小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血療效分析

顧偉紅，董建平，王超，王和平，楊永華

玉溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，云南玉溪 653100

高血壓腦出血是臨床上較為常見的一種自發(fā)性腦內(nèi)出血疾病，患者在罹患該疾病之后，患者的生命安全將受到嚴(yán)重的威脅。目前我國臨床醫(yī)學(xué)界對于該疾病的主要治療方法為手術(shù)治療，但是傳統(tǒng)的手術(shù)方法會對患者帶來較為嚴(yán)重的疼痛感覺，且容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥狀。為此，該文選取了該院于2002年5月—2018年3月收治高血壓性腦出血患者584例進(jìn)行了實驗研究，探討了小骨窗開顱手術(shù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治高血壓性腦出血患者584例，均經(jīng)頭顱CT檢查，證實為幕上顱內(nèi)血腫，實驗組與對照組患者分組依據(jù)為隨機(jī)數(shù)字表法，各292例。實驗組患者中，其中男性187例，女性105例，年齡22～89歲，平均年齡60.8歲，平均出血時間10.5 h，對照組患者中，其中男性188例，女性104例，年齡22～88歲，平均年齡60.3歲，平均出血時間10.6 h，其中552例有高血壓病史，32例術(shù)前或術(shù)后CTA檢查證實為煙霧病，很多高血壓患者需接受降壓藥品治療，不過用藥缺少規(guī)范性?；颊咝g(shù)前的GCS評分?jǐn)?shù)據(jù)值是：3～5 分 20 例，6～8 分 113 例，9～12 分 324 例；13～15分127例；出血部位，基底節(jié)區(qū)350例，腦葉皮層下出血患者共有137例，丘腦出血患者共有60例，破入腦室患者共有37例，患者的出血量處于30～120 mL之間。兩組患者的一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過臨床診斷以及頭顱CT檢查確診為高血壓性腦出血疾病；具備手術(shù)指征；患者以及家屬知情同意且當(dāng)面簽署同意書；出血量＞60 mL；在手術(shù)前存在雙側(cè)瞳孔散大或呼吸衰竭者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：在進(jìn)組前已經(jīng)接受其他方式治療者；溝通障礙者；臨床資料不全者。

手術(shù)指征：中度高血壓腦出血患者、重度高血壓腦出血患者，皮層血腫部分接受CTA檢測將血管畸形患者和動脈瘤患者都排除。血腫處在幕上，其出血量處于30～120 mL之間。

1.2 手術(shù)方法

實驗組采用小骨窗開顱手術(shù)治療，參考頭顱CT實施定位檢測。于血腫最厚層面位置和距離腦表層最近位置頭皮行手術(shù)切口，手術(shù)切口長度值是5～6 cm之間，將患者頭皮切到其骨膜位置，使患者顱骨予以露，銑刀銑開，骨窗形成直徑2.5～3 cm骨窗，骨窗邊緣，懸吊硬腦膜，或不懸吊，十字形切開硬腦膜，多見腦組織外彭，采取腦穿針將少量液化血腫和血性腦脊液吸出，減少腦壓數(shù)據(jù)，當(dāng)局部腦組織張力數(shù)據(jù)減少，順穿刺點將皮層切開，直到其血腫腔，在直視之下將血腫除去，或是采取顯微鏡輔助、放大鏡輔助、顱內(nèi)鏡輔助將血腫除去，術(shù)中將血腫盡量全部除去，術(shù)中參考實際狀況，對血腫壁附近薄層血腫浸潤情況不用強(qiáng)行予以除去，將電灼情況減少，若血腫存在殘留或是腦室相通情況，可將硅膠引流管留置，術(shù)后采取尿激酶對剩余血腫實施引流，直到血腫得以消除。

對照組采用大骨瓣開顱手術(shù)治療，麻醉方式與實驗組相同，根據(jù)CT影像學(xué)選擇OM基線，皮層下血腫骨窗選擇距離顱骨最近的，基底節(jié)去血腫位置較為靠前，應(yīng)采用外側(cè)裂入顱，若部位偏后，應(yīng)在顳部完成入路，由患者的顳中部位進(jìn)入到血腫腔中，手術(shù)過程中的切口選擇為12～15 cm，骨瓣的直徑大約控制為8～10 cm，采用銑刀法將骨瓣完全切除，需要將硬膜呈放射狀剪開，將病灶部位血腫徹底清除，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的治療效果，其中根據(jù)治療效果將其分為良好：患者的病情大幅度改善，患者的生活能力有所恢復(fù)。中度致殘：患者的日常生活需要別人幫助。重度致殘：患者保留意識但臥床不起。放棄治療：患者及其家屬放棄治療。植物生存：患者為植物人生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究將所有患者的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件之中，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組與對照組患者的療效對比，實驗組患者的療效更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 療效對比Table 1 Comparison of curative effects

