兩種引流方案治療惡性胸腔積液患者的臨床療效及其對預(yù)后的影響

周宗遠(yuǎn) 劉 霞

(廣西浦北縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浦北縣 535300)

惡性胸腔積液是惡性腫瘤炎性反應(yīng)或其侵犯胸膜腔所致，也是晚期惡性腫瘤并發(fā)癥之一，臨床治療難度大、患者預(yù)后較差、死亡率高[1-2]。惡性胸腔積液具有病情發(fā)展迅速、反復(fù)發(fā)作以及控制難度大的特點(diǎn)，易造成患者限制性通氣障礙以及縱隔移位，影響患者心肺功能[3]。臨床上常用胸腔穿刺術(shù)對惡性胸腔積液進(jìn)行引流，但大部分患者穿刺后1個(gè)月內(nèi)就會出現(xiàn)胸腔積液復(fù)發(fā)，需經(jīng)過多次反復(fù)穿刺抽液，增加患者心理負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量[4]。本研究旨在比較中心靜脈導(dǎo)管引流與傳統(tǒng)胸腔閉式引流治療惡性胸腔積液的臨床療效與預(yù)后情況。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2017年12月我院收治的惡性胸腔積液患者74例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸腔穿刺液細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜活檢確診為惡性胸腔積液；卡氏評分(Karnofsky performance status，KPS)>60分；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月；血常規(guī)、肝腎功能以及凝血功能均正常；自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重器官障礙者；不能耐受胸膜腔化療者；認(rèn)知功能障礙或精神病患者；失訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對照組(37例)和觀察組(37例)。對照組男20例，女 17例；年齡24～70(56.24±6.74)歲；癌癥類型：肺腺癌24例，肺鱗癌10例，胃癌3例。觀察組男23例，女14例；年齡24～70(55.98±6.85)歲；癌癥類型：肺腺癌22例，肺鱗癌13例，胃癌2例。兩組患者性別、年齡、癌癥類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受傳統(tǒng)胸腔閉式引流，胸部B超引導(dǎo)下對胸腔積液更多一側(cè)實(shí)施穿刺引流。常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，局部麻醉，按參考文獻(xiàn)[5]操作將硅膠導(dǎo)管置入胸腔4～5 cm，觀察有液體或者氣體排出后，導(dǎo)管末端連接水封瓶，縫合皮膚固定導(dǎo)管，并用無菌敷料覆蓋以預(yù)防感染，待一側(cè)胸腔積液引流徹底后，再進(jìn)行另一側(cè)胸腔穿刺，引流期間采取常規(guī)胸腔閉式引流護(hù)理方式。

1.2.2 觀察組 患者接受中心靜脈導(dǎo)管引流，從胸腔積液更多的一側(cè)進(jìn)行穿刺引流。方法、術(shù)前麻醉處理均與對照組相同，穿刺點(diǎn)位于腋中線第6肋上緣，穿刺針在負(fù)壓條件下進(jìn)針，注射器阻力降低且有液體抽出時(shí)停止穿刺，導(dǎo)絲沿著穿刺針插入胸腔并退出穿刺針。擴(kuò)張皮膚與皮下組織，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲方向插入胸腔，直至中心靜脈導(dǎo)管側(cè)孔位于胸腔2 cm左右，拔出導(dǎo)絲，注射器回抽有液體時(shí)，表明導(dǎo)管位于胸腔。導(dǎo)管固定處理及創(chuàng)口處理方法同對照組。導(dǎo)管末端連接引流袋，一側(cè)引流完成后再開始另外一側(cè)穿刺引流，操作方法與對側(cè)相同。首次引流量為500～800 mL，之后每次引流量為800～1 000 mL，每次引流完畢后需采用生理鹽水沖洗引流管并用肝素帽封閉管口，指導(dǎo)患者置管后活動(dòng)，防止導(dǎo)管脫落，并每天觀察導(dǎo)管口滲出情況，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，預(yù)防感染。兩組患者引流后，經(jīng)B超顯示胸腔積液低于20 mm時(shí)，便可向胸腔注射多西他賽(湘北威爾曼制藥股份有限公司，2 mL ∶80 mg，批號：國藥準(zhǔn)字H20093967)，劑量為75 mg/m2治療，一周一次，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后臨床療效，比較兩組患者呼吸困難消失時(shí)間、拔管時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間，比較兩組患者術(shù)后1 d VAS評分、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評分與抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與1年生存率情況。臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)[6-8]：胸腔積液消失，維持時(shí)間>4周為完全緩解；胸腔積液減少量≥50%，4周無需引流為部分緩解；胸腔積液減少量<50%，治療4周后仍需要引流為無效；治療后胸腔積液未消失，甚至增加，患者死亡為進(jìn)展。有效率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率[n(%)]表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法進(jìn)行兩組患者1年生存分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.072，P=0.038)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 呼吸困難消失時(shí)間、拔管時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間比較 觀察組患者呼吸困難消失時(shí)間、拔管時(shí)間以及創(chuàng)口愈合時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者呼吸困難消失時(shí)間、拔管時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間比較 (x±s，d)

