醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的實踐與未來探索

金亞娜 蘇麗華 楊翼帆 胡亞楠 段劍飛 劉瑞普 王淑慧

[摘要] 隨著全國異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的開展，傳統(tǒng)人工審核模式已不足以應對日益增長的審核需求。同時隨著醫(yī)保制度不斷完善規(guī)范，醫(yī)保審核不斷細化，醫(yī)療費用不合理增長問題亟待解決，醫(yī)院醫(yī)保管理需要逐步精準化。在此基礎上，天津市該醫(yī)院構(gòu)建運行醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。智能審核系統(tǒng)通過信息化手段起到有效地提高審核結(jié)算效率、規(guī)范診療行為、控制不合理醫(yī)療費用、醫(yī)保管理信息化的作用。通過對醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實施情況的闡述，分析該系統(tǒng)的優(yōu)勢、面臨的問題及未來發(fā)展方向。

[關鍵詞] 醫(yī)療保險;智能審核;醫(yī)保管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（a）-0162-05

Practice and Future Exploration of Medical Institution's Medical Insurance Intelligent Audit System

JIN Ya-na， SU Li-hua， YANG Yi-fan， HU Ya-nan， DUAN Jian-fei， LIU Rui-pu， WANG Shu-hui

Hematology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences（Institute of Hematology， Chinese Academy of Medical Sciences）/State Key Laboratory of Experimental Hematology/National Center for Hematology Clinical Medicine， Tianjin， 300020 China

[Abstract] With the development of the nationwide off-site network settlement work， the traditional manual review mode is no longer sufficient to meet the increasing demand for review. At the same time， with the continuous improvement and standardization of the medical insurance system， the continuous refinement of medical insurance reviews， the problem of unreasonable increase in medical expenses needs to be resolved urgently， and hospital medical insurance management needs to be gradually refined. On this basis， a Tianjin hospital builds and operates an intelligent medical insurance audit system. The intelligent auditing system plays the role of effectively improving the efficiency of auditing and settlement， regulating the behavior of diagnosis and treatment， controlling unreasonable medical expenses， and informatizing medical insurance management through information-based means. By elaborating on the implementation of the medical insurance intelligent review system， the advantages， problems and future development of the system are analyzed.

[Key words] Medical insurance; Intelligent audit; Medical insurance management

2016年人力資源社會保障部與財政部聯(lián)合發(fā)布了《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》，隨著異地就醫(yī)住院直接結(jié)算工作的全面開展，天津市某三甲醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)療費用呈現(xiàn)快速增長趨勢，傳統(tǒng)人工醫(yī)保審核模式由于其審核效率低等原因，已不能適應新的醫(yī)保審核需要。同時，為貫徹落實2018年天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)的《強化醫(yī)療機構(gòu)管理打擊欺詐騙保非法倒藥的工作措施的通知》，加強管理，加大打擊欺詐騙保非法倒藥行為的力度，做好醫(yī)?；鸬氖亻T人，開展醫(yī)保智能審核工作勢在必行。實施醫(yī)保智能審核，具有提高醫(yī)保審核效率，規(guī)范醫(yī)生診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，維護醫(yī)?；鸢踩淖饔茫贯t(yī)院醫(yī)保管理由粗放式管理向精細化轉(zhuǎn)變。該文以該醫(yī)院建設的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)為例，探討醫(yī)院住院醫(yī)保審核方式的轉(zhuǎn)變。

1? 該醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的設計和流程

醫(yī)保智能審核是國內(nèi)外廣泛應用的利用醫(yī)保對醫(yī)療服務監(jiān)控的手段，主要基于現(xiàn)代化信息技術，通過制訂并實施監(jiān)控規(guī)則[1]，使醫(yī)院醫(yī)保管理工作標準化、智能化、精細化。2017年該醫(yī)院啟動醫(yī)保智能審核系統(tǒng)調(diào)研和設計工作。根據(jù)衛(wèi)健委和醫(yī)保局制定的診療、用藥規(guī)范、醫(yī)保政策及醫(yī)院自身醫(yī)保管理的需要制定數(shù)據(jù)化醫(yī)保規(guī)則。并通過對其他醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實施和運行情況的調(diào)研和學習，以及深入了解醫(yī)院醫(yī)護人員對于系統(tǒng)的需求和建議，同時結(jié)合自身醫(yī)院醫(yī)保管理工作的個性化需求，開發(fā)出適合該醫(yī)院的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對醫(yī)療服務進行事前干預、事中監(jiān)控和事后分析。于2018年底在該醫(yī)院試點科室運行后，逐步在全院實施。

