祛痰化瘀解毒散結(jié)法聯(lián)合疏肝健脾湯治療肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證甲亢突眼癥臨床研究*

李國煒，溫小鳳△，解發(fā)良，何 玉

1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院急診科(廣州 510120)；2.湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌老干科(長沙 410006)；3.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院(湛江524000)

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕俸铣舍尫胚^多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進食和便次增多，體重減少的病癥[1-2]。突眼是甲亢患者的常見并發(fā)癥，對患者生活造成很大影響，所以在積極治療甲亢的同時，也應治療突眼[3]。目前甲亢突眼的治療主要包括藥物治療，放射碘治療和手術(shù)治療。近年來，隨著中醫(yī)藥的不斷深入發(fā)展，中醫(yī)藥治療甲亢突眼具有獨到的見解，不僅可采用針灸治療，而且隨著相關(guān)藥物動物實驗的不斷開展，其作用機制已取得突破性進展，同時中藥方劑的治療效果已得到臨床中醫(yī)師的廣泛關(guān)注[4]。相較于西醫(yī)治療，中醫(yī)藥辨證論治，藥效求穩(wěn)，循序漸進，在緩解疾病癥狀、并發(fā)癥、減輕藥物副作用方面具有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)認為甲亢突眼癥的發(fā)生發(fā)展與肝脾失調(diào)、痰瘀有關(guān)，以疏肝健脾，化痰祛瘀為治法，解發(fā)良教授為湖南省名醫(yī)，湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院資深專家，從醫(yī)三十余年在內(nèi)分泌疾病尤其是甲狀腺機能亢進癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗[5]。本研究觀察祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證甲亢突眼癥的臨床療效和安全性，以改善患者的臨床癥狀，提高治療效果，改善其突眼度變化，其不良反應發(fā)生率較低，安全性較好。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)我院倫理審查委員會審核通過， 選取2017年1月至2018年12月我院收治的(Graves disease,GD)合并突眼癥患者100例為研究對象，根據(jù)治療藥物不同分為對照組和觀察組，每組50例。觀察組：男性32例，女性18例；年齡18～45歲，平均(25.65±2.48)歲；體重65～85 kg，平均(68.23±6.24)kg；病程1～10年，平均(5.23±1.11)年；突眼病程0.5～4.1年，平均(1.45±0.88)年；突眼度20～35 mm，平均(24.88±1.64)mm。對照組：男性33例，女性17例；年齡19～43歲，平均(26.04±2.04)歲；體重61～80 kg，平均(67.98±6.45)kg；病程1～11年，平均(5.24±1.02)年；突眼病程0.4～3.9年，平均(1.44±0.99)年；突眼度21～34 mm，平均(24.68±1.81)mm。兩組患者的性別、年齡、體重、病程、突眼病程、突眼度比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。病例納入標準：符合GD的臨床診斷標準[6];符合甲亢突眼的臨床診斷標準[7]；符合甲亢突眼中醫(yī)辨證標準[8],為肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證；癥狀以上瞼下垂、眼球腫脹、神疲乏力、舌淡紅、脈滑、胸悶納呆為主要表現(xiàn)；年齡≥18歲。排除標準：合并顱內(nèi)腫瘤、感染、外傷者；患甲狀腺腫瘤者；伴有心、肝、腎等臟器功能嚴重損傷者；孕婦、哺乳期婦女；精神或心理障礙；中途退出，資料不全者；對實驗藥物過敏者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準實施，所有患者均知情并簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 對照組：患者使用甲強龍(批準文號H20080284，規(guī)格40 mg/支)治療；40 mg/次，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療3個月。

