增強CT在腎嫌色細胞癌和腎嗜酸細胞腺瘤中的鑒別診斷價值

黎亞娟 黃夏玲 龍莉玲

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，南寧市 530021)

腎嫌色細胞癌(chromophobe renal cell carcinoma,chRCC)和腎嗜酸細胞腺瘤(renal oncocytoma,RO)是兩種少見的腎上皮性腫瘤,前者約占腎上皮性腫瘤的5%，后者則占腎原發(fā)腫瘤的3%～9%[1]。chRCC和RO均來源于腎集合管的閏細胞[1]，在形態(tài)學、免疫表型及影像學表現(xiàn)方面均存在一定的相似性[2-3]，因此鑒別診斷較為困難。有文獻[4-5]報道chRCC腫瘤內(nèi)存在侵襲性并高轉移潛能的腫瘤亞群，而RO是一種良性腫瘤。兩者具有不同的生物學行為，在臨床上這兩種腫瘤的治療方式和預后評估存在差異，因此術前明確診斷極為重要。本文對比44例chRCC和13例RO患者的CT增強表現(xiàn)，探索CT增強在chRCC和RO中的鑒別診斷價值。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年～2018年在我院經(jīng)病理證實，且術前接受CT增強掃描的chRCC(44例)與RO患者(13例)為觀察對象，對其臨床資料進行回顧性分析。44例chRCC患者中男31例、女13例，年齡22～79(50.4±12.2)歲；13例RO患者中男7例、女6例，年齡35～79(54.9±14.9)歲。大多為體檢時發(fā)現(xiàn)，臨床體征無特異性，主要表現(xiàn)為相應側的腰部疼痛、無痛性肉眼血尿等。

1.2 CT檢查方法 患者行多期CT增強掃描，包括平掃、皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期(2例chRCC未進行排泄期掃描)。掃描范圍包括膈頂至髂骨翼水平。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流采用Care Dose4D自適應調(diào)節(jié)技術，掃描層厚8 mm，螺距0.6 mm，重建層厚為1 mm或2 mm。腹部平掃后，用高壓注射器經(jīng)橈靜脈注射對比劑，注射流率為3 mL/s，分別于28 s、57 s、187 s進行增強各時相掃描。

1.3 圖像分析 對腫瘤大小、出血、壞死或囊變、鈣化、中央瘢痕、節(jié)段性增強反轉、脈管癌栓及周圍靜脈曲張等CT特征表現(xiàn)進行統(tǒng)計及分析。腫瘤大小用軸位最大徑表示。在工作站上，將感興趣區(qū)(region of interest，ROI)放于腫塊實質(zhì)與正常腎皮質(zhì)內(nèi)，避開壞死、液化或鈣化區(qū)，ROI面積約10 mm2，分別測增強掃描各時相的CT值，選取3個以上的區(qū)域并取平均值。為了消除多種因素對CT值的影響，采用腫瘤強化百分比表示病灶強化程度。腫瘤皮髓質(zhì)期強化百分比=(皮髓質(zhì)期腫瘤CT值-腫瘤平掃CT值)/腫瘤平掃CT值。由2名放射科醫(yī)師對所有影像進行觀察分析。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 chRCC及RO的CT特征表現(xiàn) 44例chRCC患者中，僅1例為多發(fā)病灶(左腎兩個病灶、右腎一個病灶)，但該患者僅左腎手術切除并進行病理檢查，所以入組chRCC的病灶為45個；13例RO患者腫塊均為單發(fā)。以上58個病灶均呈膨脹性生長，其中有4個chRCC病灶呈膨脹性生長并伴有浸潤性生長方式。chRCC腫塊最大徑為1.6～22.0(6.9±4.4)cm，RO腫塊最大徑為2.0～14.8(5.2±3.5)cm。兩組腫塊最大徑差異無統(tǒng)計學意義(t=1.278，P=0.206)。chRCC組鈣化率明顯高于RO組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組其余CT特征表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 chRCC及RO的CT特征表現(xiàn)比較 [n(%)]

