八年制臨床醫(yī)學本科生變態(tài)反應學試題正確率的影響因素

李麗莎，關凱，王子熹，崔樂，徐迎陽，王良錄，支玉香，尹佳

隨著人類社會工業(yè)化、都市化程度的不斷加強，過敏性疾病的發(fā)病率也在不斷上升[1]，嚴重影響患者的生活質量，增加社會經濟負擔[2]。專門研究過敏性疾病發(fā)病原因及診斷治療的變態(tài)反應學是臨床醫(yī)學高等教育中不可或缺的課程[3]。北京協(xié)和醫(yī)學院是中國最早開設變態(tài)反應學課程的醫(yī)學院，教授變態(tài)反應學已有數(shù)十年的歷史。因該課程為考查課，既往沒有正式的課后考試，而考試作為一種基本檢測手段，不僅可檢驗學生的學習效果，而且可以評價教師的教學質量、發(fā)現(xiàn)教學中存在的問題[4]，為此，近年我校變態(tài)反應學教研室專門組織教職人員編寫了變態(tài)反應學試題，組建了變態(tài)反應學題庫。在2019年的課程中，教研室利用題庫選題組卷，以隨堂考核的形式首次開展了課程考試，并進行了試卷質量分析，提示試卷信度可，內容效度較好。試題正確率方面，約1/3的題目為正確率<70%的較難題[5]。2020年的課程，新一批醫(yī)學生參加了結課考試。利用這兩年學生考卷的數(shù)據(jù)，結合各試題考核的具體性質內容，本文統(tǒng)計分析影響學生答題正確率的可能因素，為今后教學改革方案的制訂提供適宜的切入點和參考依據(jù)[6]。

1 方法

1.1 研究對象

參加本研究的是北京協(xié)和醫(yī)學院八年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科生，2014級107人，2015級108人，分別在其五年級時，學習變態(tài)反應學課程，然后參加考試。試卷由變態(tài)反應學教研室的3名教員根據(jù)教學大綱從變態(tài)反應學題庫中抽取題目組卷?？荚嚍楣P試，不含操作考試，均為客觀試題，具體包括40道單選題，20道不定項選擇題，30道病例串單選題，包含10個病例，每個病例下有3道題。兩屆學生使用的是同一套題目，但2014級采用的是隨堂考模式，即在授課的5天中，每天的課程全部結束時，讓學生完成小測驗，考查當天課程對應的知識；5個小測驗加起來的內容，就是全部的考題。2015級則是在所有課程上完以后，次日統(tǒng)一進行結課考試，一次性考完。

1.2 研究方法

將學生對每題的回答錄入電子系統(tǒng)，雙人獨立錄入并互相核對，其后進行數(shù)據(jù)分析。首先計算每道考題的正確率，計算方法為r/n，r為回答正確的人數(shù)，n為考生總人數(shù)，結果以百分比表示。然后評估記錄每道考題的性質內容：(1)考查知識點個數(shù)，范圍從1到4；(2)考查的知識點類型，分為記憶型和應用型，記憶型代表學生死記硬背知識即可回答問題，應用型代表學生理解知識并能靈活應用，才能做出回答；(3)考核的具體內容，包括4類：發(fā)病原因、診斷方法、治療策略、或其他。分別分析答題正確率與該題目性質內容的相關性，同時本研究在每堂課后均收集學生反饋意見，分析了答題正確率與課堂滿意度的相關性，以全面探討影響正確率的可能因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS軟件23.0版對學生的答卷的正確率及其影響因素進行統(tǒng)計分析。應用K-S分布的擬合優(yōu)度檢驗進行正確率的正態(tài)性檢驗，由于結果發(fā)現(xiàn)正確率不符合正態(tài)分布，故描述正確率均使用中位數(shù)加四分位數(shù)。采用Spearman相關性分析統(tǒng)計正確率與可能影響因素的相關性，獨立組別間的正確率比較使用Mann-WhitneyU秩和檢驗，相關組別間的正確率比較使用配對樣本Wilcoxon符號秩檢驗，P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 正確率總體分布

