消疕湯對(duì)尋常型銀屑病血熱證患者免疫調(diào)節(jié)作用*

何 金，任先志，陳雅婷，周 燕

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院(重慶 405400)

銀屑病(Psoriasis)是一種由多重因素誘導(dǎo)的免疫異常性和慢性炎癥皮膚病，患處皮膚常呈現(xiàn)為紅色丘疹且表面覆蓋有數(shù)層銀白色的鱗屑[1]。銀屑病發(fā)病累及范圍大且病情反復(fù)遷延不愈，目前臨床上尚無良好的根治方案，只能通過阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等藥物對(duì)疾病進(jìn)程進(jìn)行控制和減輕患者痛苦，但存在副作用明顯以及適用范圍具有限制性而導(dǎo)致療效欠佳[2]。目前關(guān)于銀屑病的發(fā)病機(jī)制尚未完全揭示，研究證實(shí)該疾病與機(jī)體免疫異常以及遺傳因素關(guān)系密切，是一種由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生的表皮過度增殖和慢性炎性浸潤(rùn)反應(yīng)[3]。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為銀屑病屬于“白疕”范疇，主要由機(jī)體血熱內(nèi)蘊(yùn)、營(yíng)血虧虛以及肌膚失養(yǎng)導(dǎo)致。從中醫(yī)辨證角度出發(fā)，應(yīng)以“從血論治、涼血解毒、清熱瀉火”法治療本病。另外，中醫(yī)認(rèn)為銀屑病主要分為血熱、血燥和血瘀型三種，并與銀屑病的進(jìn)行期、穩(wěn)定期以及退行期對(duì)應(yīng)，而“血熱”作為銀屑病發(fā)病的重要根本因素，也是臨床上常見的就診分型[4]。消疕湯是由金銀花、生地、黃芩、連翹等多種中藥材組成的治療尋常型銀屑病的方劑，具有祛風(fēng)止癢，清熱涼血作用。大量研究已經(jīng)證實(shí)在銀屑病發(fā)生發(fā)展過程中常伴隨著促炎性與抗炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平失衡，白細(xì)胞介素(IL)作為與銀屑病發(fā)生具有密切相關(guān)性的一類免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，在銀屑病免疫炎癥反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[5-6]。本研究通過在銀屑病常用藥物阿維A基礎(chǔ)上聯(lián)用重要湯劑消疕湯治療，探討其治療血熱型尋常型銀屑病臨床效果以及對(duì)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)作用。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月我院收治的126例血熱型尋常型銀屑病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各63例，對(duì)照組采用阿維A膠囊治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合服用消疕湯治療。研究組：男35例，女28例；年齡25～58歲，平均年齡(40.25±3.25)歲；病程6～60個(gè)月，平均(38.62±4.25)個(gè)月；進(jìn)行期和靜止期患者分別有32例、31例。對(duì)照組：男33例，女30例；年齡22～56歲，平均年齡(41.01±3.62)歲；病程8～65個(gè)月，平均(36.89±4.03)個(gè)月；進(jìn)行期和靜止期患者分別有30例、33例。兩組患者基線資料如性別、疾病分期、病程、年齡以及治療前嚴(yán)重性指數(shù)(Psoriasis area and severity index，PASI)等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?；颊呔谥橥鈺虾炞?，本研究在得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合西醫(yī)尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)中醫(yī)辨證診斷為血熱證；起病較急，可見紅色丘疹并存在炎性浸潤(rùn)，丘疹大小如粟?；蚓G豆，丘疹范圍可擴(kuò)大呈邊界清晰的棕紅色斑塊，丘疹邊界覆蓋有銀白色干燥鱗屑，將表面鱗屑刮除后可見發(fā)亮薄膜，將薄膜噶出后呈現(xiàn)點(diǎn)狀出血癥狀；皮疹發(fā)展快速，呈點(diǎn)滴狀，皮膚呈鮮紅色并伴有層層可剝落鱗屑，具有瘙癢感，撓抓后可出現(xiàn)點(diǎn)狀出血點(diǎn)，患者具有口干舌燥、咽痛易怒、小便赤黃、有不同程度瘙癢，抓之有點(diǎn)狀出血，伴有口舌干燥，咽喉干痛，心煩易怒，大便干燥，小便黃赤，苔薄黃，脈弦滑等癥狀；入組前1個(gè)月內(nèi)未接受系統(tǒng)的銀屑病治療；患者皮損面積不超過體表面積的30%；對(duì)治療藥物沒有過敏史；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非尋常型或中醫(yī)血熱證銀屑病患者；皮損面積太大，已超過體表面積30%；伴有其他類型的嚴(yán)重泛發(fā)性皮膚病者除外；入組前1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過系統(tǒng)銀屑病治療者；伴有嚴(yán)重免疫、造血系統(tǒng)疾病、精神疾病、惡性腫瘤等；懷孕或處于哺乳期的女性患者除外；對(duì)治療藥物存在過敏史者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：服用阿維A膠囊(注冊(cè)證號(hào)H20140215，規(guī)格：10 mg)治療，20 mg/次，2次/d。連續(xù)治療4周。治療期間飲食清淡，睡眠充足，忌食辛辣食品和海鮮，戒煙戒酒。

