牽引輔助下胃鏡胃空腸吻合術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究▲

許佳祥 方植力 白俊杰 羅 犇 卓錦輝 范曉玲 董芳芬 施 宏

(1 福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部，福州市 350122；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福州市 350001；3 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院，福州市 350014)

胃空腸吻合/旁路手術(shù)可實(shí)現(xiàn)肥胖減重或緩解良惡性胃輸出道梗阻[1-2]，該項(xiàng)技術(shù)目前多在開放/腹腔鏡下進(jìn)行，存在相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥[3-4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)或經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)下胃空腸雙蘑菇頭支架置入逐漸用于臨床，但胃空腸竇道成熟后，尚需經(jīng)胃鏡取出支架[5-7]。牙線牽引技術(shù)在臨床上常用于內(nèi)鏡黏膜下剝離，可提高剝離效率[8-9]。本研究借助體外牙線牽引，嘗試進(jìn)行經(jīng)胃內(nèi)鏡下胃空腸間斷吻合存活動(dòng)物實(shí)驗(yàn)獲得成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院比較醫(yī)學(xué)科提供的巴馬小型豬3只，雌雄不限，體重15～20 kg，術(shù)前24 h禁食、12 h禁水。將實(shí)驗(yàn)豬隨機(jī)分為兩組：非存活組1只，存活組2只。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)儀器及試劑 雙孔道胃鏡(Olympus GIF-2TQ260M)及其附件[鉤刀(KD650LR)，dual刀(KD-620LR)，熱活檢鉗(FD-410LR)，口圈咽保護(hù)套管，15-16.5-18CRE三級(jí)球囊(Boston)，抓鉗(FG-4L-1)，鈦夾(HX-610-135L)及尼龍繩(MAJ-340)]；動(dòng)物手術(shù)器械。試劑：鹽酸腎上腺素注射液、阿托品注射液、氯胺酮注射液、咪達(dá)唑侖注射液、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、青霉素鈉、亞甲藍(lán)染液。

1.1.3 麻醉方法 10 mg阿托品1支+100 mg氯胺酮 6支肌注麻醉誘導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)豬取仰臥位，頭高腳低約15°，予心電監(jiān)護(hù)、氣管插管，氯胺酮+咪達(dá)唑侖靜脈維持麻醉，根據(jù)心率、呼吸情況調(diào)整靜脈滴數(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作 (1)胃壁造口：經(jīng)口插入無菌口圈咽保護(hù)套管，胃鏡經(jīng)套管進(jìn)入胃內(nèi)，選取胃竇體交界前壁近大彎位置，鉤刀“一”字全層切開1.5～2.0 cm長(zhǎng)胃壁后，胃鏡進(jìn)入腹腔。如造口偏小，胃鏡進(jìn)出不暢，可再用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管補(bǔ)充擴(kuò)張。(2)選取造口附近游離空腸拖入胃內(nèi)，采用牙線牽引暴露并穩(wěn)定目標(biāo)腸管，胃鏡探查腹腔，辨認(rèn)鄰近空腸腸管，退鏡。經(jīng)一孔道置入裝有鈦夾的鈦夾推送器，夾腳根部系一牙線[10-12]，重新進(jìn)鏡，經(jīng)胃壁造口到達(dá)目標(biāo)腸管，經(jīng)胃鏡另一孔道送入抓鉗，抓取腸管對(duì)系膜緣拖入胃內(nèi)造口，此時(shí)將系有牙線的鈦夾夾住目標(biāo)腸管，同時(shí)釋放鈦夾，牙線即與胃鏡分離。調(diào)整牙線張力、方向，保持腸管位置穩(wěn)定。(3)采用尼龍繩聯(lián)合鈦夾方式完成胃黏膜-空腸漿肌層間斷縫合：利用雙孔道胃鏡優(yōu)勢(shì)，將一孔道送入尼龍圈套置于胃壁造口處，另一孔道送入鈦夾推送器，在雙孔道配合下先將尼龍圈套一臂夾于胃壁黏膜上，再將另外一臂夾于空腸漿肌層，收緊并釋放尼龍圈套，完成一對(duì)荷包縫合。重復(fù)上述步驟，借助尼龍繩、鈦夾配合，完成4～6對(duì)胃黏膜面-空腸漿肌層荷包縫合，每點(diǎn)間距5 mm。(4)全層切開目標(biāo)腸管對(duì)系膜緣腸壁，直至暴露腸腔。