將兩年參加考試的215名學生考卷一起分析，計算每道題目的正確率，K-S正態(tài)檢驗提示各題正確率不符合正態(tài)分布，P<0.001，中位數(shù)正確率為88%，四分位數(shù)分別為66%和96%。按正確率從低到高各區(qū)段的頻數(shù)繪圖，可見90%～100%范圍內的高正確率題目最多，占總題數(shù)的43.3%(39/90)；其次是正確率80%～90%區(qū)段，占總題數(shù)16.7%(15/90)；正確率在70%以下的較難題有28道，占總數(shù)31.1%(圖1)。

2.2 題目正確率影響因素

2.2.1 正確率與知識點個數(shù)的關系

按照解答一道題目需要掌握的知識點數(shù)量，將題目劃分為4類，需要1個知識點的有62道題，2個知識點的18道題，3個知識點和4個知識點各對應5道題。分析題目正確率和所需知識點個數(shù)的相關性，可見兩者呈有統(tǒng)計學意義的負相關，相關系數(shù)-0.511，P<0.001。代表一道題目考察的知識點越多，學生回答的正確率就越低。

2.2.2 正確率與知識點類型的關系

按照考核知識點的類型將題目劃分為記憶型和應用型，評估顯示有記憶型題目61道，應用型題目29道。比較發(fā)現(xiàn)應用型題目的正確率73%(39%，90%)，明顯低于記憶型題目的94%(74%，99%)，P<0.001，具有統(tǒng)計學意義。

2.2.3 正確率與題目考察內容的關系

將題目考察的具體內容分為4類，分別為考察發(fā)病原因(n=24)，疾病診斷(n=41)，疾病治療(n=23)，其他(n=2)?！捌渌鳖惏疾熘参飳W及動物學的2道題，因數(shù)量太少不納入統(tǒng)計。比較前3類題目，可見發(fā)病原因類題目的正確率96%(88%，99%)明顯高于疾病治療類題目的66%(50%，93%)，P=0.001；同時也高于診斷類題目的89%(70%，96%)，P=0.04，均有統(tǒng)計學意義; 疾病診斷類題目的正確率有高于治療類的趨勢，P=0.052。

2.2.4 正確率與對應課程的關系

本次考試涉及的課程包括，變態(tài)反應疾病的特異性診斷，免疫治療，變應性鼻炎，接觸性皮炎，抗組胺藥物的臨床使用，特應性皮炎，變應性支氣管肺曲霉菌病，嚴重過敏反應，食物變態(tài)反應，螨變態(tài)反應，蕁麻疹/血管性水腫，以及遺傳性血管性水腫。結果各節(jié)課程對應題目的正確率中位數(shù)最低的兩節(jié)課分別是免疫治療和變應性鼻炎，其余課程對應的正確率中位數(shù)均在80%以上(表1)。

表1 各課程對應題目的正確率分布情況Table 1 Accuracy of questions related with different courses

圖 1各區(qū)段正確率分布

Fig1Distribution of accuracy

2.2.5 正確率與課堂滿意度的關系

每堂課結束后，隨堂讓學生評價教學滿意度，分為4個方面：(1)內容充實，邏輯嚴謹，重點突出；(2)能運用啟發(fā)式教學，激發(fā)學習興趣，課堂互動好；(3)講授熟練，聲音洪亮，語言準確、簡潔；(4)教學課件圖文規(guī)范清晰，生動美觀。每個方面滿意度分4級，最低1分，最高4分。分析各題目與其對應課程的滿意度評分之間的相關性，結果顯示答題正確率與四個方面的滿意度評分之間均未見有統(tǒng)計學意義的關聯(lián)，P>0.05。

2.2.6 正確率與考試方式的關系

為探討答題正確率與考試方式有無關聯(lián)，比較2014級學生(隨堂考試，分5次進行)與2015級學生(結課考試，1次性完成)的答題正確率。

對于考察2個知識點的題目，隨堂考試正確率明顯低于結課考的，P=0.011；而考察1個知識點的題目，兩種考察方式的正確率都很高；考察3～4個知識點的題目，兩組的正確率都偏低，均無統(tǒng)計學差異(表2)。

記憶型題目隨堂考試和結課考試的正確率也無差異，而應用型題目結課考試的正確率則高于隨堂考試，P=0.009，具有統(tǒng)計學意義(表2)。

考察的具體內容方面，兩種考核方式的正確率呈現(xiàn)出類似的趨勢，即發(fā)病原因題目的正確率最高，診斷類題目居中，而治療類最低。其中診斷類題目的正確率兩組有統(tǒng)計學差異，仍然是結課考試高于隨堂考試，P=0.046；而治療類題目兩組學生答得都不太好(表2)。

