補陽還五湯聯(lián)合梅花針叩刺治療腦梗死偏癱療效研究*

黃英媛，宋振華△，徐煥杰，劉春苗

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院(?？?570208)；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院海港分院(海口 570311)

腦梗死(Cerebral infarction，CI)又稱缺血性卒中(Ischemic stroke)，發(fā)病機制為腦組織相關(guān)供血動脈血流驟然減少或停止，導(dǎo)致腦組織缺氧缺血損傷，使得腦組織軟化、壞死，臨床癥狀主要表現(xiàn)為失語、偏癱等神經(jīng)功能缺失[1]。目前臨床診斷腦梗死偏癱治療主要包括藥物治療、針灸、推拿、康復(fù)鍛煉等，不同方法其臨床受益不同，單獨的西醫(yī)治療不能夠取得理想的治療效果。臨床實踐證明，針對腦梗死多功能損害以及發(fā)病急的特點，采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，能夠明顯改善患者預(yù)后，促進患者的肢體功能恢復(fù)提高患者生活質(zhì)量。腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風病”，以口舌斜、猝然昏仆、語言不利、半身不遂為主癥，中醫(yī)將其病因歸于腎虛血瘀、痰瘀水飲阻于腦絡(luò)、毒內(nèi)蘊熊、內(nèi)風致病、外風誘發(fā)、氣虛血瘀[2-3]。補陽還五湯治療中風之后的脈絡(luò)淤阻、氣虛血滯導(dǎo)致的肢體麻木、半身不遂等偏癱效果顯著[4]。此外，梅花針叩刺療法叩刺穴位，擴張局部血管，刺激神經(jīng)反射弧的完成，糾正異常模式，治療腦梗死偏癱具有明顯的療效[5]。腦梗死具有高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點，脂肪細胞因子(C1q tumor necrosis factor-related protein-9,CTRP9)能夠穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、保護血管內(nèi)皮并誘導(dǎo)血管舒張，能夠改善能量代謝和發(fā)揮抗炎作用，對心血管疾病具有重要作用，血清可溶性E-選擇素( Soluble E - selectin，SES)能抑制腦缺血再灌注后的炎癥反應(yīng)，有效保護腦細胞。監(jiān)測CTRP9和SES指標的變化，對于腦梗死疾病的發(fā)生與發(fā)展病情和預(yù)后評估具有重要意義。本文根據(jù)腦梗死疾病特點，依據(jù)中西醫(yī)結(jié)合治療理論，對腦梗死患者采用補陽還五湯聯(lián)合梅花針叩刺治療的方法取得了較為滿意的治療效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2017年4月至2018年8月收治的106例腦梗死患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將106例患者分為觀察組和對照組，每組各53例。觀察組：年齡40～76歲，平均年齡(56.41±5.82)歲；男28例，女25例；腦梗死急性期34例，恢復(fù)期者 19例；多發(fā)性梗死6例，腦干梗死2例，腦葉梗死9例，基底節(jié)梗死36例；病程3～19 d，平均病程(12.14±2.1)d。對照組：年齡41～77歲，平均年齡(56.52±5.74)歲；男27例，女26例；腦梗死急性期33例，恢復(fù)期者 20例；多發(fā)性梗死5例，腦干梗死3例，腦葉梗死10例，基底節(jié)梗死35例；病程4～20 d，平均病程(12.35±2.5)d。兩組年齡、性別和平均病程等資料具有臨床可比性。有影像學(xué)檢查證實；偏癱分期參照 Brunnstrom六階段分期標準；符合中西醫(yī)結(jié)合診斷標準[6]。病例納入標準：由頭顱CT或MRI檢查診斷為腦梗死者；腦梗死發(fā)病低于2次，發(fā)病時間在3 d～1個月；偏癱處于BrunnstromⅡ～Ⅲ期，痙攣在AshworthⅠ～Ⅱ級者[7]；意識清楚，神經(jīng)功能缺損無繼續(xù)進展，生命體征穩(wěn)定者；簽署知情同意書者。排除標準：短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞、腔隙腦梗塞等;嚴重感染以及合并嚴重心、肝、腎疾病、顱腦外傷和腫瘤等;不伴運動功能障礙者;出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和不良事件、病情迅速惡化的，應(yīng)及時中止試驗；病例納入后不能或未按試驗方案用藥或進行針刺治療。

