地佐辛對(duì)小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)和譫妄的影響

孫玉琦 盧吉燦 劉 超 趙亞娟

(廣州市第十二人民醫(yī)院麻醉科，廣東省廣州市 510620)

扁桃體、腺樣體切除術(shù)是小兒耳鼻喉科最常見的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間雖短，但應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，除術(shù)后咽喉部的劇烈疼痛、惡心嘔吐外，蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation, EA)和譫妄(emergency delirium，ED)是麻醉管理者和患兒家屬關(guān)注的重要課題。EA是一種患兒意識(shí)與行為缺乏聯(lián)系的狀態(tài)，其主要表現(xiàn)為興奮、煩躁、定向障礙及行為不當(dāng)[1]；ED則主要表現(xiàn)為患兒對(duì)周圍環(huán)境缺乏自制力，對(duì)刺激過度敏感，是在躁動(dòng)之后進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果[2]。一旦發(fā)生，不僅會(huì)延長麻醉蘇醒時(shí)間，還有可能引起嚴(yán)重不良后果，如傷口裂開、出血，影響患兒正常行為能力，同時(shí)還會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員及家長護(hù)理的壓力，直接影響到快速康復(fù)的質(zhì)量[3-4]。地佐辛是一個(gè)部分μ受體激動(dòng)劑、κ受體拮抗劑，可通過結(jié)合去甲腎上腺素和5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體而抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收[5-6]。如何在小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)麻醉蘇醒期減少躁動(dòng)、譫妄的研究未見報(bào)道。本研究觀察地佐辛不同給藥方案對(duì)行扁桃體、腺樣體切除術(shù)的患兒EA和ED的影響，篩選其最佳劑量和使用時(shí)機(jī)，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署麻醉知情同意書。選取2017年7月至2018年12月在我院擇期行扁桃體、腺樣體切除術(shù)的180例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～6歲，體重12～25 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患兒心肺、肝腎功能正常，無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，無低蛋白血癥，無神經(jīng)、血液等系統(tǒng)性疾病，無智力異常，無藥物、食物過敏史，術(shù)前未服用鎮(zhèn)靜藥及其他藥物，術(shù)前訪視氣管內(nèi)插管條件基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重肺部疾病及心臟?。恍g(shù)前有精神系統(tǒng)疾??；有哮喘病史；評(píng)估為困難氣道或插管超過1次的；對(duì)方案中所用藥物過敏或不能耐受。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為六組：A組為誘導(dǎo)前靜脈注射(簡稱靜注)地佐辛0.1 mg/kg，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注0.9% NS 5 mL；B組在誘導(dǎo)前靜注0.9% NS 5 mL，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注地佐辛0.1 mg/kg；C組在誘導(dǎo)前靜注地佐辛0.05 mg/kg，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注0.9% NS 5 mL；D組為誘導(dǎo)前靜注0.9%NS 5 mL，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注地佐辛0.05 mg/kg；E組在誘導(dǎo)前靜注地佐辛0.05 mg/kg，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注地佐辛0.05 mg/kg；F組(對(duì)照)為誘導(dǎo)時(shí)與手術(shù)結(jié)束時(shí)均靜注0.9% NS 5 mL；地佐辛均用0.9% NS稀釋為5 mL。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前均不予用藥。術(shù)前開放靜脈通路并以2～4 mL/(kg·h)速率輸注乳酸鈉林格注射液(浙江濟(jì)民制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20067996)。入室前15 min靜脈緩慢注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20031037)0.1 mg/kg，患兒入睡進(jìn)手術(shù)室后常規(guī)使用多功能監(jiān)護(hù)儀(Spacelabs ultraview 1700)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度(SpO2)，并行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)。所有患兒均使用統(tǒng)一麻醉誘導(dǎo)：鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20020606)0.1 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20030197)2 μg /kg、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：20143252)2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨(東英藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：20060926)0.15 mg/kg，選擇有囊普通型氣管導(dǎo)管，面罩加壓給氧人工呼吸3～4 min后，使用可視喉鏡顯露聲門經(jīng)口明視插管，插入氣管導(dǎo)管，氣囊注氣2 mL后連接多功能麻醉機(jī)(德爾格fabius tiro)，行間歇正壓控制機(jī)通氣模式機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率15～20次/min，吸呼比1 ∶1.5，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。麻醉維持：術(shù)中連續(xù)泵注丙泊酚8～12 μg /(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，控制腦電雙頻指數(shù)值40～60之間，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止靜脈輸注丙泊酚與瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后將患者送至麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇。待患兒自主呼吸恢復(fù)、呼吸頻率>16次/min、潮氣量>8 mL/kg、SpO2≥95%、吞咽功能及咳嗽反射恢復(fù)正常，喚之睜眼并配合指令性活動(dòng)，吸引口腔無血性分泌物，則拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至喚之睜眼時(shí)間)、拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間)。記錄拔管后即刻、拔管后10 min、20 min、30 min的小兒麻醉蘇醒期譫妄(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)量表評(píng)分和五分量表(5-point scale)評(píng)分。記錄麻醉復(fù)蘇室拔管期間有無嚴(yán)重高血壓、低血壓和低氧血癥、惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況。

