系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)上氣道梗阻一例

彭琳一， 高俊義， 趙久良， 趙麗丹， 費(fèi)允云， 張文， 曾小峰， 張奉春

作者單位：100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(彭琳一、趙久良、趙麗丹、費(fèi)允云、張文、曾小峰、張奉春)；基本外科(高俊義)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種好發(fā)于育齡期女性自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，臨床上可出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)和臟器損傷的表現(xiàn)。喉部受累所致上氣道梗阻是該病的罕見(jiàn)表現(xiàn)，因存在窒息風(fēng)險(xiǎn)，需要積極與耳鼻喉科協(xié)作，鑒別其他喉部疾病，盡早加強(qiáng)免疫抑制治療?，F(xiàn)報(bào)道一例以喉部受累、呼吸困難為主要表現(xiàn)的SLE，以提高臨床醫(yī)生對(duì)SLE這一特殊臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者女，36歲。因“面部紅斑、關(guān)節(jié)痛10年，呼吸困難6月”于2017年1月12日入住北京協(xié)和醫(yī)院。2006年患者因雙頰部皮疹、多關(guān)節(jié)腫痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體均(+)，診斷“SLE”，予潑尼松40 mg 每日一次、羥氯喹0.1 g每日兩次、甲氨蝶呤10 mg 每周一次治療，癥狀好轉(zhuǎn)，后潑尼松規(guī)律減量為5 mg每日一次、甲氨蝶呤1年后停用、羥氯喹0.1 g 每日兩次維持治療。2016年6月患者自覺(jué)活動(dòng)后氣短，伴喉部緊縮感，不伴發(fā)熱、咳嗽、聲嘶、胸痛，未就診。2016年9月再發(fā)面部紅斑及多關(guān)節(jié)痛，查：C3 0.703 g/L(0.73～1.46 g/L)，C4 0.076 g/L(0.1～0.4 g/L)?？闺p鏈DNA抗體免疫熒光法(IF)(+)1∶10/酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)277 IU/mL。羥氯喹加量至0.2 g每日二次后皮疹、關(guān)節(jié)痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，但呼吸困難逐漸加重，上2層樓自覺(jué)氣短。2017年1月9日就診本院，查肺功能：大氣道梗阻表現(xiàn)，可逆試驗(yàn)陰性，無(wú)彌散功能障礙。胸部CT+氣道重建：氣管平胸骨凹水平右側(cè)壁、隆突前壁略厚。遂收入風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步診治。既往曾雙側(cè)扁桃體切除術(shù)；甲狀腺結(jié)節(jié)史；無(wú)哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。否認(rèn)免疫病家族史。入院查體：體溫37 ℃，心率89次/min，呼吸頻率20次/min，血壓120/71 mmHg，指氧飽和度99%(不吸氧狀態(tài)下)。雙顴部紅斑，凸出皮膚平面。氣管居中，胸廓外形正常。吸氣時(shí)可見(jiàn)三凹征；耳廓及鼻梁無(wú)紅腫畸形，胸廓無(wú)壓痛，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，未及胸膜摩擦感；雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)可。