特發(fā)性炎性肌病肌炎特異性抗體譜的臨床意義

劉柳，陳竹，陶金輝，單曙光，汪國(guó)生，李向培，厲小梅

特發(fā)性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)是一組以骨骼肌受累為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、消化等多系統(tǒng)衰竭，嚴(yán)重時(shí)可致死亡[1-2]。皮肌炎(dermatomyositis，DM)和多肌炎(polymyositis，PM)是IIM的常見(jiàn)類(lèi)型。臨床無(wú)肌病性皮肌炎(clinically amyopathic dermatomyositis，CADM)是DM的特殊亞型，沒(méi)有或只有輕微的肌肉癥狀，約占DM患者的20%[3-4]。IIM患者血清中可出現(xiàn)多種自身抗體，包括肌炎特異性抗體(myositis-specific autoantibodies，MSAs)和肌炎相關(guān)性抗體(myositis-associated autoantibodies，MAAs)。MSAs僅見(jiàn)于 IIM，已知部分MSAs與IIM特定的臨床特征及預(yù)后相關(guān)，如抗組氨酰tRNA合成酶(Jo-1)抗體陽(yáng)性的患者常有技工手，易并發(fā)肺間質(zhì)性病變(interstitial lung disease, ILD)[5]。近年來(lái)，新型MSAs亞型的發(fā)現(xiàn)豐富了人們對(duì)IIM的認(rèn)識(shí)。檢測(cè)MSAs有利于對(duì)患者精準(zhǔn)分型、指導(dǎo)治療并判斷預(yù)后，但目前除抗Jo-1抗體外多數(shù)仍未在臨床常規(guī)開(kāi)展。本研究對(duì)178例IIM患者血清中12種MSAs的分布情況以及與臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析，探討其臨床意義，為早期識(shí)別高?；颊卟⒓霸缰委煾深A(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2019年9月在安徽省立醫(yī)院住院治療有完整資料的IIM患者178例。PM/DM診斷符合1975年Bohan/Peter 標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，CADM診斷符合Sontheimer標(biāo)準(zhǔn)[4, 6-7]。詳細(xì)記錄患者的基本信息(性別、年齡及病程)，臨床表現(xiàn)(ILD、肌痛、肌無(wú)力、Gottron疹、眶周/面部紅斑、Ⅴ型疹、披肩征、技工手、雷諾現(xiàn)象、吞咽障礙、關(guān)節(jié)炎)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[肌酸激酶(creatine kinase，CK)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase，AST]。所有患者電話隨訪至2019年9月。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 MSAs檢測(cè)

抽取患者空腹靜脈血并分離血清，放置在-80 ℃冰箱備用。MSAs由歐蒙醫(yī)學(xué)診斷中國(guó)有限公司提供的抗肌炎抗體譜檢測(cè)試劑盒(貨號(hào)DL1530-1601-4G)，按標(biāo)準(zhǔn)操作流程免疫印跡方法檢測(cè)。12種 MSAs包括抗組氨酰tRNA合成酶(Jo-1)、抗蘇氨酰tRNA合成酶(PL-7)、抗丙氨酰tRNA合成酶(PL-12)、抗甘氨酰tRNA合成酶(EJ)、抗異亮氨酰tRNA合成酶(OJ)、抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5(MDA5)、抗信號(hào)識(shí)別顆粒(SRP)、抗轉(zhuǎn)錄中介因子1γ(TIF1γ)、抗核基質(zhì)蛋白2(NXP2)、抗小泛素樣修飾物激活酶1(SAE1)、抗Mi-2α和抗Mi-2β抗體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

178例IIM患者年齡14～77歲，平均(50.6±13.0)歲，男性64例，女性114例， 中位病程10.0個(gè)月。按診斷分類(lèi)，PM患者29例，DM患者121例，CADM患者28例。三組患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)見(jiàn)表1。