3 討論

本研究分析了兩屆北京協(xié)和醫(yī)學院八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生的變態(tài)反應學考試試卷，集中關注各試題的正確率及其影響因素，結果發(fā)現(xiàn)試題的正確率與其考查的知識點個數(shù)呈反比，記憶型考題的正確率高于應用型考題，發(fā)病原因類考題的正確率高于診斷類，診斷類題目的正確率又有高于治療類的趨勢。分多次進行的隨堂考試和最后一次完成的結課考試相比，后者學生經過一段時間的復習準備，回答雙知識點的或應用型試題的正確率更高。

從知識點的數(shù)量和類型分析，本文結果顯示試題考核的知識點個數(shù)越多，越需要綜合應用知識答題時，學生答錯越多，而記憶類的考題則顯得不困難，正確率中位數(shù)在90%以上。這種現(xiàn)象提示，學習本門課程后，學生記住了知識點，但不會靈活應用，綜合分析、融會貫通能力差。本教研室原本制作了一批教學短視頻，每個專題3～5 min，集中講授關鍵知識點，以期達到幫助學生迅速鞏固知識，加深印象的目的；在2015級學生完成考試后，分組給他們播放某個視頻，然后讓學生再次回答該視頻相關的考題，結果發(fā)現(xiàn)，看完視頻后，學生答題的正確率沒有得到提升，呈現(xiàn)陰性結果(數(shù)據(jù)未顯示)。這也再次驗證了學生對于關鍵知識點的記憶沒有問題，缺乏的是深入理解和靈活應用。提示在今后的教學改革中，應在現(xiàn)有傳統(tǒng)教師課堂講授模式的基礎上，增加以問題為基礎(problem-based learning，PBL)的學習模式。PBL將傳統(tǒng)教師導向的教育模式向以學生為中心轉變，以病例問題為基石，以學生為教學的主體，采用小組討論的形式分析解決問題。在此過程中綜合應用理論知識，能夠激發(fā)學生的學習興趣和主觀能動性，比傳統(tǒng)模式更好地解決理論到實踐的轉換問題，有助于培養(yǎng)學生良好的臨床思維能力[7]。PBL與電子教學相結合稱為混合型PBL(blended PBL，bPBL)，在bPBL模式下，學生們在對病例問題進行初步討論后，通過電子教學資料在線獲取知識，用于解決問題，其教學效果甚至優(yōu)于普通PBL[8]。本教研室已經拍攝的強調關鍵知識點的微視頻就可以放在這一在線學習環(huán)節(jié)，為學生提供解決臨床問題的依據(jù)和線索，促進學生對知識點的綜合應用。另一方面，PBL也可以完全在網絡上開展，通過微信、在線課堂等網絡通訊平臺，教師在線提出問題，學生遠程討論，教師隨時進行引導，推動問題的解決。研究表明，基于網絡的PBL教學能夠提高學生成績和自我學習的能力，學生滿意度高達90%以上[9]。

表2 隨堂考試和結課考試題目正確率比較Table 2 Accuracy comparison between the in-class quizzes and the final exam

