低劑量右美托咪定與酒石酸布托啡諾復(fù)合應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的效果分析

和建飛，孟遠(yuǎn)光

北京市仁和醫(yī)院，北京 102600

目前，乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的主要方案，然而由于手術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)損傷較大，顯著增加了術(shù)后疼痛閾值，繼而影響患者的康復(fù)進(jìn)程。右美托咪定屬于新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)類藥物，不僅具有高選擇性，且還具有抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，十分適用于臨床鎮(zhèn)痛與麻醉[1-2]。酒石酸布托啡諾屬于阿片類受體興奮-拮抗類鎮(zhèn)痛藥物，其作為高選擇性κ受體激動(dòng)藥，在呼吸抑制與鎮(zhèn)痛效價(jià)等方面的表現(xiàn)優(yōu)于嗎啡[3]。2017年12月—2019年12月該院對33例行乳腺癌根治術(shù)的患者應(yīng)用了低劑量右美托咪定與酒石酸布托啡諾復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛，收效十分滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院行乳腺癌根治術(shù)后患者65例，以隨機(jī)數(shù)表法對其進(jìn)行分組，分為對照組32例與研究組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷確診；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；該次研究內(nèi)容已告知患者知情，并已簽署“知情同意書”；該次研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，以及嚴(yán)重心血管疾病史；重要臟器功能障礙；有濫用藥物史；近期應(yīng)用過擬腎上腺素藥；對阿片類藥物過敏。對照組：均為女性；年齡33～72歲，平均（45.5±4.6）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為 21～24 kg/m2，平均為（22.2±1.3）kg/m2；手術(shù)時(shí)間 110～130 min，平均（120.6±6.6）min；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)14例。研究組：均為女性；年齡 33～73 歲，平均（45.4±4.5）歲；BMI為 21～24 kg/m2，平均為 （22.3±1.2）kg/m2； 手術(shù)時(shí)間 110～132 min， 平均（121.2±5.8）min；ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí) 18例，Ⅱ級(jí) 15例。 兩組上述一般情況對比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

①術(shù)中麻醉：兩組患者入手術(shù)室后均通過心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)開放外周靜脈，靜脈注入4 μg/kg芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20123297）、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20143222）、1～1.5 mg/kg 丙泊酚（國藥準(zhǔn)字 H20031358）、0.15 mg/kg阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869），完成快速誘導(dǎo)氣管插管，連接麻醉機(jī)給予機(jī)械通氣。在切皮前靜脈注入 2 μg/kg 芬太尼，術(shù)中靜脈注入 5～10 mg/(kg·h)丙泊酚、芬太尼間斷推注給予維持麻醉，間斷靜脈注入3～6 mg/次阿曲庫銨維持肌肉松弛。完成手術(shù)前5 min靜脈注入2 mg托烷司瓊（國藥準(zhǔn)字H20060287）預(yù)防惡心嘔吐等癥狀。完成縫皮時(shí)停止注入丙泊酚。最后將患者送到復(fù)蘇室進(jìn)行麻醉復(fù)蘇。②術(shù)后鎮(zhèn)痛：兩組均靜脈注入1 mg酒石酸布托啡諾（國藥準(zhǔn)字H20020455）作為術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量。兩組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)不同鎮(zhèn)痛藥物配伍方案為：對照組應(yīng)用0.9%氯化鈉+8 mg酒石酸布托啡諾稀釋至100 mL；研究組應(yīng)用0.9氯化鈉+8 mg酒石酸布托啡諾+200μg/kg右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20090248）稀釋至100mL。兩組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵設(shè)置相同，按壓劑量1 mL，背景劑量1 mL/h，負(fù)荷劑量10 mL，鎖定時(shí)間5 min，指導(dǎo)患者酌情按壓，劑量為1 mL。若鎮(zhèn)痛效果不理想，則肌肉注入50 mg哌替啶（國藥準(zhǔn)字H63020016）；若鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)呼吸抑制則馬上關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，并保持氣道暢通，根據(jù)情況應(yīng)用0.2 mg納洛酮（國藥準(zhǔn)字H20058285）拮抗；若患者30 min內(nèi)存在惡性嘔吐等不良反應(yīng)，且頻次超過2次，則靜脈注入托烷司瓊止吐；若患者出現(xiàn)感覺虛脫、無法耐受的頭暈等癥狀則停用鎮(zhèn)痛泵；若出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚瘙癢則靜脈注入鹽酸異丙嗪（國藥準(zhǔn)字H31021490）10 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用視覺模擬評(píng)分（VAS）對比兩組患者完成手術(shù)后24 h、48 h的疼痛變化。VAS評(píng)分法中0分為無痛，10分為劇烈疼痛，評(píng)分越高說明疼痛越重。②通過Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法對比兩組患者術(shù)后24 h、48 h的鎮(zhèn)靜情況，其中入睡但對任何刺激均無反應(yīng)計(jì)4分，入睡但對物理刺激有反應(yīng)計(jì)3分，入睡但對語言指令有反應(yīng)計(jì)2分，清醒但嗜睡計(jì)1分，完全清醒計(jì)0分，其中0～2分為鎮(zhèn)痛效果理想。③兩組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓頻次。④對比兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)情況，觀察指標(biāo)包括惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后24 h、48 h時(shí)疼痛情況對比