1.1? 事前干預

醫(yī)生在為患者開具醫(yī)囑項目時會產(chǎn)生計費項目。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)從中篩出有醫(yī)保限定條件的計費項目，將規(guī)則庫里的限定條件同患者的電子病歷首頁ICD10診斷編碼進行對照，并結(jié)合醫(yī)生的附加說明進行判斷。如判斷滿足醫(yī)保報銷條件，即判斷審核通過;如不滿足規(guī)則庫里診斷或說明的要求，系統(tǒng)將對醫(yī)生提示該項醫(yī)囑對應的收費項目所限定的報銷條件。醫(yī)生可以根據(jù)實際情況進行以下選擇：①選擇符合條件的診斷;②填寫特殊情況說明;③現(xiàn)有條件下無法判斷是否符合報銷條件，先行開具等待依據(jù);④自費開具;⑤取消開具。填寫特殊情況說明的項目和先行開具等待依據(jù)的項目會被列入違規(guī)項目，其他均列入審核通過項目。至此系統(tǒng)完成初審流程。

1.2? 事中監(jiān)控

違規(guī)項目送至醫(yī)?？乒ぷ黜撁妫舍t(yī)保審核人員對這些項目進行人工復核，依據(jù)復核審情況進行處置。判定合規(guī)的項目列入審核通過項目，未通過審核的項目以彈窗形式提示在責任醫(yī)生工作頁面，由醫(yī)生進行再次判斷填寫，直至全部項目審核通過。

1.3? 事后分析

醫(yī)保科事后可利用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對規(guī)則運行情況根據(jù)科室、醫(yī)師、項目等分類進行統(tǒng)計，可自由選擇時間段統(tǒng)計提醒次數(shù)、提醒金額、遵從次數(shù)、遵從金額及遵從率。也可對拒付信息按照前述條件統(tǒng)計申報金額、拒付金額，拒付率。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)還可根據(jù)趨勢、排行整理出持續(xù)改進性分析，醫(yī)?？瓶梢岳眠@些統(tǒng)計數(shù)據(jù)及分析報告總結(jié)醫(yī)保管理中的問題從而有針對性地解決。

該醫(yī)院為按病種付費試點醫(yī)院，目前已開展按病種付費模式，涉及二十余項病種。在患者入院時，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)會對入院診斷進行判斷，符合單病種診斷的患者對醫(yī)生進行提示，由醫(yī)生判斷是否按病種付費方式處理。如進入單病種支付模式，系統(tǒng)在后續(xù)醫(yī)囑開具過程中均不進行違規(guī)項目提示，不符合單病種入組條件的患者則按照前述模式進行審核。如遇到單病種患者需要出組的情況，則將患者轉(zhuǎn)為按項目付費模式重新審核。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)流程圖如下。

2? 該醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應用效果

2.1? 提高住院醫(yī)保審核效率

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)通過運用計算機語言表達的統(tǒng)一的醫(yī)保審核標準及完善的審核流程，對海量的計費項目進行逐條篩查，省去了人工大量繁瑣的工作，對提高住院醫(yī)保審核的工作效率有明顯的效果，縮短了患者結(jié)算等待時間，后期基本實現(xiàn)患者出院當日即可結(jié)算。事前提醒功能充分節(jié)約了醫(yī)生與醫(yī)保審核人員就審核規(guī)則相互溝通的時間，同時通過對審核數(shù)據(jù)進行不斷總結(jié)，為醫(yī)生提供了部分固定選項及醫(yī)保說明模板。醫(yī)生在填寫這些項目說明時進行勾選和完善即可，減少了反復修改的情況。臨床醫(yī)師或護士不用再為大量的醫(yī)保政策而煩惱，讓臨床醫(yī)師專心應對患者的病情[2]。自2018年10月初智能審核系統(tǒng)投入運行以來，截至2019年7月底，該醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)共審核5.62萬條，平均每月審核6 240.66條，在很大程度上降低了醫(yī)保審核人員的審核壓力。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)運行后，患者結(jié)算周期明顯縮短，當日結(jié)算率由4%提升至17%，7日以上結(jié)算率由13%下降至6%（見圖2）。當天結(jié)算患者人數(shù)明顯增加，縮短患者的費用結(jié)算周期減輕了患者的結(jié)賬等待成本，給患者帶來了便利。