2 治療方法

2.1 對照組：給以基礎(chǔ)藥物治療和現(xiàn)代康復(fù)治療，包括抗凝、控制血脂、血糖、血壓等，物理治療、功能訓(xùn)練。另外給以梅花叩刺以及常規(guī)手法。梅花針叩刺療法操作步驟如下，取穴：踝部取沖陽、解溪；膝部取足三里、膝陽關(guān)、陽陵泉；髖部取承扶；腕指部取中渚、腕骨、后溪、合谷；肘部取肘髎、曲池、手三里；肩部取肩髃、肩髎、肩貞。操作：使患者采取側(cè)臥位，對患處皮膚消毒，并將患肢抬起，采用一次性單頭梅花針，針尖對準叩刺腧穴，垂直叩刺，約叩刺(85±15)次/min，痛感輕微以患者能接受為準，并使局部皮膚微微出血。叩刺結(jié)束對患者皮膚進行常規(guī)消毒。每次20 min，每日1次，12次為1個療程。

2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上再給以補陽還五湯，1劑/d。補陽還五湯加減:黃芪90 g，當歸15 g，川芎、地龍、赤芍各 10 g，桃仁 9 g，紅花 6 g。水煎服， 1劑/d，1周6 次，周日暫停服藥，2周服用1個療程(共12次)，觀察治療兩個療程。氣虛明顯者加黨參 15 g以益氣通絡(luò) ；言語蹇澀者加石菖蒲 、益智仁各10 g，以祛痰利竅；血瘀重者加生水蛭 5 g、蟲 10 g，活血通絡(luò) ；肢體麻木者加宣木瓜 10 g，伸筋草 30 g以舒筋活絡(luò) 。

3 療效評價標準 分別于治療前和治療后根據(jù)中醫(yī)癥候積分評估兩組患者臨床癥狀體征改善情況；無癥狀得0分，輕微癥狀得2分，中等癥狀得4分，嚴重癥狀得6分，0～4分別表示癥狀從無到重[8-9]。神經(jīng)功能缺損：參照《各類腦血管疾病診斷要點》以及神經(jīng)功能缺損評分(NHISS)[10]對兩組患者治療前以及治療1個月后的臨床療效進行評定。采用功能獨立性評定(FIM)[11]對兩組患者治療前以及治療1個月后的功能獨立性進行評定。采用Barthel Index量表(BI)[7]評定兩組患者治療前以及治療1個月后日常生活活動能力，0～100分，得分與生活活動能力呈正比。血清炎性因子及CTRP9、SES 水平監(jiān)測：分別于治療前和治療后采用雙抗體免疫夾心法(ELISA 法)對血清IL - 8、TNF -α、CTRP9、SES進行檢驗，同時根據(jù)免疫透射比濁法對 hs - CRP進行檢測。

結(jié) 果

1 中醫(yī)癥候評分 治療前觀察組(22.21±4.52)分與對照組(22.16±4.43)分，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.058,P=0.954 )，治療兩個療程后，觀察組(5.21±3.26)分與對照組(10.33±2.15)分中醫(yī)癥候得分均降低，且觀察組患者得分明顯低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(t=9.545,P=0.000 )。

2 神經(jīng)功能缺損情況 治療前觀察組(22.10±4.20)分與對照組(22.80±4.30)分，神經(jīng)功能缺損得分情況無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.848,P=0.398 )，治療兩個療程后，觀察組(9.20±3.50)分與對照組(13.20±3.60)分，神經(jīng)功能缺損得分均降低，且觀察組患者得分明顯低于對照組，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(t=5.800 ,P=0.000 )。

3 臨床療效 對照組患者的總有效率為75.47%，觀察組為94.34%，觀察組的總有效率明顯高于對照組，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=13.920,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

4 功能獨立性評定 治療前兩組患者的FIM和BI均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，治療1個月后，兩組患者FIM和BI評分均顯著提高(均P<0.05)，而觀察組患者的FIM和BI評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后FIM和BI比較(分)

5 血清炎性因子 治療前觀察組和對照組患者血清中炎性因子IL-8、TNF-α、hs-CRP濃度水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。經(jīng)兩個療程后，兩組患者血清中 IL-8、TNF-α、hs-CRP濃度水平均較治療前明顯降低，但觀察組血清炎性因子各項指標濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子濃度比較

6 外周血CTRP9、SES水平比較 治療前CTRP9濃度水平和SES指標均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),治療1個月后，CTRP9明顯增加而SES指標明顯降低，且觀察組的CTRP9高于對照組，SES低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后CTRP9、SES水平比較

討 論

中風患者頭部相應(yīng)刺激區(qū)進行針灸可以激發(fā)腦的功能重組和可塑性，促進病變早期腦水腫消退和腦血腫吸收[12]。顳三針針刺可以治療感覺障礙和肢體的運動，體針主要針刺陽明經(jīng)穴，配伍諸穴可活血通絡(luò)補氣，療效顯著。

