兒童急性淋巴細(xì)胞白血病住院費用影響因素

段劍飛 胡亞楠 金亞娜 蘇麗華 楊翼帆 王淑慧

[摘要] 目的 分析兒童急性淋巴細(xì)胞白血病住院費用及影響因素，探討醫(yī)療費用增長的原因及影響因素，為醫(yī)療管理及緩和醫(yī)患關(guān)系提供參考。方法 利用醫(yī)院2017—2018年兒童急性淋巴細(xì)胞白血病病案首頁，進(jìn)行統(tǒng)計描述，Kendall相關(guān)分析。結(jié)果 住院天數(shù)，藥占比，化驗費，材料費，感染等因素均是影響兒童急性淋巴細(xì)胞白血病住院費用的重要因素。結(jié)論 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的費用較高，建議從醫(yī)院管理，社保支持，制度改革，信息化的構(gòu)建等多層面采取措施，縮短住院天數(shù)，切實降低患者自付比率，提高兒童白血病的正常治療比例。

[關(guān)鍵詞] 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病;住院費用;影響因素

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（a）-0081-04

Influencing Factors of Hospitalization Expenses for Children with Acute Lymphoblastic Leukemia

DUAN Jian-fei， HU Ya-nan， JIN Ya-na， SU Li-hua， YANG Yi-fan， WANG Shu-hui

Hematology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences （Institute of Hematology， Chinese Academy of Medical Sciences）/State Key Laboratory of Experimental Hematology/National Center for Hematology Clinical Medicine， Tianjin， 300020 China

[Abstract] Objective To analyze the hospitalization expenses and influencing factors of children with acute lymphoblastic leukemia， explore the reasons and influencing factors for the increase in medical expenses， and provide a reference for medical management and easing the relationship between doctors and patients. Methods The home page of the case of childhood acute lymphoblastic leukemia in the hospital from 2017 to 2018 was used for statistical description and Kendall correlation analysis. Results The length of hospital stay， the proportion of medicines， the cost of laboratory tests， the cost of materials， and infection were all important factors affecting the hospitalization cost of acute lymphoblastic leukemia in children. Conclusion The cost of childhood acute lymphoblastic leukemia is high. It is recommended to take measures from hospital management， social security support， system reform， and information construction to reduce the length of hospital stays， reduce the patient out-of-pocket ratio， and improve the normality of childhood leukemia treatment ratio.

[Key words] Childhood acute lymphoblastic leukemia; Hospitalization costs; Influencing factors

兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leuk-emia， ALL）是造血系統(tǒng)的惡性增殖性疾病，是嚴(yán)重威脅兒童生命和健康的疾病之一。病情惡性程度高且發(fā)展迅速，若采用適當(dāng)?shù)闹委熓侄?，往往都能取得滿意療效。目前臨床上已經(jīng)大大提高了兒童ALL的生存質(zhì)量，長期無病生存（events-free survival，EFS）率可達(dá)80%以上[1]。但由于治療費用昂貴，據(jù)統(tǒng)計數(shù)字顯示，能夠接受正常治療的患者只有8%[2]。近年來，政府衛(wèi)生相關(guān)部門推行醫(yī)藥分離（津發(fā)改價綜〔2016〕1045號）、按病種付費（津人社局發(fā)〔2016〕75號）等措施來控制醫(yī)療費用的不合理增長。但是對于兒童白血病，醫(yī)療費用仍然是患者心頭之痛[3]。

經(jīng)該研究數(shù)據(jù)測算得出，兒童ALL初治組平均住院費用為98 405.91元，兒童ALLCR組平均住院費用為30 148.54元。而兒童ALL患者病情在一年之中得到控制需要平均接受1.27次初治及3.15次緩解治療，即治療兒童ALL的平均總費用約為21.99萬元。由于兒童ALL屬于復(fù)雜性內(nèi)科疾病，患者住院期間使用的醫(yī)療服務(wù)價格項目并非都在醫(yī)保報銷范圍以內(nèi)，考慮兒童大病救助政策等因素測算后，兒童ALL初治組患者實際自付比率為65.69%，兒童ALLCR組患者實際自付比率為56.91%，即兒童ALL患者在一個住院總周期中因治病實際個人自付平均為13.61萬元，其中并不包括患兒及家屬的來醫(yī)院看病的路費、住宿費、誤工費等，這對于普通收入家庭來說很難承擔(dān)。因各地區(qū)對于兒童ALL治療方案基本相同。除去不同地區(qū)對于醫(yī)療服務(wù)價格項目報銷范圍和比例不同的因素外，該研究患者實際個人自付在全國具有參考性。該文收集某省市某三甲醫(yī)院2017—2018年兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的病案首頁，探究住院費用的影響因素，為醫(yī)院管理提供理論依據(jù)和實用手段，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