2.2 研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用消疕湯治療，方劑處方組成為：金銀花、紫花地丁、桃仁、連翹、法半夏、蒲公英、烏梢蛇、紅花、黃芩各15 g，生地20 g，蜂房、水蛭各10 g，桂枝8 g；以水為溶劑煎煮至1000 ml后口服，分早晚兩次服用。研究組患者治療周期以及治療期間注意事項(xiàng)均與對(duì)照組相同。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后PASI評(píng)分；分別于治療前和治療后4周，對(duì)兩組患者銀屑病紅斑、鱗屑及浸潤(rùn)增厚程度進(jìn)行評(píng)分，分為無、輕度、中度、重度、極重度，對(duì)應(yīng)評(píng)分為 0～4 分[7]。比較兩組患者治療前后的瘙癢評(píng)分：瘙癢程度記為0～3分；其中0分為無明顯瘙癢；1分為偶爾瘙癢；2分為陣發(fā)性瘙癢；3分為劇烈瘙癢[7]。比較兩組患者治療前后療效：根據(jù)兩組患者治療前及治療4周時(shí)的PASI分值評(píng)估療效指數(shù)，分為治愈、顯效、有效、無效四個(gè)等級(jí)。療效指數(shù)=(治療前-治療后)積分/治療前積分×100%。治愈：患者治療后幾乎無明顯臨床癥狀，皮損全部消退，且療效指數(shù)不低于90%；顯效：患者治療后臨床癥狀明顯改善，皮損大部分面積消失，療效指數(shù)為60%～89%；有效：患者治療后臨床癥狀和皮損均有所改善，療效指數(shù)為20%～59%；無效：患者治療后臨床癥狀未發(fā)生明顯改變且皮損未出現(xiàn)明顯消退甚至加重，療效指數(shù)低于20%[8]。治療總有效率= (治愈+顯效+有效患者例數(shù)) /患者總例數(shù)。比較兩組患者治療前后皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(Dermatology life quality index，DLQI)評(píng)分：分別于治療前和治療4周后對(duì)患者進(jìn)行DLQI通用量表問卷調(diào)查，主要包括十個(gè)方面，將各項(xiàng)總分相加得總分，分值范圍為0～30分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越低[9]。比較兩組患者治療前后血清IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22、IFN-γ/IL-4 表達(dá)水平[10]：分別于治療前后清晨，抽取患者空腹靜脈血5 ml于肝素抗凝管中，分離血清后，使用ELISA試劑盒檢測(cè)血清炎癥因子(IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22、IFN-γ/IL-4)表達(dá)水平。嚴(yán)格按試劑盒操作說明操作，采用酶標(biāo)儀檢測(cè)并計(jì)算濃度。對(duì)兩組患者不良反應(yīng)觀察和比較。

結(jié) 果

1 療效比較 研究組治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.308，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2 PASI、DLQI以及瘙癢評(píng)分比較 治療后，研究組PASI、DLQI以及瘙癢評(píng)分相比治療前和對(duì)照組均下降(P<0.05)。見表2。

3 單項(xiàng)癥狀評(píng)分比較 治療后研究組紅斑、浸潤(rùn)增厚、鱗屑和皮損面積等單項(xiàng)癥狀評(píng)分相比治療前和對(duì)照組均下降(P<0.05)。見表3。

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組患者治療前后單項(xiàng)癥狀評(píng)分比較(分)

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

4 炎性因子表達(dá)水平比較 治療后兩組IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22以及IFN-γ/IL-4均下降(P<0.05)，但兩組患者治療前后IL-4表達(dá)水平均未發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異變化(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎性因子表達(dá)水平比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

5 不良反應(yīng)比較 兩組患者均未發(fā)生明顯肝、腎功能損害等不良反應(yīng)事件，但均有出現(xiàn)甲溝炎、口干、唇炎、鼻炎、結(jié)膜炎等典型阿維A不良反應(yīng)出現(xiàn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