心、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常。尿常規(guī)+流式尿沉渣分析：蛋白(白蛋白)0.3 g/L，紅細(xì)胞(潛血)25 cells/μL;24 h尿蛋白 0.59 g。血沉 30 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白2.92 mg/L。免疫球蛋白正常?？购丝贵w(+)均質(zhì)型1∶640，抗雙鏈DNA抗體 IF(+)1∶10/ELISA 225 IU/mL，抗Sm抗體(-)，抗核糖體核糖核蛋白抗體(+++)?？剐牧字贵w、抗β2糖蛋白1抗體、狼瘡抗凝物、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)譜均為陰性。感染方面篩查結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)(T.SPOT-TB)陰性，β-D葡萄聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))陰性。血清免疫固定電泳、尿免疫固定電泳均陰性，血尿輕鏈在正常范圍，肺癌標(biāo)記物篩查陰性。全身骨顯像：左側(cè)腕關(guān)節(jié)、右側(cè)膝關(guān)節(jié)異常，考慮炎性病變。超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)66%，肺動(dòng)脈收縮壓28 mmHg。喉薄掃CT(圖1A)：右側(cè)聲帶增厚，聲門(mén)腔狹窄。完善頸部軟組織動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(圖1B)：喉腔兩側(cè)壁不同程度增厚，局部呈結(jié)節(jié)樣突向喉腔內(nèi)，以右側(cè)聲帶增厚及環(huán)狀軟骨左側(cè)較明顯，多考慮為系統(tǒng)性疾病累及所致。電子喉鏡(圖1C)：聲門(mén)下組織環(huán)形增厚，堵塞氣道，左右最大間隙約4～5 mm，考慮聲門(mén)下狹窄。診療經(jīng)過(guò)：患者SLE明確，目前系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評(píng)分(SLEDAI評(píng)分)14分(蛋白尿4分，鏡下血尿4分，補(bǔ)體減低2分，抗dsDNA 2分，皮疹2分)，提示病情中度活動(dòng)，考慮喉部病變?yōu)镾LE氣道受累表現(xiàn)。遂予甲潑尼龍80 mg 每日一次靜脈輸液，14 d后序貫為潑尼松60 mg 每日一次，加用環(huán)磷酰胺0.4 g 每周一次靜脈注射，羥氯喹0.2 g每日兩次口服，輔以布地奈德霧化吸入對(duì)癥支持治療?；颊甙Y狀逐漸緩解，治療第5天時(shí)復(fù)查電子喉鏡：聲門(mén)下組織環(huán)形增厚大致同前，堵塞氣道，左右最大間隙約5～6 mm。正氣道上段左側(cè)腫物較前縮小，氣管環(huán)結(jié)構(gòu)清晰。治療第16天時(shí)，患者呼吸困難癥狀完全緩解，面部紅斑消退。復(fù)查電子喉鏡(圖1D)：聲門(mén)下組織環(huán)形增厚較前有所減輕，左右最大間隙約10 mm，正氣道上段左側(cè)腫物較前縮小，氣管環(huán)結(jié)構(gòu)清晰。肺功能：最大肺活量(FVC)100%，一秒用力呼氣容積(FEV1)94.8%，F(xiàn)EV1/FVC 97.2%?；颊卟∏槠椒€(wěn)出院。出院后，患者激素規(guī)律減量，口服潑尼松5 mg 隔日一次，環(huán)磷酰胺累計(jì)至9 g后改為口服來(lái)氟米特20 mg每日一次，羥氯喹0.2 g 每日兩次。目前隨訪2年余，病情穩(wěn)定，未再發(fā)作呼吸困難等不適，出院8個(gè)月及1年時(shí)復(fù)查電子喉鏡，均未見(jiàn)明顯異常。