注：*P為確切概率法。

2.2 兩組CT值比較 chRCC組皮髓質(zhì)期CT值、實質(zhì)期CT值、排泄期CT值及腫瘤皮髓質(zhì)期強化百分比均低于RO組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組平掃CT值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 chRCC與RO平掃、增強各時相的CT值比較 (x±s)

2.3 典型病例CT表現(xiàn) 例1：患者女，36歲，左腎嗜酸細胞腺瘤。圖1A為CT平掃示左腎巨大分葉狀腫塊，中央可見低密度瘢痕影(箭頭示)；圖1B為皮髓質(zhì)期示腫塊實質(zhì)部分明顯強化，密度接近正常腎實質(zhì)，中央瘢痕顯示更清且未見強化；圖1C為實質(zhì)期示腫塊實質(zhì)密度稍降低，中央瘢痕未見強化。例2：患者女，66歲，右腎嫌色細胞癌。圖2A為CT平掃示右腎下極均勻等密度占位，凸出于腎輪廓外；圖2B為皮髓質(zhì)期示腫塊呈明顯環(huán)形強化，中央呈較低密度(箭頭示)；圖2C為實質(zhì)期示腫塊中央強化明顯高于周邊，而腫塊周邊強化減弱，表現(xiàn)為節(jié)段性增強反轉。例3：患者女，53歲，右腎嫌色細胞癌。圖3A為CT平掃示右腎靜脈增寬，其內(nèi)見不均勻密度灶；圖3B、圖3C為增強皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期，可見右腎靜脈及下腔靜脈充盈缺損, 右腎靜脈怒張增寬(箭頭示)。術后半年，該患者CT檢查發(fā)現(xiàn)兩肺轉移。

圖1 典型病例1 CT表現(xiàn)

圖2 典型病例2 CT表現(xiàn)

圖3 典型病例3 CT表現(xiàn)

3 討 論

2004年WHO正式將chRCC作為腎腫瘤的新病理學分類[1]。目前手術治療仍然是局部腎腫瘤的有效治療方法，包括腎根治術與腎部分切除術。腎根治術會導致慢性腎病的風險增加，并且與心血管疾病發(fā)病率和死亡率升高有關。與腎根治術相比，腎部分切除術可以保留部分腎功能，降低總體死亡率和心血管疾病的發(fā)生率[6]。因此，可以保留腎單位時，應盡量避免行腎根治術。有研究[5]顯示，chRCC具有惡性潛能，約6.2%的腫瘤可發(fā)生復發(fā)或轉移，術后需根據(jù)腫瘤大小及腫瘤分期、分級來制訂適當?shù)碾S訪計劃，以提高生存率。而RO屬于良性腫瘤，術后預后好[7]。如圖3，chRCC病例出現(xiàn)右腎靜脈癌栓，術后復查發(fā)現(xiàn)肺轉移。另外，本研究中病灶均呈膨脹性生長，僅有4個chRCC腫塊伴有浸潤性生長方式。以上均驗證了chRCC具有惡性潛能，而RO具有良性生物行為學特征。

chRCC及RO的發(fā)病年齡與部分文獻[2，8]的結果基本一致，多發(fā)于中老年人。本研究中病灶的大小以及出血、壞死或囊變的表現(xiàn)與張靖等[8]的研究結果一致，提示以上表現(xiàn)對鑒別診斷無明顯價值。

CT平掃時35.6%(16/45)的chRCC可見點狀、斑片狀鈣化影，與部分文獻[7，9-10]報道的鈣化率基本一致。13個RO腫塊均未見鈣化，這一結論卻與一些文獻[2，11]的結論不一致，他們認為RO較chRCC更多見鈣化，RO鈣化率為40%～45%，而chRCC約為20%。但Ishigami等[12]研究結果卻顯示RO、chRCC兩者鈣化率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。以上出現(xiàn)的鈣化率差異，一方面可能由于病例數(shù)較少造成；另一方面可能RO鈣化不一定較chRCC多見，鈣化對chRCC和RO的鑒別診斷未必有價值，有待進一步擴大樣本量研究。