查閱該三甲醫(yī)院兒童急性淋巴細(xì)胞白血病所有住院患兒病歷并進(jìn)行篩選。篩選條件為：（1）年齡≤14歲;（2）診斷編碼符合C91.0且完成一次治療過程。由于疾病在不同階段的治療方案不同，產(chǎn)生的住院費用相差較大，按照疾病治療方案最終得到：①兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）初治;②兒童急性淋巴細(xì)胞白血病緩解后（ALLCR）。收集病案首頁共計856份。

1.2? 患者病歷信息

選取患者病案首頁中姓名、性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)療付費方式、住院總費用、綜合醫(yī)療類費用（一般醫(yī)療服務(wù)+一般操作治療+護(hù)理費）、化驗費（病理診斷費+實驗室診斷費+臨床診斷費）、檢查費、藥品費（西藥費+中成藥費+蛋白類制品費+因子類制品費）、抗菌藥費、血費、材料費（檢查一次性耗材+治療一次性耗材+手術(shù)一次性耗材）等信息，并計算藥占比（藥品費/住院總費用）以及抗菌藥比例（抗菌藥費/住院總費用）。

1.3? 方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述及分析，采用Kendall的tau-b（k）相關(guān)分析探究影響兒童ALL住院費用高于其平均住院費用的因素，檢驗水平α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1? 單病種的費用特點

兒童ALL初治的平均住院天數(shù)為49 d，平均住院費用為98 405.91元。藥占比為24.58%，平均抗菌藥占比為9.66%，計算可得，耗材費占8.25%，檢查費占5.48%，血費占4.29%，化驗費用占41.53%，綜合醫(yī)療服務(wù)類費用占12.25%。

兒童ALLCR的平均住院天數(shù)為20 d，平均住院費用為3 0148.54元。藥占比為38.24%，平均抗菌藥占比為12.30%，計算可得，耗材費占8.50%，檢查費占2.69%，血費占4.91%，化驗費用占23.71%，見表1。

2.2? 引起更高費用的因素探究

兒童ALL初治住院費用與兒童ALLCR住院費用的四分位距數(shù)值較大，分別為32 332.07元與16 183.00元，見表1，可知住院費用的變異程度較大。該研究將兒童ALL初治住院費用與兒童ALLCR住院費用以各組住院費用的均值為界限，高于均值費用的定義為“1”，低于或等于均值費用的定義為“0”，探究引起更高費用的因素。

該研究選取kendall相關(guān)分析方法，探究是否高于均值費用與各變量之間的相關(guān)性，對人口學(xué)特征變量，疾病特征變量進(jìn)行賦值，見表2。入選標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為β=0.10。

2.3? 兒童ALL初治組

數(shù)據(jù)顯示，材料費（R=0.500），藥占比（R=0.496），綜合醫(yī)療服務(wù)類（R=0.468），血費（R=0.423），化驗費（R=0.385），住院天數(shù)（R=0.354），檢查費（R=0.318），感染（R=0.244）與高于均值費用呈顯著正相關(guān)，見表3。

2.4? 兒童ALLCR組

數(shù)據(jù)顯示，是否有手術(shù)（R=0.112）與高于均值費用成正相關(guān);材料費（R=0.532），綜合醫(yī)療服務(wù)類費用（R=0.475），化驗費（R=0.455），住院天數(shù)（R=0.424），感染（R=0.369），血費（R=0.365），檢查費（R=0.321），藥占比（R=0.309），與高于均值費用呈顯著正相關(guān)，見表4。

3? 影響因素分析及建議

3.1? 降低平均住院天數(shù)