對考題的具體內容分析結果提示發(fā)病原因類試題最容易答對，而診斷類稍差，治療類正確率最低。分析原因，可能是變態(tài)反應學發(fā)病原理與基礎課程階段的生物學、免疫學、生理學、病理學等知識密切相關，學生既往學習過，所以在舊知識的基礎上理解掌握新知識就比較容易。例如Ⅰ型或Ⅳ型超敏反應是大多數(shù)變態(tài)反應性疾病的核心發(fā)病機制，而Ⅳ型超敏反應在“醫(yī)學免疫學”課程中已由老師系統(tǒng)講授，所以回答這部分內容的考題，學生的正確率都高達96%～100%。而診斷、治療類問題則與臨床實踐更為相關，臨床實習是醫(yī)學生由學生向臨床醫(yī)生轉變的重要階段，實習教學是理論與實踐相結合，讓學生在完成基礎理論學習后，進一步鞏固和提高專業(yè)理論和臨床知識，培養(yǎng)分析問題、解決問題能力的重要手段[10]。遺憾的是，變態(tài)反應學課程時間只有5 d，授課全為理論課，并未安排門診實習，學生沒有接觸過變態(tài)反應科患者，對于疾病診治的理解就停留在紙面上。死記硬背的問題可以照本宣科，但一旦遇到需要靈活處理的臨床問題，如“某類病人最適合選擇的藥物是什么”，就不會回答了，正確率最低的考題，也是這類治療決策題。本文的數(shù)據(jù)分析還顯示，診斷類問題的正確率又要稍高于治療類，這可能與3個課時的“體內體外診斷見習”有關，這節(jié)課仍然在教室內完成，但教師會在護士協(xié)助下，向學生展示如何做皮試，并請幾名學生當志愿者，每人現(xiàn)場接受一套皮試操作。從試題分析結果看，這種模擬的臨床實踐也是有效的，可以幫助學生更好地理解變態(tài)反應疾病的診斷手段，從而一定程度上提高了診斷類考題的正確率。同樣的，治療策略的學習理解也需要臨床實踐的幫助，因此在今后的課程改革中，應當增設門診見習、實習課程，讓學生參與到真正的臨床決策過程中來，相信會幫助他們更好地掌握診斷以及治療的知識。

課程分析可見正確率中位數(shù)最低的兩節(jié)課是免疫治療和變應性鼻炎。究其原因，免疫治療課程的專業(yè)性很強，變應原特異性免疫治療是變態(tài)反應?？扑赜械囊环N治療方法，學生在既往的學習中從未接觸過相關知識，因而理解起來難度較高。所以也需要通過補充變態(tài)反應科門診見實習的課程，讓學生看到和接觸到免疫治療的醫(yī)囑開具和注射操作，從而獲得更直觀生動的印象，更好地理解掌握這種療法。變應性鼻炎課程考題的正確率偏低的原因則與題目性質內容有關，相關考題中有3道題考查了3～4個知識點，并且都是應用型試題，其正確率分別為9%、19%、31%，明顯拉低了課程整體正確率。這也再次說明學生們綜合應用知識解決臨床實際問題的能力欠佳，需要補充實習課程和進行病例討論教學。

本研究還比較了分多次隨堂考試和一次性結課考試的區(qū)別，結果發(fā)現(xiàn)單個知識點的，或記憶型題目，兩組學生的正確率沒有差異；而稍復雜的考查兩個知識點的，或是應用型題目，則結課考試者要優(yōu)于隨堂考試者。提示醫(yī)學生們的當堂記憶能力很好，聽完課當時考查，也與充分復習準備后無區(qū)別。但對于需要聯(lián)合應用更多知識點的問題，就需要學生課后充分復習，加深融匯理解才能回答得更好。同時我們也注意到，對于涉及3～4個知識點的，或者考查治療類的試題，隨堂考試和結課考試的正確率也沒有差異。提示這種解決綜合臨床問題的能力，是現(xiàn)有授課加學生們自己復習仍然無法獲得的，正是現(xiàn)有教學模式的短板，如前文所討論的，需要增設門診見實習，以彌補這一短板。此外，適度改變現(xiàn)有講課模式，加入翻轉課堂模塊[11]，讓學生在課前先自行預習基礎知識點，然后在課堂上針對臨床實際問題，開展互動討論，可能更適合這些記憶力強，自學能力又好的醫(yī)學生。

另外，本文結果還提示，考題正確率與課堂滿意度無關。這一現(xiàn)象提示醫(yī)學生們的成績不太受教師授課效率的影響，若是教師授課效果欠佳，學生們會在課后自行復習進行彌補，這也再次說明學生們的自學能力很強。另一方面，課堂滿意度的高低已經不能影響學生們對于這堂課知識的掌握，也意味著目前單純講授式的教學方法難以吸引學生。前文提到的翻轉課堂及PBL的教學方式有助于激發(fā)學生學習興趣，加強師生互動[12]，相信會讓學生的注意力回歸課堂，更好地發(fā)揮教師傳道授業(yè)解惑的作用。

總之，本次試卷試題正確率分析提示，八年制臨床醫(yī)學本科生基礎概念掌握良好，當堂記憶力強，經過自我復習后具有一定的解決應用型問題的能力，但在今后的教學改革中，需要補充臨床見實習及病例討論的實踐類課程，以進一步提高學生綜合應用多個知識點，解決復雜臨床問題的能力。