1.4 評(píng)分和處理標(biāo)準(zhǔn) (1)PAED評(píng)分包括5個(gè)項(xiàng)目：同照顧者有眼神接觸、行為有目的性、對(duì)其周圍環(huán)境有認(rèn)識(shí)、不安、難以安撫，其中前3條為反向計(jì)分，后2條為正向計(jì)分，每項(xiàng)最高4分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得到PAED評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，代表躁動(dòng)程度越重；PAED 評(píng)分>12分為ED[7]。(2)5-point scale評(píng)分3分為EA，≥4分且持續(xù)5 min以上為ED[8]。(3)當(dāng)PAED 評(píng)分>12分或5-point scale評(píng)分≥3分，可追加鎮(zhèn)痛藥，每次予鹽酸曲馬多1 mg/kg靜注。(4)在麻醉給藥期間觀察患者生命體征，如出現(xiàn)呼吸頻率小于5次/min或SpO2低于95%超過10 s即視為出現(xiàn)了嚴(yán)重呼吸抑制，需即刻給予輔助呼吸以保證患兒供氧；如出現(xiàn)血壓下降或心率下降超過基礎(chǔ)值30%，即給予麻黃素或阿托品予以糾正。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，各時(shí)點(diǎn)各組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 六組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 六組患兒一般資料和手術(shù)情況比較 (x±s)

2.2 復(fù)蘇室PAED評(píng)分 拔管即刻及拔管后10 min、20 min、30 min B組PAED評(píng)分明顯低于其他各組(均P<0.05)；在拔管即刻及拔管后10 min、20 min F組PAED評(píng)分明顯高于其他組(均P<0.05)。見表2。

表2 六組患兒拔管后各時(shí)點(diǎn)PAED評(píng)分的變化和比較 (x±s，分)

注：與B組比較，*P<0.05；與F組比較，#P<0.05。

2.3 復(fù)蘇室5-point scale評(píng)分 拔管即刻、拔管后30 min B組5-point scale評(píng)分明顯低于其他組(均P<0.05)；在拔管即刻、拔管后10 min、20 min F組5-point scale評(píng)分明顯高于其他組(均P<0.05)。見表3。

表3 六組患兒拔管后各時(shí)點(diǎn)5-point scale評(píng)分的變化比較 (x±s，分)

注：與B組比較，*P<0.05；與F組比較，#P<0.05。

2.4 EA 、ED發(fā)生率和不良反應(yīng) B組患兒復(fù)蘇室EA和ED發(fā)生率明顯低于其他組(均P<0.05)；F組患兒復(fù)蘇室EA、ED及血壓升高的發(fā)生率明顯高于其他組(均P<0.05)；六組患兒惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 六組患兒EA 、ED發(fā)生率和不良反應(yīng)情況比較 [n(%)]