2.2? 規(guī)范醫(yī)生診療行為

管理的高級階段是過程管理，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)由事后拒付變事前預防，變被動管理為主動參與，不僅通過降低人次均住院費用減輕了患者的經(jīng)濟負擔，還為醫(yī)院降低了由于醫(yī)保拒付帶來的經(jīng)濟損失，為醫(yī)生合理、科學診治提供幫助，促進合理檢查、合理用藥。

通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)事前提醒功能，在醫(yī)生下達醫(yī)囑、開具處方時即時地對違反醫(yī)保規(guī)則的項目及限定條件進行提醒，輔助醫(yī)生避免超范圍超頻次開具藥品和診療項目，對醫(yī)生的診療行為進行監(jiān)管。同時，醫(yī)生也可以利用系統(tǒng)主動查詢診療項目的限定要求，根據(jù)醫(yī)保政策結(jié)合臨床的具體情況為患者制定更合理的診療方案。系統(tǒng)運行以來，經(jīng)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提示，醫(yī)生調(diào)整修改違規(guī)項目醫(yī)保說明3.04萬次。醫(yī)生遵從率（遵從率=開具時填寫即合規(guī)的項目數(shù)/總計費項目數(shù)）也在通過系統(tǒng)運行初的磨合期后有明顯增長，從期初的25.06%增長至期末的77.93%，其中1月、2月和3月增長特別明顯（見圖3）。醫(yī)生診療行為更加規(guī)范的同時改善了醫(yī)保拒付問題。

2.3? 讓醫(yī)保監(jiān)管更加精準

2.3.1 避免人工審核的主觀干擾? 人工醫(yī)保審核無可避免地會出現(xiàn)錯審和漏審情況，導致醫(yī)院醫(yī)保報銷費用拒付，對醫(yī)院資金造成不必要的損失。由于審核規(guī)則細節(jié)經(jīng)常隨著政策的變化不斷更新，每位醫(yī)保審核人員水平的差異令他們對審核政策和規(guī)則的理解和掌握程度不一，即每位患者所面對的審核標準會出現(xiàn)差異。審核標準不能完全保持一致性，會使審核結(jié)果的公平性受到損害。而醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則庫是基于天津市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準，并結(jié)合以往在醫(yī)保審核工作中所總結(jié)的經(jīng)驗進行集體討論和研究后，產(chǎn)生的統(tǒng)一的，具有一致性的意見。這使得醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在公平性方面體現(xiàn)了很好的優(yōu)勢，避免了“個性化”審核結(jié)果。同時基于人工智能，由數(shù)據(jù)庫分析代替了人工分析的方式，極大增加了審核準確性。避免了對審核規(guī)則的忽視和誤用，較好地解決了錯審和漏審等問題，有效地控制了醫(yī)院醫(yī)保拒付金額。

2.3.2 減少了部分醫(yī)療費用計費錯誤問題? 每位入院患者都會發(fā)生護理費、床位費、診查費等費用。根據(jù)病情和治療方式不同，會產(chǎn)生如氧氣吸入費、心電監(jiān)護費等治療費用。由于計費項目繁雜、較個性化、且計費工作穿插于日常工作之間，經(jīng)常需要應付突發(fā)事件使得護士容易出現(xiàn)疏忽導致費用多計或漏計，交班時的溝通不足也增加了這種情況出現(xiàn)的可能性。智能審核系統(tǒng)通過建立醫(yī)療費用計費規(guī)則，設定各項目每日計費數(shù)量的上限與下限，檢測出有明顯錯誤的計費行為，在一定程度上避免了費用計費錯誤的現(xiàn)象。