2.2 觀察組：使用祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療，祛痰化瘀解毒散結(jié)法經(jīng)驗組方：黃芪、黨參、茯苓、香附各15 g，川芎10 g，當歸、熟地黃各12 g，丹參、炙甘草各8 g。水煎服，取湯汁，1劑/d,早晚各1次溫服。疏肝健脾湯經(jīng)驗組方：玄參、生地、浙貝、白芍各15 g，麥冬、莪術(shù)、法夏、雞血藤各12 g，柴胡、黃藥子、白術(shù)各10 g，貓抓草18 g，陳皮5 g，牛膝30 g。辨證加減：甲狀腺腫大明顯者，加白芥子6 g、三七末(沖服)8 g；失眠者，加遠志15 g、酸棗仁12 g；眼睛突出明顯者，加牛膝8 g；手抖動者加珍珠母(先煎)20 g、鉤藤8 g；大便溏瀉者，加神曲12 g、山藥15 g。水煎服，取湯汁，1劑/d,早晚各一次溫服。連續(xù)服用3個月。

3 療效評價標準 痊愈：復視、流淚、畏光、眼瞼退縮、瞼裂增大等眼部癥狀體征基本消失或突眼度恢復正常(<14 mm)，停藥后未復發(fā)；顯效：眼部癥狀體征好或眼突降低幅度為2～3 mm;有效：眼部癥狀體征好轉(zhuǎn)或眼突降低幅度<2 mm；無效：眼部癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn)，眼突無明顯變化或加重[9]?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。中醫(yī)證候積分標準：觀察兩組治療后上瞼下垂、眼球腫脹、神疲乏力、舌淡紅、脈滑、胸悶納呆等癥狀的改善情況，對中醫(yī)證候療效判定采用中醫(yī)癥狀積分法，每個癥狀按照無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分，總分為0～36分[10]。抗體水平：在患者治療前后取空腹靜脈血3 ml，行TGAb、TPOAb聯(lián)合檢測。觀察患者治療期間出現(xiàn)的不良反應如高血糖、胃腸道反應、甲減等。

結(jié) 果

1 兩組患者的突眼治療效果比較 觀察組的突眼治療療效高于對照組(90.91%、69.09%),組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分對比，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后3個月，兩組患者的中醫(yī)證候積分均降低，但觀察組的中醫(yī)證候積分低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

注：與治療前比較，*P<0.05；治療后與對照組比較，△P<0.05

3 兩組患者治療前后突眼度比較 治療前，兩組突眼度相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3個月，兩組患者的突眼度均明顯降低，但觀察組的突眼度低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后突眼度比較(mm)

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

4 兩組患者治療前后抗體水平比較 治療前，兩組治療前TGAb及TPOAb相比，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后3個月，兩組TGAb及TPOAb均較治療前下降，但觀察組TGAb及TPOAb均明顯優(yōu)于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后抗體水平比較(IU/ml)

注：與同組治療前比較*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 治療期間觀察組的不良反應發(fā)生率低于對照組(9.09%、47.27%)，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

甲亢突眼是一種甲狀腺疾病引起的常見眼部損害，由基因、環(huán)境、吸煙等多種因素引起，與眼部組織自身免疫反應有關(guān)[11]。其可先于甲亢發(fā)生，也可與甲亢同時發(fā)生或發(fā)生于甲亢之后，臨床主要表現(xiàn)為眼睛腫脹、疼痛、眼球突出、眼部肌肉活動障礙等，其治療以恢復患者視力，減輕患者痛苦，恢復其正常容貌為目的[12]。目前臨床上治療甲亢突眼的主要方法是使用糖皮質(zhì)激素治療、控制甲亢等，療效欠佳，且患者的副作用明顯[13]。