梅花針叩刺療法屬于物理治療，以叩刺方式刺激穴位，能夠使局部血管擴張，使人體感受器神經(jīng)末梢產(chǎn)生效應(yīng)，將刺激信號沿著神經(jīng)反射弧通路傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行刺激分析，恢復(fù)神經(jīng)元功能，使神經(jīng)細胞被激活，向運動終端傳送信號，從而使得異常模式能夠被糾正。補陽還五湯來源于《醫(yī)林改錯·癱痿論》，此方采用中藥黃芪、地龍并與桃紅四物湯配伍。黃芪用來補益元氣，氣行則血行；地龍用來通行經(jīng)絡(luò)，桃紅四物湯用以活血祛瘀。以補氣作為治療根本，以通絡(luò)活血養(yǎng)血作為治療目標，聯(lián)合多藥使用，可謂治療氣虛血瘀型中風的良好處方。在此基礎(chǔ)上，本試驗所有患者給以梅花針叩刺以及常規(guī)療法，而實驗組另外再加以補陽還五湯。通過研究發(fā)現(xiàn)，治療兩個療程后，觀察組患者的臨床療效總有效率高于對照組患者，說明補陽還五湯聯(lián)合梅花針叩刺療法明顯優(yōu)于單一的梅花針叩刺療法。觀察組患者的FIM、BI兩項評分均明顯高于對照組，提示聯(lián)合療法促進患者的神經(jīng)功能改善，提高了患者的肢體運動功能，使其具有更高的日常生活能力。

患者恢復(fù)期血清炎性因子水平是反應(yīng)病情及預(yù)后的重要指標。IL-8能直接損傷患者的組織細胞推進炎癥的惡化，是目前發(fā)現(xiàn)的前炎性因子中最強的趨化因子。盧志剛等[13]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損較重的大面積梗死患者的IL-8 水平比小面積梗死和神經(jīng)功能缺損較輕的患者更高。星星角質(zhì)細胞以及腦組織神經(jīng)元產(chǎn)生的TNF-α能夠經(jīng)激活作用在血管內(nèi)皮細胞表面形成凝血酶激活復(fù)合物，加速血管壁上的纖維蛋白原沉積，促使動脈粥樣硬化；CRP為與動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)的急性時相反應(yīng)蛋白，對預(yù)測心腦血管事件意義重大；CTRP9是一種結(jié)構(gòu)與脂聯(lián)素極度相似的分泌型糖蛋白，心臟、脂肪是其主要的分泌組織，能夠與脂聯(lián)素結(jié)合成復(fù)合物，與體內(nèi)的脂質(zhì)代謝密切相關(guān)[14]。 戴建立等[15]學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，高水平CTRP9為腦梗死的獨立保護因素，可以降低腦梗死的發(fā)病風險。本文通過觀察患者的血清炎性因子以及CTRP9和SES的水平發(fā)現(xiàn)，與對照組患者相比，觀察組患者的IL-8、TNF-α和hs-CRP 水平明顯降低(P<0.05)，同時CTRP9和SES水平顯著升高，提示補陽還五湯可抑制炎癥反應(yīng)，提高腦梗死偏癱患者的CTRP9、SES水平，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。經(jīng)藥理學(xué)研究分析，在腦缺血急性期，補陽還五湯能保護腦組織，抑制神經(jīng)元凋亡，促進腦缺血組織代償修復(fù)與再生，縮小腦梗死面積。補陽還五湯中的黃芪具有益氣固表的作用，能夠抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)，從而抗腦血栓的形成發(fā)揮治療腦梗死偏癱的作用；此外黃芪中含有14種人體必需的微量元素，其中硒作為谷胱甘肽過氧化酶的活性中心，能夠穩(wěn)定細胞膜，并保持細胞膜的通透性，增強機體的抗氧化能力和免疫反應(yīng)，降低氧自由基對人體的傷害，硒能夠提高環(huán)磷腺苷的濃度，促進神經(jīng)細胞增殖和再生。補陽還五湯還能夠保護Schwann 細胞氧化損傷[16]，改善患者的神經(jīng)功能缺損情況，從而減輕患者的癥狀。當歸具有活血化瘀、補血活血、增強免疫的功效。王志旺等[17]研究發(fā)現(xiàn)當歸能夠抑制小鼠血清TNF-α的表達。楊銘等[18]通過比較80例患者的兩種治療方法證明黃芪能夠降低人血清中炎性因子hs-CRP、IL-8水平，減輕急性腦梗死患者的炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)缺損功能。

綜上，補陽還五湯能夠促進患者神經(jīng)功能缺損的好轉(zhuǎn)，降低患者血清中的炎癥因子并提高CTRP9、SES指標的水平，聯(lián)合梅花針叩刺治療腦梗死偏癱改善了患者的生活獨立性，具有良好的臨床療效。