3 討論

高血壓腦出血患者的出血總量比較高，多處于30～40 mL之上，參考患者出血總量、出血位置等，選擇保守治療方式或是手術(shù)治療方式。高血壓腦出血患者出血之后存在顯著占位效應(yīng)情況，存在顯著腦室受壓狀況和中線結(jié)構(gòu)顯著移位情況，應(yīng)用保守治療不能得到較好治療效果，可予以手術(shù)處理[1-3]?，F(xiàn)今，高血壓腦出血患者的手術(shù)方法包含多種，比如，開顱血腫清除或加去骨瓣減壓術(shù)[4-5]方法、血腫鉆孔引流或穿刺血腫碎吸術(shù)方法、小骨窗開顱血腫清除術(shù)方法、骨瓣復(fù)位手術(shù)方法等。近幾年來，小骨窗血腫清除手術(shù)、立體定位以及定向血腫穿刺手術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)等在高血壓腦出血患者臨床治療中漸漸使用，將手術(shù)成功情況予以提升[6-7]。

以往臨床中常使用大骨瓣開顱手術(shù)治療，但該種治療方式創(chuàng)傷較大，極易引起多種并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者康復(fù)。較多臨床資料顯示，小骨窗開顱手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、操作還較為簡單的特點，符合手術(shù)指征之后對其進(jìn)行治療，在局麻下進(jìn)行手術(shù)，其對患者的內(nèi)環(huán)境干擾較小，有利于患者在手術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，從而使得患者的病情能夠得到顯著的穩(wěn)定或改善。另外，小骨窗開顱手術(shù)出血較少，在直視下根據(jù)顯微鏡的實現(xiàn)方向進(jìn)行手術(shù)治療[8-12]，能夠徹底的清除患者的血腫情況，還能夠有效進(jìn)行止血的操作，手術(shù)時間較短，對患者的內(nèi)環(huán)境干擾較小，有利于患者手術(shù)后的恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生率的降低效果。另外，小骨窗開顱手術(shù)一般受眾比較廣，深受患者所青睞，不僅能夠?qū)Σ∏槠鸬揭欢ǖ姆€(wěn)定效果，甚至可能還會使得患者的病情逐漸有效的穩(wěn)定。但是，同樣，在進(jìn)行高血壓腦出血疾病手術(shù)治療期間，還有可能會出現(xiàn)死亡的現(xiàn)象，出現(xiàn)死亡的原因一般是因為患者各種部位所出現(xiàn)的腦出血中，而其中，腦干或丘腦出現(xiàn)出血現(xiàn)象所導(dǎo)致的患者死亡的風(fēng)險較大[13-14]，丘腦部位較深，血腫以及其周圍水腫會逐漸壓迫或損傷患者的腦部結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷、消化道出血、內(nèi)分泌紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，其還會加重腦血管痙攣現(xiàn)象，形成急性梗阻性腦積水，導(dǎo)致患者的顱內(nèi)壓出現(xiàn)升高的狀況，使得患者的病情逐漸惡化，加大患者出現(xiàn)疾病的情況。該文結(jié)果顯示，小骨窗開顱手術(shù)手術(shù)恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少，可提高患者手術(shù)后的生活能力，盡早清除血腫情況，對患者的局部腦組織過多牽拉，從而有效減少再出血的情況，縮短患者的住院時間，減少患者的手術(shù)損傷[15-16]。