1.2.2 術(shù)后處理 (1)術(shù)后管理：非存活組術(shù)畢即刻尸解，吻合口亞甲藍(lán)測(cè)漏。存活組術(shù)后禁食48 h、禁水12 h，禁食期間經(jīng)靜脈滴注青霉素鈉(80萬U)、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(100 mL ∶0.2 g)，2次/d，持續(xù)2 d。術(shù)后第3天起改為進(jìn)流食，術(shù)后1周尸解，觀察腹腔感染情況及吻合口生長(zhǎng)程度。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、腹腔感染、臟器損傷情況以及吻合口生長(zhǎng)程度；觀察存活組的精神、進(jìn)食、排便等術(shù)后狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1 非存活組 手術(shù)時(shí)間41 min，術(shù)中呼吸循環(huán)平穩(wěn)，內(nèi)鏡下荷包縫合效果滿意，無嚴(yán)重出血(圖1A)。術(shù)畢即刻尸解，腹腔未見臟器損傷、無明顯積血；胃腸吻合口長(zhǎng)約1.5 cm，間斷縫合4對(duì)(圖1B)，亞甲藍(lán)測(cè)漏陰性。病理切片結(jié)果：胃腸吻合處肌層斷裂，未見肌層融合現(xiàn)象，未見纖維組織增生，亦未見炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1C)。

圖1 非存活組的術(shù)中情況及術(shù)后尸解結(jié)果

注：圖1A為內(nèi)鏡下荷包縫合；圖1B為胃空腸吻合口；圖1C為病理切片結(jié)果—可見胃腸吻合處肌層斷裂，未見肌層融合現(xiàn)象，未見纖維組織增生，亦未見炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.2 存活組 內(nèi)鏡下牙線牽引輔助下的荷包縫合效果滿意(圖2A)。兩只動(dòng)物手術(shù)分別用時(shí) 35 min和24 min，術(shù)中呼吸循環(huán)平穩(wěn)，無嚴(yán)重出血，術(shù)后均存活。第1只于術(shù)后第4天嘔吐膽汁，復(fù)查胃鏡見吻合口位置腸管黏膜明顯水腫，附有膿性分泌物，考慮局部感染導(dǎo)致腸管水腫，影響胃腸推進(jìn)性蠕動(dòng)，予球囊擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張促進(jìn)胃腸貼合后，生理鹽水反復(fù)沖洗吻合口，處理后未再出現(xiàn)嘔吐。另一只術(shù)中術(shù)后一切平穩(wěn)。術(shù)后7 d尸解：腹腔未見臟器損傷、未見積血及感染征象(圖2B)；胃空腸吻合口連接良好，胃黏膜與空腸黏膜對(duì)接滿意(圖2C)，吻合口直徑1.9～2.0 cm，亞甲藍(lán)測(cè)漏陰性(圖2D)。吻合口病理觀察：胃空腸黏膜連接處可見胃黏膜結(jié)構(gòu)，層次清晰，腸黏膜面消失，代之以肉芽組織，肉芽組織內(nèi)可見內(nèi)陷的腸黏膜(圖2E)；肌層連接處可見大量纖維組織增生，連接緊密，可見炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2F)；黏膜面連接處連接緊密，2種不同組織之間出現(xiàn)修復(fù)反應(yīng)，即可見大量纖維組織增生(圖2G)；部分區(qū)域纖維組織中可見以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2H)。

圖2 存活組的術(shù)中表現(xiàn)及術(shù)后尸解結(jié)果

注：圖2A為內(nèi)鏡下牙線牽引輔助下的荷包縫合；圖2B為解剖觀察腹腔未出現(xiàn)感染；圖2C為胃空腸吻合口；圖2D為亞甲藍(lán)測(cè)漏陰性；圖2E、圖2F、圖2G、圖2H為吻合口的病理切片結(jié)果—黏膜連接處可見胃黏膜結(jié)構(gòu)，層次清晰，腸黏膜面消失，代之以肉芽組織(圖2E)；肌層連接處可見大量纖維組織增生，連接緊密，可見炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2F)；腸黏膜壞死，黏膜面可見液化空洞，部分空洞內(nèi)見殘存的腸黏膜，黏膜層及黏膜下層可見大量纖維組織及血管增生，纖維組織間可見出血(圖2G)；黏膜面連接處，上為腸黏膜、下為胃黏膜，連接緊密，兩種不同組織之間修復(fù)反應(yīng)，即可見大量纖維組織增生(圖2H)。