2.2 MSAs的分布特征

12種MSAs中，抗氨基酰tRNA合成酶(Anti-aminoacyl tRNA synthetase, ARS)抗體(包括抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗EJ、抗OJ抗體)最常見(jiàn)，占比34.8%，其中抗Jo-1抗體在抗ARS抗體中的陽(yáng)性率最高(64.5%)，其次為抗MDA5抗體(32.6%)、抗SRP抗體(11.8%)和抗TIF1γ抗體(11.8%)?？筂DA5抗體在CADM患者的陽(yáng)性率高于DM和PM患者(67.9%比30.6%，P<0.001，67.9%比6.9%，P<0.001)，DM患者的陽(yáng)性率高于PM患者(30.6%比6.9%，P<0.001)。抗Jo-1抗體僅見(jiàn)于PM和DM患者，且PM患者的陽(yáng)性率高于DM患者(58.6%比19.0%,P<0.001)?？筎IF1γ抗體僅見(jiàn)于DM和CADM患者，將患者分為<65歲組及≥65歲組，抗TIF1γ抗體在這兩組中的陽(yáng)性率分別為9.3%和25.9%(P=0.032)。余抗體在三組患者中的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 MSAs亞型與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性

抗ARS抗體和抗Jo-1抗體陽(yáng)性組，技工手和ILD的發(fā)生率高于陰性組，皮疹(Gottron疹、面部紅斑、V型疹、披肩征)和吞咽障礙的發(fā)生率低于陰性組，CK值高于陰性組(表3、4)。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison in basic characters of patients

PM：多肌炎；DM：皮肌炎；CADM：無(wú)肌病性皮肌炎; CK:肌酸激酶； LDH:乳酸脫氫酶； ALT: 谷丙轉(zhuǎn)氨酶； AST:谷草轉(zhuǎn)氨酶

表2 3組患者M(jìn)SAs比較Table 2 Comparison of MSAs percentage among 3 groups

PM：多肌炎；DM：皮肌炎；CADM：無(wú)肌病性皮肌炎; MDA5:黑色素瘤分化相關(guān)基因5； Jo-1:組氨酰tRNA合成酶； TIF1γ:轉(zhuǎn)錄中介因子1γ； SRP:信號(hào)識(shí)別顆粒； PL-T:蘇氨酰tRNA合成酶； PL-12:蘇氨酰tRNA合成酶； EJ:甘氨酰tRNA合成酶； OJ:異亮氨酰tRNA合成酶； NXP2:核基質(zhì)蛋白2； SAE1:小泛素樣修飾物激活酶1； Mi-2α:核小體重塑脫乙酰酶-2α； Mi-2β:核小體重塑脫乙酰酶-2β

表3 抗ARS抗體與臨床特征的相關(guān)性Table 3 Associations of anti-ARS and clinical manifestations

ARS:氨基酰tRNA合成酶； CK:肌酸激酶； LDH:乳酸脫氫酶； ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶； AST:谷草轉(zhuǎn)氨酶

抗MDA5抗體陽(yáng)性組的ILD、Gottron疹、面部紅斑和關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高于陰性組(94.8% 比65.0%，P<0.001；86.2%比48.3%，P<0.001；84.5%比47.5%，P<0.001，53.4%比35.0%，P=0.019)，肌無(wú)力和吞咽障礙發(fā)生率低于陰性組(55.2% 比78.3%，P=0.001，8.6% 比23.3%，P=0.018)，且CK、LDH值低于陰性組(85.0 U/L比989.0 U/L，P<0.001；326.8 U/L比455.0 U/L(P<0.001)(表5)。

抗TIF1γ抗體陽(yáng)性組皮疹(V型疹、披肩征、面部紅斑)、肌無(wú)力、肌痛、吞咽障礙及腫瘤發(fā)生率高于陰性組(90.5%比30.6%，P<0.001；57.1%比17.8%，P<0.001；95.2%比54.8%，P<0.001；90.5%比68.2%，P=0.035；71.4%比47.1%，P=0.037；61.9%比12.7%，P<0.001；19.0%比3.2%，P=0.01)，ILD發(fā)生率低于陰性組(33.3%比80.3%，P<0.001)(表6)。

表4 抗JO-1抗體與臨床特征的相關(guān)性Table 4 Associations of anti-JO-1 and clinical manifestations