近幾年，國內(nèi)有關(guān)小骨窗開顱手術(shù)實施在高血壓性腦出血患者的研究報告逐漸增加。鄭煒[17]相關(guān)研究指標(biāo)數(shù)據(jù)體現(xiàn)出，對腦出血患者分別實施小骨窗開顱術(shù)治療、鉆孔引流術(shù)治療，開顱組實施小骨窗開顱術(shù)治療的腦出血患者和引流組實施鉆孔引流術(shù)治療的腦出血患者在手術(shù)時間指標(biāo)、術(shù)中出血量指標(biāo)、住院時間指標(biāo)指標(biāo)予以對比及分析，開顱組實施小骨窗開顱術(shù)治療的腦出血患者以上指標(biāo)更優(yōu)一些，數(shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。開顱組實施小骨窗開顱術(shù)治療的腦出血患者并發(fā)癥情況是2.56%，引流組實施鉆孔引流術(shù)治療的腦出血患者并發(fā)癥情況是15.38%，開顱組實施小骨窗開顱術(shù)治療的腦出血患者并發(fā)癥情況更低(P＜0.05)。表明：對腦出血患者實施小骨窗開顱術(shù)治療和鉆孔引流術(shù)治療均比較好，且小骨窗開顱術(shù)治療效果更優(yōu)一些，臨床應(yīng)參考腦出血患者實際狀況將手術(shù)方式予以選擇。國健等[18]相關(guān)研究指標(biāo)數(shù)據(jù)表明，對中等量高血壓腦出血患者分別采取小骨窗開顱術(shù)治療方法、傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)治療方法，采取小骨窗開顱術(shù)治療方法的中等量高血壓腦出血患者術(shù)后癲癇情況對比傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)治療方法的中等量高血壓腦出血患者更低，采取小骨窗開顱術(shù)治療方法的中等量高血壓腦出血患者感染情況對比傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)治療方法的中等量高血壓腦出血患者更低(P＜0.05)。表明：對高血壓腦出血患者采取小骨窗開顱術(shù)治療方法對比于傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)治療方法得到治療效果更優(yōu)一些。李英偉等[19]相關(guān)研究指標(biāo)數(shù)據(jù)提及，對基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者實施分組處理，試驗組基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者予以小骨窗開顱顯微手術(shù)治療方式，對照組基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者予以錐顱引流術(shù)治療方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用小骨窗開顱顯微手術(shù)治療方式的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者和應(yīng)用錐顱引流術(shù)治療方式的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者于術(shù)后并發(fā)癥方面實施比較，應(yīng)用小骨窗開顱顯微手術(shù)治療方式的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者和應(yīng)用錐顱引流術(shù)治療方式的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者于死亡情況方面實施比較，數(shù)據(jù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），應(yīng)用小骨窗開顱顯微手術(shù)治療方式的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者術(shù)后血腫清除狀況對比應(yīng)用錐顱引流術(shù)治療方式的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者更優(yōu)，應(yīng)用小骨窗開顱顯微手術(shù)治療方式的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者術(shù)后GCS評分指標(biāo)改善狀況、BI評分指標(biāo)改善狀況對比應(yīng)用錐顱引流術(shù)治療方式的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者更優(yōu)(P＜0.05)。表明：和錐顱引流術(shù)治療方法實施比較，小骨窗開顱顯微手術(shù)在出血量相對比較多的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者治療中存在更大優(yōu)越性，具有更優(yōu)的血腫清除情況，可以促使基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者意識恢復(fù)和功能恢復(fù)。上述研究均證明對高血壓性腦出血患者予以小骨窗開顱手術(shù)治療的可行性以及有效性。該次研究選擇小骨窗開顱手術(shù)進(jìn)行治療，主要是以血腫最大層面中心作為一個中點，之后對血腫外以及顱骨最小的距離作為一個開顱的部位，同時有效避免腦皮層的重要功能區(qū)以及外側(cè)裂區(qū)血管群區(qū)[20]，具有一定的手術(shù)應(yīng)用價值。最終達(dá)到對患者病情穩(wěn)定、改善患者臨床癥狀的作用。

該次實驗研究發(fā)現(xiàn)：實驗組患者的治療有效率為74.66%，對照組患者的治療有效率為59.25%（P＜0.05）。這一研究結(jié)論與相關(guān)研究結(jié)論相似：相關(guān)研究結(jié)論為：小骨窗手術(shù)治療有效率為75.00%，骨瓣手術(shù)的治療有效率為60.00%，由此得出結(jié)論：該次實驗研究具有一定的意義。

綜上所述，對幕上腦出血患者實行小骨窗開顱治療的臨床效果較好。