中醫(yī)在甲亢的病因機制認識，辨證治療方面均取得了較大突破，且副作用更小[14]。中醫(yī)認為，甲亢屬于“癭瘤”范疇，而甲亢突眼被稱為“鶻眼凝睛”，指眼球腫脹突起，像鶻鳥眼紅凝視，不能轉(zhuǎn)動[7]。本病多因情志抑郁、飲食失調(diào)、水土不服而致肝郁脾虛，肝郁氣滯導致血氣瘀滯，情緒激動，腹脹便溏；脾虛氣滯，心失所養(yǎng)，而致頭暈、失眠、脈滑，面色萎黃、神志疲乏，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陽上亢，痰濕淤阻，痰氣聚于目，則上瞼下垂、眼球突出，如怒視之狀[15]。所以根據(jù)其發(fā)病機理，中醫(yī)治療甲亢突眼以滋陰養(yǎng)肝、健脾化痰為主。祛痰化瘀解毒散結(jié)法組方由黃芪、黨參、當歸、熟地黃、川芎、茯苓、香附、丹參、炙甘草組成。其中黃芪含香豆素、黃酮類化合物、皂甙及微量葉酸和數(shù)種維生素等，具有溫養(yǎng)脾胃，化痰祛濕的功效；黨參可補中益氣，生津，養(yǎng)血；當歸可治血虛血瘀；熟地黃可滋陰，補血；川芎可治血瘀氣滯；茯苓可利水滲濕，健脾，寧心；香附可疏肝解郁，理氣寬中；丹參具有活血祛瘀，清心除煩的功效；炙甘草可益氣滋陰，通陽復脈。這些藥物共同作用，具有祛瘀、化痰、清熱解毒、散結(jié)的功效。疏肝健脾湯以肝脾論治，方中玄參清熱涼血，瀉火解毒；生地清熱、生津、潤燥；浙貝清熱化痰；開郁散結(jié)；白芍柔肝止痛，平抑肝陽；麥冬生津解渴；莪術(shù)破血行氣、消積止痛；法夏燥濕化痰；雞血藤行氣、祛風、活血；柴胡疏肝解郁、黃藥子解毒消腫，化痰散結(jié)，涼血止血；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；貓抓草化痰散結(jié)，解毒消腫；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；牛膝活血通經(jīng)、清熱解毒。諸藥配伍可達到健脾化痰，滋養(yǎng)肝陰、清熱瀉火、散結(jié)明目的功效。研究發(fā)現(xiàn)，疏肝健脾湯對各種疾病均有較好的療效，在臨床應用越來越廣泛[16]?，F(xiàn)代藥理研究也證明中藥對甲亢突眼治療效果較好[17]。本研究標本兼治，采用祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證甲亢突眼癥療效較好。

武春麗[18]通過采用化痰散結(jié)活血化瘀類中藥二陳湯合桃紅四物湯加味內(nèi)服對36例甲亢突眼患者進行治療，其有效率可高達88.9%。吳正平等[19]通過對46例甲亢患者給予疏肝健脾湯治療，結(jié)果顯示，其臨床療效可達91.3%；潘拓方等[20]研究提示針對甲狀腺相關(guān)性眼病患者應采用化痰解毒法治療。本研究結(jié)果提示祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證甲亢突眼癥療效優(yōu)于臨床常規(guī)治療，同時祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯能明顯改善甲亢突眼患者的臨床癥狀和體征。其機制這可能是兩種湯方中相關(guān)藥物發(fā)揮作用所致，如黃芪、生地能降低血T3、T4水平，改善機體免疫力，改善臨床癥狀;香附可通過調(diào)節(jié)下丘腦、垂體對甲狀腺激素的分泌而發(fā)揮抗甲狀腺素作用，從而間接改善突眼癥狀，茯苓，白芍、川芎等可改善微循環(huán)，抑制異常組織增生而抗突眼；丹參可擴張動脈，增加眼部血液灌注，降低循環(huán)阻力，活血化瘀，從而改善眼睛腫脹[21-22]。另外，本研究結(jié)果提示祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證甲亢突眼癥臨床療效較好，同時可提高患者抗體水平，且不良反應少，安全性較好。

綜上所述，祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證甲亢突眼癥臨床療效好，患者的臨床癥狀體征明顯改善，不良反應發(fā)生率低，安全性較好。