Jo-1:組氨酰tRNA合成酶； CK:肌酸激酶； LDH:乳酸脫氫酶； ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶； AST:谷草轉(zhuǎn)氨酶

表5 抗MDA5抗體與臨床特征的相關(guān)性Table 5 Associations of anti-MDA5 and clinical manifestations

MDA5:黑色素瘤分化相關(guān)基因5； CK:肌酸激酶； LDH:乳酸脫氫酶； ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶； AST:谷草轉(zhuǎn)氨酶

TIF1γ:轉(zhuǎn)錄中介因子1γ； CK:肌酸激酶； LDH:乳酸脫氫酶； ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶； AST:谷草轉(zhuǎn)氨酶

抗SRP抗體陽(yáng)性患者肌無(wú)力陽(yáng)性率高于陰性組(95.2% 比67.5%，P=0.009)，且CK值、LDH值和AST值均高于陰性組(2543.0 U/L比267.0 U/L，P=0.001；674.0 U/L比398.0 U/L，P=0.048；132.0 U/L比63.2 U/L，P=0.009)。此外，抗SAE1抗體陽(yáng)性患者LDH值較陰性患者高(899.1 U/L比398.8 U/L,P=0.024)，抗EJ抗體陽(yáng)性患者ALT值較陰性者低(32.7 U/L比56.3 U/L,P=0.043)，抗NXP2抗體陽(yáng)性患者Gottron疹發(fā)生率低于抗體陰性患者(20.0%比63.1%，P=0.017)，抗Mi-2β抗體陽(yáng)性組更少出現(xiàn)ILD(40.0%比77.9%，P=0.003)。

2.4 MSAs亞型與臨床特征的危險(xiǎn)因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)抗MDA5抗體、抗Jo-1抗體、抗TIF1γ抗體和抗Mi-2β抗體與ILD相關(guān)，Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)抗MDA5抗體[OR=9.644，95%CI(2.699～34.454)，P<0.001]、抗Jo-1抗體[OR=4.275，95%CI(1.322～13.818)，P=0.015] 是ILD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抗TIF1γ抗體[OR=0.207，95%CI(0.070～0.609)，P=0.004]和抗Mi-2β抗體(OR=0.259，95%CI(0.076～0.885)，P=0.031)陽(yáng)性患者較少出現(xiàn)ILD?？筂DA5抗體、抗Jo-1抗體和抗TIF1γ抗體與吞咽障礙相關(guān)，Logistics回歸分析表明抗TIF1γ抗體[OR=6.273，95%CI(2.142～18.365)，P=0.001]是吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抗MDA5抗體[OR=0.297，95%CI(0.101～0.869)，P=0.0027]較少出現(xiàn)吞咽障礙。

2.5 生存分析

178例患者隨訪至2019年9月，中位隨訪時(shí)間10個(gè)月。38例患者失訪，48例患者死亡(PM 4例，DM 35例、CADM 9例)。生存分析結(jié)果表明，抗MDA5抗體陽(yáng)性患者比陰性患者生存時(shí)間更短(5.0月比14.0月，P=0.001)。余抗體生存分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

圖 1 抗MDA5抗體陽(yáng)性患者的生存曲線Fig 1 Survival curve of anti-MDA5 positive patientsMDA5:黑色素瘤分化相關(guān)因子5

3 討論

本研究結(jié)果表明，IIM患者抗ARS抗體(34.8%)、抗MDA5抗體(32.6%)最常見(jiàn)，分布情況與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并不完全一致。有研究表明抗ARS抗體在IIM患者中陽(yáng)性率為25%～42%，且在不同國(guó)家和地區(qū)，抗ARS抗體都是最常見(jiàn)的MSAs亞型[8]，與本研究結(jié)果相符。在中國(guó)患者人群中，抗ARS抗體、抗MDA5抗體是最常見(jiàn)的兩類(lèi)亞型，而抗Jo-1抗體作為抗ARS抗體最常見(jiàn)的一類(lèi)，在本研究中陽(yáng)性率占抗ARS抗體的64.5%。受環(huán)境等因素影響，其他抗體的分布在國(guó)內(nèi)外都有不小的差異[8-9]。本研究抗MDA5抗體在DM患者血清陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于PM患者，尤其在CADM中高達(dá)67.9%，提示該抗體對(duì)診斷CADM的特異性較高[10-11]。此外，PM患者血清抗Jo-1抗體陽(yáng)性率明顯高于DM患者，與之前的研究報(bào)道[12]結(jié)果一致。