2.3.3 嚴格按照國家醫(yī)保規(guī)范給予支付? 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)通過現(xiàn)代化信息技術手段篩出可疑項目由醫(yī)保審核人員進行人工復審可以最大程度避免錯審，保證醫(yī)保審核的精準性。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)現(xiàn)本質(zhì)仍為弱人工智能狀態(tài)，單純的對庫審核無法判斷特殊情況說明，人工復核可以填補這方面的不足。同一問題“求同”處理，特殊問題“存異”處理，批量審核和可疑項目人工復審的結(jié)合機制，既保證了審核操作的一致性和公平性，也是系統(tǒng)監(jiān)控審核和人工核查管理緊密配合的有效方式，發(fā)揮了自動監(jiān)控系統(tǒng)的高效性，提高了個案個性化處理的準確性，防止醫(yī)保欺詐，節(jié)約醫(yī)?；稹?/p>

2.4? 利用統(tǒng)計功能輔助醫(yī)保管理

醫(yī)保智能審核事后統(tǒng)計分析功能顯著提高制作醫(yī)保報表的工作效率，逐漸擺脫繁重的人工勞動，使醫(yī)院醫(yī)保管理更加科學化，系統(tǒng)化，數(shù)據(jù)化和簡單化[3]。通過對統(tǒng)計報表的分析，找出關鍵問題有針對性地對醫(yī)護人員進行培訓，使得醫(yī)保管理工作更加精細化，監(jiān)管執(zhí)行力將更加高效地落實。同時根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題可以及時的調(diào)整審核規(guī)則，持續(xù)改進醫(yī)保政策的落實。

3? 醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)面臨的問題及未來發(fā)展思考

3.1? 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)智能性有待提高

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)要達到不僅優(yōu)化醫(yī)保審核流程，同時進一步簡化醫(yī)護人員使用流程的目的。將智能審核系統(tǒng)直接與電子病歷系統(tǒng)相關聯(lián)，對于可直接從病歷中提取的信息，無需重復填寫，如病情說明，化驗值等，避免醫(yī)護人員重復反復工作，減輕他們的工作負擔。提高智能審核系統(tǒng)的智能性，可以在提高醫(yī)護人員工作效率的同時，使他們更積極配合醫(yī)保工作，對于醫(yī)?？聘咝У毓芾磲t(yī)保資金有促進作用。出現(xiàn)醫(yī)師緊急開醫(yī)囑情況下，開通緊急綠色通道，以保證臨床治療及時性。

3.2? 加強醫(yī)生及護士培訓與管理

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)運行之前，要對醫(yī)護和醫(yī)保審核人員等使用者進行集中培訓。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)作為新上線系統(tǒng)，可能存在各種問題。所以醫(yī)保工作人員在新系統(tǒng)運行后，在加強醫(yī)保管理的同時需要定期與醫(yī)生護士溝通，了解他們在使用中遇到的問題和困難，從而有針對性地進行解答。定期整理違規(guī)問題，提出整改方案，告知相關科室負責人。對于頻繁出現(xiàn)的問題，需要告知全部臨床科室予以注意。聯(lián)合績效部門，制定合理的獎懲方案，以控制違規(guī)現(xiàn)象的出現(xiàn)。醫(yī)院醫(yī)保辦的管理是醫(yī)保政策落實的最終環(huán)節(jié)，也是最重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)院醫(yī)保管理不能只是將各種宏觀政策生硬地強加在醫(yī)生頭上，而是要轉(zhuǎn)變思路，創(chuàng)新管理方式，實現(xiàn)政策軟著陸[4]。

3.3? 維護醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的穩(wěn)定及相關數(shù)據(jù)安全