根據(jù)該研究結(jié)果顯示（表1、表3、表4），住院天數(shù)及藥品費的增長可導(dǎo)致兒童ALL住院費用居高不下。由于兒童ALL疾病本身的特殊性，完成一次診療過程住院天數(shù)普遍較長;醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注患者因素、醫(yī)院因素、對住院天數(shù)的延長的影響，為減少平均住院天數(shù)做出相應(yīng)的管理措施。

患者因素：兒童ALL屬于復(fù)雜性內(nèi)科疾病，患者病情普遍比較嚴(yán)重，存在聯(lián)合感染及并發(fā)癥的概率較高，兒童ALL初治組患者并發(fā)感染占比為89.01%，兒童ALLCR組占比為74.63%;診治感染會產(chǎn)生額外的住院天數(shù)。且林雅等人[5]研究表明，住院天數(shù)越多，院內(nèi)感染的發(fā)生幾率越大，同時導(dǎo)致抗菌藥費的升高?；颊咭蚋腥舅每咕幬镎甲≡嘿M用的比例，兒童ALL初治組為9.66%，兒童ALLCR組為12.30%（見表1）。

醫(yī)院因素：對于大型醫(yī)院，門診檢查未確診，患者需要入院后進(jìn)一步完善化驗檢查。超聲、內(nèi)鏡檢查預(yù)約較長，部分化驗病理報告回報時間較長。院內(nèi)感染預(yù)后較差均可延長住院天數(shù)。這與張華秀等人[6]和王俊等人[7]的研究結(jié)果相似。

現(xiàn)階段，國內(nèi)部分醫(yī)院對日間化療的嘗試，在縮短住院天數(shù)，緩解就醫(yī)壓力以及費用管理方面的優(yōu)勢已經(jīng)逐步顯現(xiàn)[8]。該研究中的醫(yī)院已經(jīng)建立日間病房，實現(xiàn)對于部分淋巴瘤患者的日間化療，為未來將更多病種納入日間化療提供了經(jīng)驗及數(shù)據(jù)支持;醫(yī)院管理者可綜合兒童ALLCR治療的實際情況，思考在未來如何形成兒童ALL日間化療管理體系

3.2? 管控藥品費、化驗費及材料費

根據(jù)該研究結(jié)果顯示（表1），藥品費用及化驗費用占比最高，計算可得，兒童ALL初治組為66.11%，兒童ALLCR組為61.95%。根據(jù)表3、表4數(shù)據(jù)，材料費、藥品費的增加更有可能使兒童ALL住院費用向高于其均值費用的趨勢發(fā)展。由于取消藥品加成政策的實施，2015—2018年兒童ALL藥品費用增長減緩，但相對的檢查費用以及化驗費用提高的補償機制，使得住院總費用仍然居高不下。醫(yī)院管理者應(yīng)積極采取綜合措施，管控藥品費用[9]及類型，同時針對病情需要做合理的化驗檢查，避免“大處方”及“大檢查”，從而降低藥品費用及化驗費用。

繼藥品零加成后，根據(jù)《天津市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革方案》和國家有關(guān)部門要求（津政辦函〔2017〕70號），自2017年9月起取消公立醫(yī)療機構(gòu)一次性醫(yī)用耗材加成，政府部門相繼推出材料的“陽光采購”政策（津衛(wèi)藥便函〔2017〕231號），一次性醫(yī)用耗材基準(zhǔn)價格管理政策（津發(fā)改價綜〔2018〕498號），從材料成本方面繼續(xù)降低患者負(fù)擔(dān)。進(jìn)一步控制兒童ALL住院費用的增長。

3.3? 完善醫(yī)保制度

該研究結(jié)果表明，醫(yī)保支付方式對兒童ALL產(chǎn)生更高費用沒有明顯影響。兒童ALL醫(yī)保組各項費用與非醫(yī)保組各項費用差別不大，但總體上醫(yī)保組的費用要低于非醫(yī)保組。其中藥品費的差值最大，兒童ALL初治組為783.80元，兒童ALLCR組為2 667.70元（見表3）。這可能是因為醫(yī)?；颊吒蚴褂脟裔t(yī)保范圍目錄里的藥品，而自費患者更偏向使用藥企新研發(fā)或新上市的療效及預(yù)后更好的藥品造成的影響。

