腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開取石術后一期縫合的應用研究

周 淵 楊 民

(江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院普外科，宜興市 214221)

肝外膽管結石屬于肝膽胰脾外科常見的一類膽道系統(tǒng)疾病，以膽總管中下段結石的發(fā)生率較高?；颊邥忻黠@上腹疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱表現(xiàn)，一些患者甚至會有神志障礙、低血壓表現(xiàn)[1]。如果肝外膽管結石長期存在，會阻塞膽道從而損傷肝臟，引起膽道系統(tǒng)感染，嚴重時可能出現(xiàn)腎衰竭，對患者的生命造成直接威脅[2]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開取石術是臨床治療膽管結石的常用方法，包括經膽囊管切開、經膽總管切開兩種不同術式，其中經膽總管切開取石術后常行膽總管一期縫合術、T管引流術[3]。T管引流術為經典術式，療效得到廣泛證實，不過臨床也發(fā)現(xiàn)其膽道感染、T管移位或脫出發(fā)生率較高，容易導致膽道梗阻、膽汁性腹膜炎等[4]。本研究以我院的80例肝外膽管結石患者為觀察對象，分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開取石術后一期縫合的治療價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年1月至2018年10月收治的80例肝外膽管結石患者為觀察對象。納入標準：(1)經檢查確診為肝外膽管結石[5]；(2)膽總管直徑至少1.2 cm；(3)肝外膽管結石直徑不超過2 cm，確定不存在肝內膽管結石；(4)首次接受結石手術；(5)知情同意研究內容，簽署同意書。排除標準：(1)以往接受過腹部手術治療；(2)膽囊三角解剖困難；(3)合并急性膽管炎、急性胰腺炎；(4)伴有凝血功能異常。將入選患者按照入院順序分為觀察組和對照組，各40例。其中觀察組男16例，女24例；年齡28～71(68.28±5.36)歲；結石單發(fā)15例，多發(fā)25例；結石病程1～7(3.85±1.64)年；結石直徑1～2(1.34±0.19)cm。對照組男13例，女27例；年齡30～73(68.59±5.14)歲；結石單發(fā)17例，多發(fā)23例；結石病程1～7(3.94±1.72)年；結石直徑1～2(1.41±0.22)cm。兩組患者的年齡、性別、結石性質、病程、結石直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術后T管引流。手術器械為德國 Ackermann腹腔鏡手術系統(tǒng)、日本奧林巴斯CLK-4膽道鏡?；颊呷⊙雠P位，實施氣管插管全身麻醉，在臍部下方1 cm位置做一切口作為主操作孔，置入trocar，建立CO2氣腹，分別在劍突下3 cm、右側腋前線肋緣下3 cm、右側鎖骨中線肋緣下3 cm處做切口作為輔助孔，長度分別為1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm，將trocar置入，進行腹腔探查。對膽囊三角進行常規(guī)解剖，對膽囊動脈行分離、結扎、切斷處理，通過鈦夾將膽囊管近膽囊側夾閉，對膽囊壺腹部小幅度牽拉使膽囊管完全暴露，穿刺確定膽總管位置，縱行切開膽總管，將膽道鏡置入探查膽管，通過沖洗法取出膽總管切口處的結石，深部結石則用網籃取出。之后經膽總管切口進行T管引流，用4-0縫線全層間斷性縫合T管邊緣切口，張力保持適中，外部涂抹生物蛋白膠。將膽囊進行常規(guī)切除，對腹腔進行徹底沖洗，保證T管邊緣沒有膽漏表現(xiàn)后經右側戳孔將T管穿出，做好固定，進行腹腔引流管留置。

1.2.2 觀察組 予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術后一期縫合。膽總管切開取石步驟同對照組，觀察確定沒有殘留、沒有出血或者膽道狹窄表現(xiàn)后，用4-0縫線一期間斷縫合膽總管切口，針距2 mm，張力保持適中，外部涂抹生物蛋白膠。常規(guī)切除膽囊后，將結石標本帶、膽囊從主操作孔取出，對腹腔進行常規(guī)沖洗，保證沒有膽漏表現(xiàn)后留置引流管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術總用時、術中總出血量、術后腹腔引流持續(xù)時間、術后肛門首次排氣時間、住院時間及術后并發(fā)癥情況(膽漏、膽道出血、膽管狹窄、腹腔內出血)。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法；計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 觀察組患者手術用時、術后腹腔引流持續(xù)時間、術后肛門首次排氣時間、住院時間均短于對照組(均P<0.05)。兩組患者的術中總出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥情況比較 兩組患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組發(fā)生膽漏1例；對照組發(fā)生膽漏3例，膽道出血、膽管狹窄、腹腔內出血各1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.505，P=0.114)。

3 討 論

臨床研究顯示，約75%的膽道結石患者能夠通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術成功取石[6]。內鏡下乳頭括約肌切開術、腹腔鏡膽囊切除術前或術后內鏡逆行胰膽管造影、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術等是臨床治療肝外膽管結石伴膽囊結石的主要微創(chuàng)術式，但前三種術式術后急性胰腺炎、反流性膽管炎、切口出血的發(fā)生率較高，部分患者如果取石不成功，必須接受二次手術治療，遠期存在較高的復發(fā)率[7]。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術的微創(chuàng)特點突出，取石成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，逐漸成為肝外膽管結石治療的主要方法[8]。

以往臨床對肝外膽管結石患者多選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石+術后T管引流，留置T管能夠促進膽汁引流，減輕膽總管壓力，改善Oddis括約肌水腫和痙攣表現(xiàn)，避免因為術后膽道壓力過高引起膽漏。但為了防止術后殘留結石，或者避免短期內出現(xiàn)T管竇道形成不全等情況，需要持續(xù)較長時間進行T管留置。管道長期留置除了會使工作量增加，患者的身心負擔、經濟負擔也會增加；如果存在置管不當，還會引起膽汁性腹膜炎、膽漏，部分患者可能因此需要實施二次手術[9]。本研究對觀察組患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開取石術，術后一期縫合，結果顯示觀察組手術用時、術后腹腔引流持續(xù)時間、術后肛門首次排氣時間、住院時間均較對照組短(均P<0.05)；兩組術后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示相較于T管引流，進行一期縫合能夠獲得更滿意的手術效果，且不會影響手術安全性。一期縫合將膽管切口直接縫合，可防止膽汁大量流失，有助于加快胃腸道功能康復，也能夠避免壓迫膽道，防止由于竇道形成而引起腹腔粘連，降低拔管后膽漏的發(fā)生風險[10]。

綜上所述，對于肝外膽管結石患者，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開取石術后一期縫合手術效果明顯，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，膽管狹窄的風險低，有良好應用價值。