有報(bào)道指出抗ARS抗體與ILD、關(guān)節(jié)炎、技工手、發(fā)熱以及雷諾現(xiàn)象等特殊臨床表現(xiàn)緊密相關(guān)[13]，這些癥狀被稱(chēng)為抗合成酶綜合征，本研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。此外，抗ARS抗體陽(yáng)性患者較少出現(xiàn)皮疹和吞咽障礙，與之前報(bào)道的部分結(jié)果[14]一致。作為抗ARS抗體中最常見(jiàn)的一類(lèi)亞型，抗Jo-1抗體陽(yáng)性組的ILD發(fā)生率高于陰性組，且已證實(shí)是ILD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)ILD具有預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值[15-16]。

抗MDA5抗體是近年發(fā)現(xiàn)的新型MSA，本研究結(jié)果表明，該抗體主要見(jiàn)于CADM，陽(yáng)性患者易出現(xiàn)ILD、Gottron疹、面部紅斑和關(guān)節(jié)炎。有文獻(xiàn)指出，抗MDA5抗體陽(yáng)性患者較少出現(xiàn)吞咽障礙[14]，與本研究結(jié)果一致。已知其在亞洲人群中與急性進(jìn)展性ILD有關(guān)，是預(yù)后不良的標(biāo)記[17-18]，Logistics回歸分析證明了抗MDA5抗體是ILD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該抗體陽(yáng)性患者預(yù)后差，總體生存時(shí)間明顯短于抗體陰性的患者，與之前文獻(xiàn)報(bào)道[19]基本一致。

抗TIF1γ抗體與腫瘤密切相關(guān)，且抗體陽(yáng)性組易有皮膚損傷，常包括Gottron疹、V型疹和披肩征等[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)其與V型疹、披肩征和眶周/面部紅斑有關(guān)，與Gottron疹相關(guān)性不明顯，可能與樣本量較少有關(guān)。Logistics回歸分析結(jié)果表明，抗TIF1γ抗體是吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，陽(yáng)性患者ILD發(fā)生率低，吞咽障礙發(fā)生率高，與既往報(bào)道[14]一致。此外，年齡與抗TIF1γ抗體相關(guān)性在本研究中得到證實(shí)，高齡患者抗TIF1γ抗體陽(yáng)性率更高[14]。

抗Mi-2抗體分為抗Mi-2α抗體和抗Mi-2β抗體，當(dāng)前文獻(xiàn)結(jié)論表明抗Mi-2抗體陽(yáng)性患者較少出現(xiàn)ILD，本研究結(jié)果指出抗Mi-2α抗體與ILD無(wú)顯著相關(guān)性，抗Mi-2β抗體陽(yáng)性組出現(xiàn)ILD的概率更低[14]。有研究表明，抗SRP抗體陽(yáng)性常見(jiàn)于肌細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，如壞死性肌炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重肌無(wú)力癥狀，且與腫瘤、吞咽障礙相關(guān)[22-23]。本研究證實(shí)了該抗體與肌無(wú)力的顯著相關(guān)性，表明陽(yáng)性患者血清CK值較陰性者明顯升高。

本研究展現(xiàn)了IIM患者的MSAs亞型分布特征及其與臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，表明MSAs與該類(lèi)疾病的某些特征如ILD、皮疹、腫瘤等密切相關(guān)，因此，臨床開(kāi)展MSAs的檢測(cè)在一定程度上可輔助診斷、治療及推測(cè)預(yù)后。不足之處在于參與研究的患者量不足，抗NXP2抗體等陽(yáng)性率低，限制了其臨床意義的深層探究。