2.3 VAS、SAS及SDS評分比較 觀察組術(shù)后1 d VAS評分、SAS評分以及SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分、SAS評分及 SDS評分比較 (x±s，分)

2.4 1年存活率比較 觀察組患者1年總體存活率、中位生存時(shí)間分別為75.68%、11.10個(gè)月,明顯高于對照組的59.46%、9.20個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者1年無進(jìn)展生存率為51.35%，高于對照組的35.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、圖2。

圖1 兩組患者1年總體存活率

圖2 兩組患者1年無進(jìn)展生存率

2.5 并發(fā)癥情況比較 觀察組出現(xiàn)創(chuàng)口膿腫1例，對照組出現(xiàn)創(chuàng)口膿腫6例、氣胸2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為21.62%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.198，P=0.028)。

3 討 論

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，多數(shù)惡性腫瘤晚期患者伴有惡性胸腔積液，其發(fā)病原因?yàn)樵l(fā)性肺癌、淋巴瘤、胃癌以及乳腺癌等直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜，導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管通透性功能增強(qiáng)、胸腔積液增多、胸壁毛細(xì)血管與淋巴管阻塞而引起胸腔積液回流[9-10]。隨著惡性胸腔積液含量增多，侵占機(jī)體胸腔體積，形成通氣障礙，影響患者肺部功能，導(dǎo)致患者呼吸困難；并且機(jī)體胸腔體積被侵占，使縱隔向健側(cè)方向移位，壓迫心臟大血管，血液循環(huán)功能受到影響。對于惡性胸積液患者，臨床上常采取胸膜穿刺術(shù)治療，但治療期間需要進(jìn)行反復(fù)穿刺，會使感染、氣胸以及積液局限性包裹等并發(fā)癥發(fā)生概率增加，導(dǎo)致治療效果欠佳。

傳統(tǒng)胸腔閉式引流治療可以將患者胸腔內(nèi)積液排出，減輕肺部負(fù)荷，對惡性胸腔積液患者具有較好的治療效果，但該術(shù)式所用的引流管材質(zhì)較硬、口徑較大，置于患者胸腔后會給患者帶來疼痛，增加機(jī)體感染、組織損傷等風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)胸腔閉式引流與中心靜脈導(dǎo)管引流治療惡性胸腔積液的臨床療效相當(dāng)，但中心靜脈導(dǎo)管引流治療的患者呼吸困難消失時(shí)間、拔管時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、術(shù)后1 d VAS評分、SAS評分、SDS評分以及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于采取傳統(tǒng)胸腔閉式引流治療者，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)采取中心靜脈導(dǎo)管引流治療患者的1年總體生存率與無進(jìn)展生存率明顯增加。中心靜脈導(dǎo)管屬于血管內(nèi)留置，將其留置于大靜脈內(nèi)具有監(jiān)測中心靜脈壓、靜脈給藥與營養(yǎng)補(bǔ)給的作用。中心靜脈導(dǎo)管引流所用的導(dǎo)管口徑較傳統(tǒng)胸腔閉式引流所用導(dǎo)管口徑較小、質(zhì)量輕，與機(jī)體組織貼合度好[12]，所以患者術(shù)后1 d的疼痛感減輕。同時(shí)為防止中心靜脈導(dǎo)管堵塞，采用雙腔中心靜脈，若發(fā)生堵塞或引流不暢，可以從側(cè)管引流，加快胸腔積液引流，減輕肺部負(fù)擔(dān)，也使胸腔積液引流時(shí)間縮短，因而用中心靜脈導(dǎo)管引流治療患者的呼吸困難消失時(shí)間、拔管時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間均明顯縮短。

惡性胸腔積液患者的引流時(shí)間較長，并且并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后伴有疼痛，術(shù)后攜帶引流管對生活存在影響，多數(shù)患者為惡性腫瘤患者，導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)面情緒增多。中心靜脈導(dǎo)管引流治療后SAS評分以及SDS評分較好可能是因?yàn)橹行撵o脈導(dǎo)管引流治療的引流袋攜帶較水封瓶方便，同時(shí)中心靜脈導(dǎo)管與組織的貼合度較高，減少了胸腔積液滲出概率，提高日常護(hù)理質(zhì)量，對患者日常生活影響較小，所以減少了患者的焦慮及抑郁等負(fù)面情緒。中心靜脈導(dǎo)管引流治療可以延長惡性胸腔積液患者的生存時(shí)間，可能是因?yàn)槠浣档土嘶颊叩男g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于臨床的病情控制，同時(shí)改善了患者治療時(shí)的消極心態(tài)，積極配合治療，所以生存時(shí)間獲得延長。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管引流治療可以縮短惡性胸腔積液患者術(shù)后呼吸困難消失時(shí)間、拔除導(dǎo)管時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者負(fù)面情緒，延長患者生存時(shí)間，其臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔閉式引流，值得臨床推廣。