在醫(yī)?？傤~控費的大環(huán)境下，醫(yī)院可積極與藥企溝通，推廣價格更低，預(yù)后效果更好，停藥后仍能保證患者有良好的生活質(zhì)量的新藥品，例如羅建民等人[9]的研究顯示，尼洛替尼一線治療慢性髓性白血病比伊馬替尼組降低約12168元，且臨床療效優(yōu)于伊馬替尼。醫(yī)院、藥企、政府相關(guān)部門應(yīng)思考如何建立合作機制，最終達(dá)到將此類從經(jīng)濟(jì)方面和臨床方面均有益于患者的藥品納入到國家醫(yī)保目錄中的目的。

同時，醫(yī)院可以通過改變支付方式，大力開展單病種及DRGs等預(yù)付制方法，將更多病種及更多分型納入單病種范圍。岳陽陽等人研究表明，DRGs 付費管理與住院日管理相結(jié)合可以有效控制內(nèi)科患者的醫(yī)療花費，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、保障醫(yī)保經(jīng)費的有效利用和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益[10]。

3.4? 信息化平臺的建設(shè)

建立“透明化”信息平臺，讓患者可以清楚了解診治過程以及醫(yī)保用藥及其使用范圍說明。讓患者輔助監(jiān)管部門對于醫(yī)院行為進(jìn)行監(jiān)督工作。

根據(jù)現(xiàn)有的全國醫(yī)療服務(wù)價格和成本監(jiān)測與研究網(wǎng)絡(luò)平臺，完善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格項目編碼與省平臺的對接，以及與國家2012版編碼的對接。實現(xiàn)對每年度各地區(qū)患者使用各醫(yī)療服務(wù)價格項目頻次的統(tǒng)計。根據(jù)統(tǒng)計的頻次，分析醫(yī)療服務(wù)價格項目使用的合理性，管控不合規(guī)項目的使用，調(diào)整醫(yī)保配額，將患者使用頻次高的項目納入醫(yī)保目錄，實現(xiàn)真正地將醫(yī)保資金用于民眾的基本需求。

該研究僅根據(jù)診療過程進(jìn)行分組，從宏觀角度采用平均費用對兒童ALL住院費用進(jìn)行分析，提出單病種及DRGs理念，未能根據(jù)診斷繼續(xù)細(xì)化兒童ALL的診療過程，未考慮極端值及DRGs分組等影響因素對該研究數(shù)據(jù)的影響。未來根據(jù)國家最新的政策，還將引入DRGs模型的費用綜合進(jìn)行測算，評估DRGs的控費效果以及更多新的控費措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 王小雨.兒童急性淋巴細(xì)胞白血病治療期間復(fù)發(fā)危險因素分析[D].寧夏：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2018.

[2]? 張紅.患病兒童家長對兒童白血病認(rèn)知度的調(diào)查分析[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2014.

[3]? Li H，Jiang L.Catastrophic medical insurance in China[J].The Lancet，2017，390（10104）：1724-1725.

[4]? 何曉娟.某三甲醫(yī)院腫瘤科常見惡性腫瘤患者住院費用分析[J].中外女性健康研究，2018（7）：195-196.

[5]? 林雅，張瑞春，滕清霞.白血病患者化療后院內(nèi)感染相關(guān)因素分析及對策[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（19）：131-132.

[6]? 張華秀，李燕華，劉仟元，等.醫(yī)生工作站的一站式預(yù)約系統(tǒng)在門診患者醫(yī)技檢查中的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2018，13（4）：105-107.

[7]? 王俊，張福來.醫(yī)院感染對住院費用的影響研究—以兒童急性淋巴細(xì)胞白血病為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2019，36（1）：28-30.

[8]? 楊瑞華，于麗華，常歡歡，等.急性髓樣白血病患者住院費用影響因素及控制策略實證研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（6）：45-47.

[9]? 羅建民，吳晶，陳蘇寧，等.尼洛替尼一線治療中國慢性髓性白血病對疾病管理費用的影響研究[J].中國醫(yī)療保險，2018（4）：59-65.

[10]? 岳陽陽，薛滿全.按DRGs付費的內(nèi)科醫(yī)?；颊咦≡喝諏傎M用的影響[J].中國病案，2019，20（6）：39-43.

（收稿日期：2020-01-07）