抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎感染患者淋巴細(xì)胞及CD4+T細(xì)胞減少與死亡的相關(guān)性

袁瑞麗，楊云嬌，李菁

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關(guān)性血管炎(ANCA associated vasculitis，AAV)是一種可以累及腎臟、耳鼻喉、肺等全身多臟器的系統(tǒng)性血管炎。根據(jù)2012年Chapel Hill分類，主要分為顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis, MPA)、肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomat-osis with polyangiitis, EGPA)[1]。AAV首選治療藥物為糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)，在治療過程中患者常發(fā)生感染，死因以感染為首要因素[2]。AAV患者發(fā)生感染與淋巴細(xì)胞下降有關(guān)[3]，本研究分析不同程度淋巴細(xì)胞減少及CD4+T細(xì)胞下降與死亡的相關(guān)性，同時(shí)分析患者的感染病原學(xué)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)[4-5]GPA符合2條以上：(1)鼻或口腔炎癥：痛或無痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻分泌物；(2)胸部X線異常：胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)灶或空洞；(3)尿沉渣異常：鏡下血尿(>5個(gè)紅細(xì)胞/HP)或紅細(xì)胞管型；(4)病理：動(dòng)脈壁、動(dòng)脈周圍或血管外部局域有肉芽腫炎癥。EGPA符合4條以上：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，>10%；(3)單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)病變；(4)游走性或一過性肺浸潤(rùn)；(5)鼻竇病變；(6)血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。按照2012年Chapel Hill血管炎會(huì)議分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，MPA符合：壞死性血管炎，很少或無免疫復(fù)合物沉積，主要影響小血管，可累及中小動(dòng)脈；壞死性腎小球腎炎非常常見；常見肺毛細(xì)血管炎；缺乏肉芽腫性炎癥；核周型ANCA陽性。

收集符合AAV診斷并使用激素和/或CTX治療后發(fā)生感染住院的患者共78例。ANCA陽性，但不滿足MPA、GPA或EGPA其中任何一種分類的血管炎歸類為AAV。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非使用激素和/或免疫制劑后發(fā)生感染住院，或者死因與使用激素和/或CTX后感染無關(guān)的患者。排除5例診斷時(shí)并發(fā)感染的AAV患者，1例膽源性胰腺炎，1例心源性猝死，4例自動(dòng)出院后失訪的患者。

1.2 數(shù)據(jù)收集和分層定義

收集患者住院期間血常規(guī)檢測(cè)的淋巴細(xì)胞絕對(duì)值，將淋巴細(xì)胞最低值連續(xù)兩次符合≥0.8×109/L、0.5～0.79×109/L、0.3～0.49×109/L、<0.3×109/L分為無下降、輕度、中度和重度下降；并將患者住院期間檢測(cè)的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)，按≥500×106/L、200～499×106/L、<200×106/L分為無減少、輕度和重度減少。

記錄患者年齡、病程、起病時(shí)伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)性評(píng)分(BVAS)、起病時(shí)血清肌酐值及24小時(shí)尿蛋白定量、發(fā)病初到住院時(shí)激素使用時(shí)間、環(huán)磷酰胺累計(jì)劑量及患者轉(zhuǎn)歸。病原微生物感染定義為：有臨床癥狀、微生物培養(yǎng)或血清學(xué)檢測(cè)陽性結(jié)果、與癥狀符合且有相關(guān)治療措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者情況

本研究共納入67例患者，年齡(62±14)(25～84)歲，病程(19±38)(0.3～211)月，住院時(shí)間(29±18)(1～94)d；女性39例，男性28例；MPA 37例，GPA 12例，AAV 18例，無EGPA患者。存活44例，死亡23例;兩組MPA為22例比15例，GPA為10例比2例，AAV為12例比6例；呼吸道感染40例比22例，泌尿系統(tǒng)感染4例比1例，血液感染0例比3例；透析治療4例比12例。病程中所有患者均使用了激素，其中61例使用環(huán)磷酰胺，16例使用雷公藤，3例使用甲氨蝶呤，2例使用美羅華，2例使用嗎替素考酚酯，2例使用他克莫司，2例使用環(huán)孢素A。