注：與B組比較，*P<0.05；與F組比較，#P<0.05。

3 討 論

麻醉學(xué)是推動(dòng)患者舒適化醫(yī)療和全民健康、滿足人民美好生活的重要學(xué)科[9]。提高醫(yī)療質(zhì)量，減少手術(shù)麻醉并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)是臨床麻醉工作的目標(biāo)[10]。全麻后患兒蘇醒期鎮(zhèn)痛效應(yīng)和EA、ED是人們極為關(guān)注的問題。EA多發(fā)生于接受全身麻醉的幼兒，并且在全麻后于很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，EA有自限性，持續(xù)時(shí)間多數(shù)不超過30 min[11]。有研究認(rèn)為，術(shù)后疼痛是造成EA、ED的主要原因，疼痛程度與EA、ED的發(fā)生成正相關(guān)[12]。藥物治療對(duì)患兒EA和ED的防治具有重要意義[13]。地佐辛是強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)-拮抗類鎮(zhèn)痛藥，部分μ受體激動(dòng)和κ受體拮抗，相較于芬太尼其鎮(zhèn)痛作用更持久，產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜的作用，對(duì)于呼吸系統(tǒng)的抑制作用不明顯且表現(xiàn)為“封頂效應(yīng)”，藥物依賴性低，拔管時(shí)不易引起嗆咳等不良反應(yīng)[14]。地佐辛對(duì)患者術(shù)后早期有預(yù)防疼痛和EA的效果，可提高患者的舒適滿意度[15]。小兒術(shù)后早期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的地佐辛臨床最佳給藥劑量和方案與成人有所不同，故本文旨在觀察不同劑量靜注地佐辛對(duì)患兒EA、ED與疼痛的影響。

本研究術(shù)中靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼來調(diào)節(jié)達(dá)到相同的(腦電雙頻指數(shù)值)麻醉深度，從而保證了麻醉效應(yīng)的最大化，保障了患兒的麻醉安全。術(shù)中所有患兒均泵注瑞芬太尼，并于手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注，因此術(shù)后的鎮(zhèn)痛主要是地佐辛的作用。未給予地佐辛的患兒，在拔管后30 min內(nèi)不僅有較嚴(yán)重的疼痛，而且其躁動(dòng)、譫妄相對(duì)于其他組患兒也較高。本研究發(fā)現(xiàn)，在誘導(dǎo)時(shí)靜注地佐辛，對(duì)拔管后30 min內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果并不比手術(shù)結(jié)束時(shí)給予更好，在誘導(dǎo)時(shí)靜注地佐辛0.1 mg/kg與手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注地佐辛0.05 mg/kg，在拔管后30 min內(nèi)患兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相近，但低于手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注地佐辛0.1 mg/kg，而嘔吐發(fā)生率各組相近，可能與疼痛會(huì)增加嘔吐的發(fā)生有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注地佐辛0.1 mg/kg，在患兒拔管后30 min內(nèi)有穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可能是由于給藥后在蘇醒期的血藥濃度較高。其原因可能是因?yàn)榈刈粜敛糠枝?受體激動(dòng)、κ受體拮抗，同時(shí)抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的釋放，起到較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[5]。提示手術(shù)結(jié)束時(shí)給予0.1 mg/kg的地佐辛靜脈注射可能是較為理想的給藥方案。至于小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)后聯(lián)合α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑(如右美托咪定)預(yù)防和治療EA、ED的效果如何，則需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于3～6歲的患兒行扁桃體、腺樣體切除術(shù)采用丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合靜脈麻醉，在手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈給予0.1 mg/kg的地佐辛，在蘇醒期可提供理想的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，減少EA和ED發(fā)生，且不延長拔管時(shí)間，不增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，不良反應(yīng)少，是較好的給藥方案，可在臨床應(yīng)用中選用。