銀屑病具有反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)且難治愈等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。臨床常見的銀屑病類型主要為尋常型，膿皰型、關(guān)節(jié)型、紅皮病型，發(fā)病率相對(duì)較低。中醫(yī)辨證稱銀屑病為“松皮癬”或“白疕風(fēng)”，根本病因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)盛血熱以致熱毒壅盛、熱盛生風(fēng)，并通過氣血流竄外發(fā)于皮膚表現(xiàn)為“疹”，且機(jī)體熱盛，故干燥瘙癢而脫屑。故中醫(yī)上治療血熱型銀屑病應(yīng)當(dāng)行清熱解毒、潤(rùn)燥止癢之法。銀屑病作為一種由T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，Th1/Th2 亞群失衡在銀屑病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要角色，若Th1/Th2 平衡偏向Th1，由Th1細(xì)胞分泌的IFN-γ、IL-2、TNF-α等炎性細(xì)胞因子則會(huì)大量表達(dá)，促進(jìn)疾病發(fā)展[11]。腫瘤壞死因子作為一種可以誘導(dǎo)角質(zhì)形成的炎性因子，研究證實(shí)TNF-α在銀屑病病理過程中發(fā)揮重要作用，且與銀屑病發(fā)病的嚴(yán)重程度以及急性程度存在顯著正相關(guān)。IFN-γ是由Th1細(xì)胞因子分泌的典型炎癥因子，其與由Th2細(xì)胞因子分泌的炎性因子IL-4之間的比值可作為Th1/Th2平衡與否的重要標(biāo)志[12]。同時(shí)，輔助性T細(xì)胞17作為一種新型CD4+效應(yīng)T細(xì)胞，Th17細(xì)胞具有炎癥誘導(dǎo)作用，能夠誘導(dǎo)并促進(jìn)多種炎性因子如IL-17、IL-22以及IL-21分泌和表達(dá)。其中IL-17是參與銀屑病病理過程中的重要炎性細(xì)胞因子，不僅具有導(dǎo)致器官發(fā)生炎癥損傷作用；同時(shí)IL-17對(duì)于IL-22等其他炎性因子分泌具有誘導(dǎo)作用，從而促使銀屑病患者血清中IL-22呈顯著高表達(dá)，并對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞的正常分化產(chǎn)生抑制作用，使得銀屑病病情進(jìn)一步惡化。

本文研究結(jié)果表明治療后研究組患者的血清炎性因子相比對(duì)照組明顯改善；且研究組治療療效更佳。說明消疕湯聯(lián)合阿維A治療可以有效改善銀屑病患者體內(nèi)Th1/Th2失衡狀況和免疫功能，能夠顯著減輕銀屑病患者Th1和Th17 細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生的組織炎癥損傷，從而減輕患者皮損面積和臨床癥狀，并進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。主要是由于維A酸類藥物不僅可以發(fā)揮顯著抗炎以及調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞以及角質(zhì)細(xì)胞的形成和分化，同時(shí)阿維A能夠通過抑制Th1和促進(jìn)Th2來調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，減少Th1細(xì)胞和Th17細(xì)胞生成達(dá)到降低炎性反應(yīng)作用。黃芩、連翹等屬于方中的君藥，可清熱解毒；蜂房、烏梢蛇能夠祛風(fēng)止癢，為方中臣藥；另以水蛭、紅花等作為佐藥，遵循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治療方針以緩解銀屑病熱盛傷津、血行不暢狀態(tài)，加入三味佐藥可以有效輔助君藥充分發(fā)揮涼血活血以及清熱解毒之功效，避免在涼血時(shí)導(dǎo)致發(fā)生血液阻滯；另外紫花地丁、蒲公英、法半夏等充當(dāng)方中佐使藥，其與君藥和臣藥協(xié)同發(fā)揮祛風(fēng)止癢、清熱涼血之效；且桂枝、法半夏等藥材性溫，可通經(jīng)脈，祛除寒涼藥材的涼性以免損傷脾胃；同時(shí)方中黃芩具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，多味藥材合用可以共奏涼血解毒、活血止癢、抗炎和調(diào)節(jié)免疫之功效[13]。王青等[14]通過藥理學(xué)研究證實(shí)，連翹、金銀花不僅具有清熱解毒作用，還具有抗炎殺菌功效，能夠顯著改善真皮乳頭水腫狀況，同時(shí)對(duì)白細(xì)胞吞噬功能具有顯著增強(qiáng)作用。劉雪梅等[15]研究表明紅花、桃仁等具有活血化瘀功效的藥物可以改善血小板聚集以及纖溶狀態(tài)，發(fā)揮顯著抗炎和調(diào)節(jié)免疫功能作用，有利于改善血液流變學(xué)以及機(jī)體微循環(huán)，因此可以促進(jìn)角質(zhì)不全等皮膚病的轉(zhuǎn)歸。由此推測(cè)消疕湯可能是通過活血止癢、抗炎抑制炎癥因子表達(dá)、調(diào)節(jié) Th1/Th2 免疫平衡和減輕機(jī)體組織炎性損傷程度，更好的發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

綜上，阿維A膠囊聯(lián)合消疕湯治療尋常型銀屑病效果顯著，可明顯改善患者臨床癥狀、PASI評(píng)分以及生活質(zhì)量，降低血清IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22、IFN-γ/IL-4表達(dá)水平，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。