研究組術(shù)后24 h、48 h時(shí)VAS評(píng)分均低于對照組（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后24 h、48 h時(shí)疼痛情況對比[()，分]Table 1 Comparison of pain at 24 h and 48 h after surgery between two groups of patients[()，points]

表1 兩組患者術(shù)后24 h、48 h時(shí)疼痛情況對比[()，分]Table 1 Comparison of pain at 24 h and 48 h after surgery between two groups of patients[()，points]

組別 24 h 48 h研究組（n=33）對照組（n=32）t值 P值3.2±0.5 3.8±0.4 5.332 0.000 2.6±0.3 3.2±0.3 8.061 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后24 h、48 h時(shí)鎮(zhèn)靜情況對比

研究組術(shù)后24 h、48 h時(shí)Ramsay評(píng)分均優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后24 h、48 h時(shí)鎮(zhèn)靜情況對比[()，分]Table 2 Comparison of sedation at 24 h and 48 h after surgery between two groups of patients[()，points]

表2 兩組患者術(shù)后24 h、48 h時(shí)鎮(zhèn)靜情況對比[()，分]Table 2 Comparison of sedation at 24 h and 48 h after surgery between two groups of patients[()，points]

組別 24 h 48 h對照組（n=32）研究組（n=33）t值 P值2.0±0.2 1.4±0.3 9.515 0.000 1.8±0.3 1.2±0.5 5.887 0.000

2.3 兩組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓頻次對比

研究組靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓頻次為（7.4±1.2）次，對照組為（11.2±2.0）次，研究組按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓頻次低于對照組（t=9.322，P=0.000）。

2.4 兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)情況對比

研究組鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率為15.15%與對照組15.63%對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)情況對比Table 3 Comparison of analgesia-related adverse reactions between the two groups

3 討論

近年來，隨著女性生活壓力的增加與生活方式的變化，乳腺癌群體也在不斷擴(kuò)增。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國每年乳腺癌的新發(fā)病例約16.9萬，占全球總發(fā)病率的12.25%，現(xiàn)已成為全社會(huì)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[4-5]。目前，乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的首選方案，然而由于術(shù)中操作所致的創(chuàng)面較大，多數(shù)患者術(shù)后需要面臨疼痛問題，在一定程度上影響了預(yù)后質(zhì)量[6]。目前，如何通過有效且安全的鎮(zhèn)痛方案緩解乳腺癌根治術(shù)后患者的疼痛閾值已成為臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)。

酒石酸布托啡諾屬于混合阿片類受體興奮-拮抗鎮(zhèn)痛劑，亦可用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5～8倍[7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，15 mg/70 kg的酒石酸布托啡諾對呼吸抑制具有“封頂效應(yīng)”，所以安全性高于純阿片類受體鎮(zhèn)痛劑[10]。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)類藥物，具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜雙重功效，不僅可以應(yīng)用于鎮(zhèn)靜與麻醉誘導(dǎo)，還適用于輕中度疼痛的治療。學(xué)者李洪濤[11]對100例乳腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行分組研究，其中DF組采用布托啡諾復(fù)合右旋美括咪定進(jìn)行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示該組患者術(shù)后24 h與48 h的Ramsay評(píng)分為（2.9±1.0）分、（3.0±0.7）分，均優(yōu)于單純布托啡諾組的（2.0±0.7）分、（2.0±0.9）分。學(xué)者鄭英迎[12]對58例老年股骨粗隆間骨折患者分別應(yīng)用了單純酒石酸布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛，與右美托咪定聯(lián)合酒石酸布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示聯(lián)合組術(shù)后 12 hVAS 評(píng)分（1.54±0.26）、24 h 評(píng)分（1.18±0.22）均低于單純酒石酸布托啡諾對照組的 （1.37±0.47）分與（1.13±0.27）分。該文研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后 24 h、48 h時(shí) VAS 評(píng)分（3.2±0.5）分、（2.6±0.3）分均低于對照組（3.8±0.4）分、（3.2±0.3）分（P＜0.01），術(shù)后 24 h、48 h 時(shí) Ramsay評(píng)分均低于對照組（P＜0.01）。結(jié)果可見，兩組藥物復(fù)合術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠有效改善患者術(shù)后疼痛情況，并具有顯著的鎮(zhèn)靜效果。同時(shí)，研究組靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓頻次低于對照組（P＜0.01）。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩種藥物復(fù)合后發(fā)揮出了理想的鎮(zhèn)痛效果，繼而減少了患者靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓頻次，且兩種藥物復(fù)合應(yīng)用未增加不良反應(yīng)，安全性較佳。

綜上所述，低劑量右美托咪定與酒石酸布托啡諾復(fù)合應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中具有顯著的應(yīng)用效果。