2 討論

SLE是一種病因不明的慢性炎癥性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，可累及幾乎所有器官，不同患者表現(xiàn)迥異。常見(jiàn)的受累器官或系統(tǒng)包括皮膚、肌肉與骨骼、腎臟、血液系統(tǒng)、肺臟、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等[1-3]。約4%～10%的SLE患者以呼吸系統(tǒng)受累為起病的首要表現(xiàn)，其中胸腔積液、狼瘡肺炎、肺高壓、肺泡出血及肺間質(zhì)病較為常見(jiàn)，而喉部受累所致大氣道梗阻十分罕見(jiàn)[4-5]。本例患者為青年女性，慢性病程，主要表現(xiàn)為頰部紅斑、關(guān)節(jié)痛，近半年出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。實(shí)驗(yàn)室檢查提示補(bǔ)體減低、抗核抗體、抗雙鏈DNA陽(yáng)性，SLE診斷明確。在小劑量激素和羥氯喹維持治療過(guò)程中出現(xiàn)病情反復(fù)，表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難伴皮疹、關(guān)節(jié)痛的復(fù)發(fā)，新出現(xiàn)的鏡下血尿、蛋白尿，提示病情活動(dòng)。影像學(xué)和喉鏡檢查提示聲門(mén)下軟組織腫脹導(dǎo)致聲門(mén)狹窄和大氣道梗阻。根據(jù)患者出現(xiàn)氣道梗阻表現(xiàn)與SLE疾病活動(dòng)的平行性，臨床首先考慮SLE氣道受累的表現(xiàn)，但需要和以下病因進(jìn)行鑒別診斷：感染性疾病如結(jié)核、真菌感染；自身免疫性疾?。嚎怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)血管炎、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、IgG4相關(guān)疾??；腫瘤性疾病包括淀粉樣變性、淋巴增殖性疾病、喉部實(shí)體腫瘤等。感染方面，患者無(wú)發(fā)熱、盜汗及系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)，炎癥指標(biāo)正常，篩查T(mén).SPOT-TB陰性，G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)陰性，喉鏡下無(wú)膿腫、白斑等為不支持點(diǎn)?；颊呷狈Χ前Y狀，ANCA陰性，不支持并發(fā)ANCA相關(guān)血管炎及復(fù)發(fā)性多軟骨炎。由于該部位穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)極高，未進(jìn)行穿刺活檢。但鏡下無(wú)潰瘍，血免疫固定電泳陰性，影像檢查無(wú)全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生表現(xiàn)，無(wú)消耗癥狀，暫不支持惡性疾病，在排查了感染的基礎(chǔ)上，通過(guò)治療患者病情快速緩解，隨訪2年余，病情持續(xù)穩(wěn)定，進(jìn)一步除外了惡性疾病可能，證實(shí)喉部腫物與SLE相關(guān)。

圖 1治療前影像學(xué)表現(xiàn)及治療前后電子喉鏡檢查

A:治療前，喉薄掃CT示右側(cè)聲帶增厚，聲門(mén)腔狹窄;B:治療前，頸部軟組織動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI示喉腔兩側(cè)壁不同程度增厚，局部呈結(jié)節(jié)樣突向喉腔內(nèi)，以右側(cè)聲帶增厚及環(huán)狀軟骨左側(cè)較明顯;C:治療前，電子喉鏡示聲門(mén)下組織環(huán)形增厚，左右最大間隙約4～5 mm，正氣道上段左側(cè)可見(jiàn)腫物(黑色箭頭);D:甲潑尼龍治療第16天，電子喉鏡示聲門(mén)下組織環(huán)形增厚較前有所減輕，左右最大間隙約10 mm，正氣道上段左側(cè)腫物較前縮小(黑色箭頭)

SLE患者喉部病變輕重不一，臨床差異非常大，從無(wú)癥狀到危及生命的上氣道梗阻，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率迥異，0.3%～30%不等[6-8]。輕者僅表現(xiàn)為輕微黏膜炎癥，重者可出現(xiàn)聲帶麻痹，環(huán)杓關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重的炎癥水腫可導(dǎo)致上氣道梗阻[6,8]。病變部位可累及前庭會(huì)厭、聲門(mén)下、聲帶或彌漫性喉水腫[6]。臨床癥狀通常由病變部位和程度決定，包括咽痛、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞和喘鳴[8-9]。

通過(guò)檢索PubMed、CNKI及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，提示SLE喉部受累出現(xiàn)上氣道梗阻僅有多例個(gè)案報(bào)道，為SLE的罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)。1959年Scarpelli等[10]最早報(bào)道了一例SLE累及喉部所致上氣道梗阻的病例，該21歲男性患者最終因嚴(yán)重的急性喉部水腫而死亡，尸檢病理提示喉部明顯水腫，黏膜下組織增厚，組化染色提示黏膜固有層及肌纖維中組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，偶可見(jiàn)血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)。1978年Smith等[13]報(bào)道了一例多年未經(jīng)治療的SLE喉部受累、聲門(mén)狹窄的病例，由于未及時(shí)治療，最終導(dǎo)致瘢痕形成，需要?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)減輕氣道阻塞。2002年Karim等[9]報(bào)道了一例SLE有Jaccord關(guān)節(jié)病變的患者出現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)炎、聲帶麻痹、大氣道梗阻，對(duì)大劑量激素反應(yīng)欠佳，后通過(guò)氣管切開(kāi)術(shù)緩解癥狀。

