深港兩地通科急診運行模式的比較研究

陳紹喜 譚皓文

香港大學深圳醫(yī)院急診科（廣東深圳518000）

急診醫(yī)學是一門新興的臨床學科，最早出現(xiàn)在美國，旨在快速、高效地對臨床急診患者進行救治，盡可能降低急重癥患者的致殘率和病死率[1]。1987年我國正式將急診醫(yī)學確立為一門獨立的醫(yī)學學科。經(jīng)過40多年，急診醫(yī)療體系不斷完善，急診醫(yī)學有了長足的發(fā)展[2-3]，但仍處于初期階段，且在不同地區(qū)發(fā)展不平衡，各地區(qū)醫(yī)療機構對急診科流行病學研究的報道結果也不相同[4-6]。了解急診患者的流行病學特點有助于在時間緊迫、信息量匱乏的情況下盡可能合理利用急救資源，提高急診科工作效率和質量，對急診科的管理和建設也有重要參考價值[7-8]。

本研究中的香港急癥醫(yī)院和香港大學深圳醫(yī)院均處于當?shù)貐^(qū)中心地帶，為大型三甲綜合教學醫(yī)院，病例數(shù)充足。深圳市的經(jīng)濟居全國前列，醫(yī)療技術水平在快速提高。香港地區(qū)與深圳市毗鄰，地理、氣候、環(huán)境、人種都較一致。為此，本研究回顧性分析2013年5月至2016年6月香港一家急癥醫(yī)院和香港大學深圳醫(yī)院急診科患者的流行病學特點以及兩院急診運行模式的異同，以期未來雙方在急診學科互相借鑒和提高，并為在臨床、教學、科研等合作提供新思路。本研究為兩岸綜合性醫(yī)院急診科未來工作改進和加強合作提供了新思路。

1 資料與方法

1.1 調查對象選擇2013年5月至2016年6月香港一所急癥醫(yī)院（以下簡稱：香港醫(yī)院）和香港大學深圳醫(yī)院（以下簡稱：深圳醫(yī)院）急診科接診，且在急診科電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中臨床資料完整的患者為調查對象。

1.2 方法本研究為回顧性研究。分別從兩家醫(yī)院急診科醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中采集調查對象的各項臨床醫(yī)療信息，包括年齡、性別、來診時間、候診時間、就診月份、疾病譜等。將所有信息錄入Excel 匯總，統(tǒng)計學分析、制圖，比較兩家醫(yī)院急診科患者的流行病學特點和規(guī)律。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件處理。計數(shù)資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩院來診患者的人群分布特點利用就診唯一識別號剔除重復就診患者和性別不明患者，最終香港醫(yī)院共686 837例患者納入本次調查，男337 787例（49.18%），女349 050例（50.82%），來診患者年齡最大110歲，最小為20 d，平均年齡（46.61±22.68）歲。其中小于18歲的未成年患者116 968例（17.03%），大于65歲的老年人158 522例（23.08%）。深圳醫(yī)院共183 389例患者納入本次調查，男88 357例（48.18%），女95 032例（51.82%），年齡最大116歲，最小1個月6 d，平均年齡（25.22±19.75）歲，其中小于18歲的未成年患者82 488例（44.98%），大于65歲的老年人8 730例（4.76%），兩院來診患者的年齡分布見圖1A。香港醫(yī)院急診患者年齡顯著高于深圳醫(yī)院（t= 3.475，P= 0.047 8，圖1B）。

圖1 兩院來診患者年齡比較Fig.1 Age distribution

2.2 兩院全天就診時間分布由圖2可見，深圳醫(yī)院急診科夜間0：00至凌晨6：00 來診者量少且平緩，凌晨5：00 患者最少，8：00 來診人數(shù)明顯增加，8：00至20：00是就診高峰期，占全天就診患者的80%以上，10：00 達到第1個高峰時段，也是全天最高峰，14：00和20：00 有2個小高峰，但10：00后接診量整體呈逐步回落趨勢。香港醫(yī)院急診科夜間1：00至凌晨5：00 來診者數(shù)量少且平緩，凌晨4：00 患者最少，8：00 后來診人數(shù)明顯增加，9：00、15：00和20：00出現(xiàn)3個明顯的就診高峰，其中9：00為全天最高峰。