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在提供便利的同時也影響著醫(yī)院信息安全工作，如果由于系統(tǒng)出現(xiàn)故障而導致醫(yī)生和護士無法及時開具醫(yī)囑和退計費，可能造成影響治療工作和患者無法及時結(jié)算等后果。醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全性直接關系到醫(yī)療工作的正常運行，一旦系統(tǒng)出現(xiàn)故障，將會給醫(yī)院帶來難以彌補的損失。現(xiàn)今社會處于大數(shù)據(jù)時代，數(shù)據(jù)在帶來便利和進步的同時，信息泄露問題也極大地威脅著人們的隱私和生活安全。智能審核系統(tǒng)作為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，會涉及海量的患者個人醫(yī)療信息，需要維護好系統(tǒng)的網(wǎng)絡信息安全及提高相關人員信息安全意識，保護好患者隱私。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)涉及到海量的個人醫(yī)療服務利用數(shù)據(jù)，在第三方介入的情況下，需要確保各個部門之間的權(quán)利和義務，規(guī)范智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)的使用，明確各經(jīng)辦機構(gòu)的數(shù)據(jù)使用權(quán)限，一旦出現(xiàn)問題能夠追究到相關責任人，以維護數(shù)據(jù)安全[5]。為保證醫(yī)院信息系統(tǒng)安全正常工作，必須采用必要的安全管理措施來保障醫(yī)院信息網(wǎng)絡系統(tǒng)持久、穩(wěn)定、安全地運行。

3.4? 及時修補智能審核系統(tǒng)漏洞及時更新數(shù)據(jù)規(guī)則

醫(yī)院信息系統(tǒng)龐大而復雜，設計程序時無法面面俱到，及時發(fā)現(xiàn)并修補漏洞非常重要[6]。在此過程中應注意避免影響系統(tǒng)的可靠性，系統(tǒng)升級后應先進行試點，再投入全院使用。要定期整理系統(tǒng)運行中遇到的問題，及時完善系統(tǒng)漏洞。每個醫(yī)院的診療服務有各自醫(yī)院的特點，在完善審核規(guī)則的過程中，應根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保政策的不斷更新，通過醫(yī)護人員的反饋和建議，結(jié)合醫(yī)院實際情況制定個性化醫(yī)保審核規(guī)則及指標。與開發(fā)商建立快速有效的溝通機制，保障醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則庫的及時更新。

3.5? 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在DRGs上的應用

2019年5月30日，國家醫(yī)療保障局召開疾病診斷相關分組DRGs付費國家試點工作啟動視頻會議，公布天津等30個城市作為DRGs付費試點城市。在未來，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)需要開發(fā)DRGs相關功能模塊。DRGs的成本核算必須依賴于前期各項數(shù)據(jù)的收集、整理和積淀。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以通過對HIS系統(tǒng)里歷年來醫(yī)?；颊咴\療數(shù)據(jù)進行深度挖掘，按照醫(yī)保管理的需要形成多維度、全方位的費用統(tǒng)計報表，為未來進行DRGs成本核算及制定DRGs付費分組標準提供依據(jù)，輔助DRGs付費方式的開展。

[參考文獻]

[1]? 范玉改，李大奇.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應用與成效分析[J].中國醫(yī)院，2017，21（5）：60-62.

[2]? 吳旭東，陳慶瑩，宮明.現(xiàn)代信息技術在醫(yī)院醫(yī)保精細化管理中的應用[J].實用醫(yī)藥雜志，2017，34（1）：83-86.

[3]? 李誠，文光慧，鄧志勇.醫(yī)?？傤~預付下醫(yī)院精細化管理的對策與思考[J].中國衛(wèi)生標準管理，2017，8（12）：16-17.

[4]? 張一鵬，宋辛祈，王茹.管控門診拒付，規(guī)范醫(yī)療行為[J].中國社會保障，2017（5）：86-87.

[5]? 謝明明.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建設與發(fā)展對策[J].信息系統(tǒng)工程，2017（3）：32-33.

[6]? 張思源，張華珍.智能審核在醫(yī)院醫(yī)保管理中的實踐與思考—以蘇州某三甲醫(yī)院為例[J].衛(wèi)生軟科學，2018，32（4）：52-54.

（收稿日期：2020-01-06）