3 討 論

EUS/NOTES下胃空腸造口常需借助雙蘑菇頭支架實(shí)現(xiàn)，并于3～4周后竇道成熟再行支架移除[13-14]。就方式而言，EUS術(shù)式因胃壁造口位于后壁，內(nèi)鏡及其附件不必進(jìn)入腹腔，幾乎無術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)非直視下操作，需在超聲及透視引導(dǎo)下進(jìn)行，具有放射損傷，并有胃結(jié)腸瘺等風(fēng)險(xiǎn)[15]。而NOTES術(shù)式全程直視，可同時(shí)探查腹腔并做活檢，但因內(nèi)鏡入腹腔，術(shù)前必須滅菌。

本研究采用牙線外牽引輔助經(jīng)胃鏡胃空腸吻合術(shù)，與雙蘑菇頭支架胃空腸造口不同，更類似外科間斷縫合技術(shù)[16]。選擇竇體交界前壁近大彎處全層切開，血管少、胃周無網(wǎng)膜，快速安全；開口大小為1.5～2.0 cm，在保證吻合口通暢的同時(shí)可降低術(shù)后吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。空腸選取并經(jīng)胃壁造口拖入胃腔后，借助牙線夾住空腸漿膜，使空腸不容易滑入腹腔，提高了手術(shù)成功率，并且明顯縮短了胃腸吻合時(shí)間[17]。由于漿膜平滑，夾持難度高，故鉗夾需充分吸引以夾取更多組織，但牙線牽引方向、數(shù)目應(yīng)根據(jù)實(shí)際靈活掌握[18]。Qi等[19]采用兩根牙線牽引保證了后繼造口的安全進(jìn)行。外牽引牙線雖不占用活檢通道，但其與內(nèi)鏡路徑一致，可能存在相互干擾，將來也可嘗試內(nèi)牽引方式[20]。此外，采用鈦夾聯(lián)合尼龍繩間斷縫合方式將胃黏膜與空腸漿膜對(duì)合[17]，兩點(diǎn)間距為5 mm，借鑒外科手工縫合參數(shù)，疏密適中，可避免術(shù)后吻合口漏。

本研究3只實(shí)驗(yàn)豬手術(shù)均獲成功。術(shù)畢即刻和術(shù)后7 d亞甲藍(lán)測(cè)漏未見染料漏出，提示技術(shù)安全可行。存活組第1只實(shí)驗(yàn)豬術(shù)后第4天嘔吐膽汁，復(fù)查胃鏡見吻合口位置腸管黏膜明顯水腫，附有膿性分泌物，予球囊擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張促進(jìn)胃腸貼合后，生理鹽水反復(fù)沖洗吻合口，處理后未再出現(xiàn)嘔吐，另一只術(shù)中術(shù)后一切平穩(wěn)。1周后尸解僅吻合口局部黏膜腫脹，腹腔未見積膿、粘連征象，提示吻合口大小適中；胃腸吻合口病理切片觀察吻合口連接良好，胃肌層與空腸肌層經(jīng)由纖維基本對(duì)接，胃黏膜與空腸黏膜尚未完全對(duì)接，局部代以肉芽組織，表明機(jī)體具有強(qiáng)大的適應(yīng)力與自我愈合能力。

本研究取得了較滿意的結(jié)果，但尚有諸多不足：(1)目前胃鏡用鈦夾僅能夾取部分胃腸壁，無法做到全層鉗夾，雖然三次亞甲藍(lán)測(cè)漏均為陰性，術(shù)后仍有吻合口漏甚至脫離風(fēng)險(xiǎn)；(2)限于內(nèi)鏡視野及附件，本研究?jī)H能大致選取造口附近腸管用以吻合，無法精確測(cè)量吻合口腸管與幽門距離，術(shù)后存在腸管扭轉(zhuǎn)、牽拉、嵌頓風(fēng)險(xiǎn)。存活組中第1只實(shí)驗(yàn)豬進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐，復(fù)查胃鏡見吻合口水腫嚴(yán)重，7 d后尸解見腸管距離幽門長(zhǎng)度長(zhǎng)于另一只，考慮為目標(biāo)腸管距離過遠(yuǎn)，導(dǎo)致腸管扭轉(zhuǎn)成角，腸內(nèi)容物通過不暢所致。

綜上所述，牽引輔助下經(jīng)胃鏡行胃空腸吻合術(shù)具有微創(chuàng)的效果，安全可行，未來有望應(yīng)用于臨床。