中央瘢痕在病理上是中央纖維帶融合區(qū)和受壓的小血管，認為這種表現(xiàn)在chRCC和RO中均存在，只不過前者較少出現(xiàn)[2]。但本研究結果顯示中央瘢痕在兩者中的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。chRCC中央瘢痕表現(xiàn)與趙建洪等[13]的研究結果相似，而RO的中央瘢痕表現(xiàn)則明顯少于部分文獻[3，11]報道的69.6%～77.8%。RO中央瘢痕的高占比，可能與病例數(shù)較少有關。

Kim等[14]最先提出節(jié)段性增強反轉特點，其定義為：腫瘤不同區(qū)域在皮髓質(zhì)期顯示不同程度強化，相對高強化區(qū)域在排泄早期顯示較低強化，而皮髓質(zhì)期較低強化區(qū)域在排泄期顯示為較高強化，并認為該特點是RO區(qū)別于chRCC的影像學特征表現(xiàn)。而本研究中兩組節(jié)段性增強反轉的表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是由于病例數(shù)較少的原因。

即使chRCC及RO在脈管癌栓、腫瘤周圍靜脈曲張表現(xiàn)上的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但在僅有的3例chRCC周圍靜脈曲張病例中就有2例病理證實出現(xiàn)脈管癌栓，而且所有病例中僅這2例出現(xiàn)脈管癌栓。另外，以上出現(xiàn)周圍靜脈曲張的腫塊均大于10 cm，推測可能越大的chRCC腫塊越容易出現(xiàn)周圍靜脈曲張及脈管癌栓表現(xiàn)。這驗證了Bird等[15]的研究結果,腫塊大小是獨立預后因素之一，腫瘤每增大1 cm，患者的風險就增加15%；另外，這可能也驗證了兩者的生物學行為特征。

本研究結果顯示，平掃時兩種腫瘤的CT值與正常腎皮質(zhì)基本相同，兩組平掃CT值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而史玉振等[2]認為約50%RO平掃時呈稍高密度影，這一結論與Wu等[11]不同，他們認為平掃時RO很少呈高密度表現(xiàn)。另外，趙建洪等[13]認為chRCC平掃時呈稍高密度。出現(xiàn)上述差異可能由于病例數(shù)較少。當腫塊CT平掃呈均勻等密度時，明顯的膨脹性生長而凸出腎輪廓外的腫塊容易被檢出，但當腫塊較小并且膨脹不明顯時CT平掃時容易被漏診，此時CT增強在這一點上有明顯的優(yōu)勢。另外，RO的強化稍高于chRCC，并且chRCC、RO均呈輕中度強化，兩者的CT強化峰值在皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期呈平臺式分布，其中chRCC各期的CT值與蘇倩等[16]的結果基本一致，高健等[17]也認為chRCC呈輕中度強化。而史玉振等[2]認為兩者強化峰值均在皮髓質(zhì)期，Wu等[11]則認為兩者強化峰值均在實質(zhì)期。

本研究的不足之處有：(1)樣本量較少，尤其是RO病例數(shù)太少，條件允許時可對這種少見病進行多中心研究；(2)CT結合其他影像學檢查，如MRI、超聲檢查等，或者結合影像組學方法，可能會提高對chRCC與RO的術前診斷準確性。

總之，chRCC和RO的多個影像特征表現(xiàn)存在重疊，chRCC和RO呈輕中度強化，兩者CT強化峰值均在皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期呈平臺型分布，但RO強化稍高于chRCC，在鑒別診斷時有一定價值。雖然鈣化表現(xiàn)在兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但通過文獻復習推測鈣化可能對鑒別診斷不一定有價值。最后，chRCC周圍靜脈曲張及脈管癌栓可能與腫瘤大小有一定關系。目前確診仍然依賴手術病理結果，期待未來能在影像上對這兩種腫瘤的術前診斷準確率有進一步的提高。