，提示腹腔鏡下改良陰道殘端縫合術(shù)可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效，可能是因為縫合針對陰道神經(jīng)的損傷較小，可完美縫合陰道殘端，降低異物感染，進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡下改良陰道殘端縫合術(shù)在行全子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果較佳，可有效降低對患者盆底功能的損傷，改善患者生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后愈合，值得在臨床上推廣應(yīng)用。