存活組及死亡組平均年齡、病程、住院時(shí)間、起病時(shí)BVAS、起病時(shí)血清肌酐值及24 h尿蛋白定量、CTX累計(jì)劑量、激素使用時(shí)間均無差別(表1)，臨床診斷類型也無差異。淋巴細(xì)胞減少在兩組間存在顯著差異(P<0.001)；其中38例檢測(cè)了T細(xì)胞亞群，兩組間CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)下降存在顯著差異(P=0.003)(表1)。

所有患者按照淋巴細(xì)胞減少的程度進(jìn)行分組比較，病程、CTX累計(jì)劑量和激素使用時(shí)間均無顯著差異(表2)。

2.2 感染病原學(xué)

對(duì)死亡患者的感染病原學(xué)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病原微生物以巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)最為多見(15例，淋巴細(xì)胞減少不同程度三組分別為4、5、6例)，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌(共12例，三組分別為0、4、8例)、肺炎克雷伯菌(11例，三組分別為1、4、6例)、銅綠假單胞菌(10例，三組分別為2、4、4例)、白色念珠菌(8例，三組分別為0、2、6例)、黑曲霉菌(7例，三組分別為2、1、4例)、卡氏肺孢子蟲(PCP)(6例，三組分別為1、1、4例)和屎腸球菌(4例，三組分別為0、2、2例)。其中淋巴細(xì)胞中度和輕度下降者最常見CMV感染，淋巴細(xì)胞重度下降者最常見病原學(xué)為鮑曼不動(dòng)桿菌(圖1)。

表1 AAV并發(fā)感染患者一般情況及臨床表現(xiàn)Table 1 Demographic data and clinical manifestation of AAV patients with Infection

BVAS:伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分；CTX:環(huán)磷酰胺；*淋巴細(xì)胞大于0.8×109/L組無死亡，故將此組與0.5～0.79×109/L合并

表2 淋巴細(xì)胞減少分組病程、CTX累計(jì)劑量和激素使用時(shí)間比較Table 2 Comparison of disease duration, cumulative dose of cyclophosphamide, duration of steroid use amongthe patients with different levels of lymphocytopenia

2.3 死亡風(fēng)險(xiǎn)因素分析

校正年齡和性別后，按照淋巴細(xì)胞減少不同程度進(jìn)行多因素COX模型死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)重度淋巴細(xì)胞減少HR為5.23 (95%CI：1.68～16.31，P=0.004)，中度淋巴細(xì)胞減少HR為3.87 (95%CI：1.03～14.54，P=0.045)(表3)。因僅有38例患者檢測(cè)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)，數(shù)據(jù)例數(shù)較少，故未對(duì)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行多因素分析。

表3 多因素COX模型死亡風(fēng)險(xiǎn)分析Table 3 Multivariate Cox analyses for risk of death

a:每增加一個(gè)單位；b:女性比男性；c:淋巴細(xì)胞<0.3×109/L比≥0.5×109/L；d:淋巴細(xì)胞0.3～0.49×109/L比≥0.5×109/L

3 討論

激素及免疫抑制劑的使用使AAV患者的長(zhǎng)期生存率有了顯著提高，但感染作為AAV治療藥物的不良反應(yīng)，成為患者死亡的主要原因之一[2, 6-9]。淋巴細(xì)胞及其亞群，尤其是CD4+T淋巴細(xì)胞的下降，除了與治療有關(guān)，也與感染的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，這些已在HIV感染患者及其他免疫力低下(如化療或器官移植后)的患者中得到證實(shí)[3, 10-12]，淋巴細(xì)胞低于0.3×109/L時(shí)，需要采取預(yù)防感染的措施。目前關(guān)于AAV感染后淋巴細(xì)胞減少程度與死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)患者淋巴細(xì)胞及CD4+T細(xì)胞減少與死亡相關(guān)，多因素COX模型分析發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞中重度減少是死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。