SLE累及喉部的病理生理機(jī)制尚不明確，但免疫復(fù)合物的組織沉積與補(bǔ)體的激活可能是其原因[9]。有學(xué)者提出是由于抗原抗體復(fù)合物在喉部軟骨處沉積，引起軟骨細(xì)胞溶酶體釋放大量炎性介質(zhì)，最終導(dǎo)致了局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生[11]。在急性階段，表現(xiàn)為黏膜潰瘍、水腫，黏膜下血腫，漿膜炎，環(huán)杓關(guān)節(jié)炎, 此時(shí)積極應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，效果較好。在慢性階段，表現(xiàn)為聲帶炎癥、腫物、黏膜增厚以及喉部瘢痕狹窄[8],可能危及患者生命，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)術(shù)[6,8]。因此對(duì)于SLE出現(xiàn)喉部臨床癥狀時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展治療。

本例患者電子喉鏡提示聲門(mén)下組織環(huán)形增厚，正氣道上段左側(cè)腫物。給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療第8天，患者呼吸困難癥狀明顯緩解。治療第16天，呼吸困難等癥狀基本完全消失；復(fù)查電子喉鏡示聲門(mén)下組織環(huán)形增厚較前減輕。由此可見(jiàn)，病程中患者氣道腫物的大小變化與SLE面部紅斑、血清學(xué)指標(biāo)變化等全身活動(dòng)征象呈現(xiàn)時(shí)空上的一致性，予激素及免疫抑制劑治療后，患者面部紅斑逐漸消退，同時(shí)氣道腫物亦明顯縮小，氣道梗阻解除。綜合排除性檢查結(jié)果以及藥物治療效果，基本可以判斷該患者氣道腫物系SLE累及氣道所致。治療方面，張杏書(shū)等[12]報(bào)道了兩例治療SLE咽喉綜合征的成功的案例，兩例患者分別在大劑量激素治療后的第5天及第8天出現(xiàn)癥狀緩解、咽喉部水腫消退。該類(lèi)患者的治療視病情輕重可給予中-大劑量糖質(zhì)激素或者沖擊劑量的激素治療，聯(lián)合免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，重癥呼吸困難時(shí)可考慮氣管切開(kāi)術(shù)[11,13]。

綜上所述，盡管SLE累及喉部出現(xiàn)大氣道梗阻的發(fā)生率較低，但是該類(lèi)并發(fā)癥存在窒息等致命風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)及重視程度。值得一提的是，包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等在內(nèi)的多種自身免疫性疾病也可出現(xiàn)類(lèi)似的喉部受累病變。因此，當(dāng)臨床上遇到呼吸困難且具有自身免疫疾性病基礎(chǔ)的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎判斷病情，對(duì)可能存在的喉部受累情況做出完善的評(píng)估。然而，由于該類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，加之免疫科醫(yī)師普遍對(duì)喉部檢查方法(如喉鏡等)的熟悉度較低，使得首診的免疫科醫(yī)師很容易出現(xiàn)漏診；另一方面，耳鼻喉科醫(yī)師對(duì)SLE等結(jié)締組織病的認(rèn)識(shí)程度往往也存在欠缺，難以對(duì)結(jié)締組織疾病累及喉部的病情做出準(zhǔn)確判斷，因此，需要免疫科、耳鼻喉科醫(yī)師積極合作，才能最大程度上保證相關(guān)患者及時(shí)得到正確的疾病評(píng)估與治療。