圖 1死亡組患者感染病原學(xué)

Fig1Pathogens in the death group with different levels of lymphocytopenia

CMV:cytomegalovirus; PCP:卡氏肺孢子蟲

長(zhǎng)期使用激素及CTX為AAV患者發(fā)生淋巴細(xì)胞減少的危險(xiǎn)因素[11, 13-14]，但本組患者比較了病程、入院前使用激素時(shí)間及CTX累計(jì)劑量發(fā)現(xiàn)上述因素在不同淋巴細(xì)胞下降組別間均無差異。CMV等感染因素也可以抑制骨髓造血[15]，考慮患者在住院期間，可能由于其他因素，如嚴(yán)重感染等，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的進(jìn)一步下降。

死亡患者淋巴細(xì)胞重度減少組中，鮑曼不動(dòng)桿菌感染占首位；但在整體死亡組中，最常見的感染微生物為CMV。對(duì)免疫抑制狀態(tài)的患者，進(jìn)行感染病原譜的研究結(jié)果各不相同，普通細(xì)菌較為常見[16-17]，各種機(jī)會(huì)性感染包括卡氏肺孢子蟲、CMV及真菌感染亦不少見[11,18]。CMV屬于常見的皰疹病毒，人群感染率高；免疫功能正常者常僅表現(xiàn)出一過性感染癥狀，但無法徹底將其清除；在免疫功能抑制人群中，可再次激活或新發(fā)感染，通常造成CMV感染、CMV病及CMV肺炎三種表現(xiàn)[19]，可進(jìn)一步引起白細(xì)胞和(或)血小板下降，CMV肺炎患者中部分進(jìn)展迅速可快速惡化死亡。提示，AAV患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥，或影像學(xué)提示彌漫肺間質(zhì)病變時(shí)，需要積極排查CMV感染，并加用抗病毒治療藥物。

T細(xì)胞亞群測(cè)定可用以評(píng)估機(jī)體免疫平衡狀態(tài)[20]，尤其是CD4+T細(xì)胞在細(xì)胞免疫方面發(fā)揮重要作用，對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)比淋巴細(xì)胞總數(shù)更佳[13]。有研究發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞降低，與腎移植和肺移植后患者病毒感染，尤其是CMV感染有關(guān)[21-22]。在感染HIV的患者中，機(jī)會(huì)性感染與CD4+T細(xì)胞下降有關(guān)[23]。由于本研究為回顧性分析，CD4+T細(xì)胞檢測(cè)值缺失明顯(43.3%)，雖然在單因素分析中發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞小于200×106/L時(shí)與死亡存在相關(guān)性，但因樣本量較小、缺失值較多，未將其納入多因素分析，關(guān)于CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)與感染后死亡風(fēng)險(xiǎn)的分析，需要更進(jìn)一步大樣本的研究證實(shí)。

本研究存在一定的局限性：首先，樣本量有限，僅有67例患者，其中死亡患者23例，限制了進(jìn)一步納入如腎臟功能、血管炎肺部受累情況、感染部位、是否透析等多因素分析。其次，本研究為回顧性分析，部分?jǐn)?shù)據(jù)有缺失，如CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)。第三，因患者住院期間病情不同，監(jiān)測(cè)血常規(guī)時(shí)間不定，但本研究定義患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少為連續(xù)兩次測(cè)定值的結(jié)果，故數(shù)值相對(duì)穩(wěn)定。

綜上，使用激素及免疫抑制劑治療后發(fā)生感染住院的AAV患者，淋巴細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞減少與死亡相關(guān)，中重度淋巴細(xì)胞減少與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，死亡患者感染病原學(xué)以CMV及鮑曼不動(dòng)桿菌多見。因此，在AAV治療過程中需密切監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞及其亞群計(jì)數(shù)，并警惕CMV感染。