圖2 兩院患者24 h 就診時間分布Fig.2 Distribution of visit time in 24 hours

2.3 候診時間香港醫(yī)院來診者候診時間最短0 min，最長1 252 min，平均等待時間（104.75±20.63）min。深圳醫(yī)院來診者候診時間最短0 min，最長1 350 min，平均等待時間（42.15±15.78）min。兩家醫(yī)院候診時間均呈明顯偏態(tài)分布，香港醫(yī)院的候診時間眾數(shù)為13 min，上四分位數(shù)為159 min，下四分位數(shù)為25 min；深圳醫(yī)院的候診時間眾數(shù)為14 min，上四分位數(shù)為56 min，下四分位數(shù)為16 min。香港醫(yī)院急診科平均候診時間顯著長于深圳醫(yī)院（t=21.477，P=0.002，圖3）。

2.4 兩院患者就診月份和季節(jié)特點由圖4可見，香港醫(yī)院5、6月份接診患者數(shù)量最多，其余月份接診量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。季節(jié)劃分標準為春季：3-5月，夏季：6-8月，秋季：9-11月，冬季：12-2月，就診量按季節(jié)分布為夏季＞春季＞秋季＞冬季。深圳醫(yī)院2月份就診量為全年最低，2-6月份逐漸升高，7-9月份逐漸降低，10-12月份就診量與7月份基本持平，按季節(jié)分布為夏季＞春季＞秋季＞冬季。

圖3 兩院來診患者候診時間比較Fig.3 Waiting time

2.5 兩院接診量由圖5可見，香港醫(yī)院2015年2月份接診量最少，為15 357例，2016年5月份最多，為19 528例。過去3年月接診量呈小幅波動，沒有較大改變；深圳醫(yī)院2013年5月份接診量最少，為267例，2016年3月最多，為10 953例，表現(xiàn)出顯著的隨時間推移逐漸增加趨勢，36個月接診量增長了40倍。

2.6 疾病譜種類分布由表1可見，香港醫(yī)院急診科患者排名前五位的系統(tǒng)疾病為呼吸系統(tǒng)（22.89%）、消化系統(tǒng)（19.91%）、心腦血管系統(tǒng)（12.72%）、泌尿生殖系統(tǒng)（11.50）和外傷、中毒（9.42%），深圳醫(yī)院急診科患者排名前5位的系統(tǒng)疾病為消化系統(tǒng)疾病（22.69%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?7.62%）、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?3.94%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?2.23%）和外傷、中毒（8.91%）。兩院最常見的15種急診診斷或患者主訴見表2。

3 討論

圖4 兩院患者就診月份和季節(jié)分布Fig.4 Monthly and seasonal distribution of patients

圖5 兩院接診量比較Fig.5 Comparison of visits between the two hospitals

本研究中兩家醫(yī)院急診科接診患者不存在性別上的差異，且男女比例均接近1：1，急診科男女比例不同文獻[9]報道不盡相同，這與各醫(yī)院的地域位置、當?shù)亟?jīng)濟情況、基礎人口男女比例等均有關。香港醫(yī)院急診患者以中年人為主要群體，平均年齡46.61歲，且大于65歲的老年人占患者數(shù)20%以上；深圳醫(yī)院則以青壯年為主要群體，平均年齡25.22歲，這可能與香港地區(qū)人口老齡化更嚴重有關[10-11]。雖然兩家醫(yī)院患者的平均年齡有較大差異，但都以20～65歲的青中年勞動力為主要人群。

本研究發(fā)現(xiàn)兩家醫(yī)院20～45歲男性骨折、顱腦外傷、心腦血管疾病的發(fā)病率均顯著高于女性患者和其他年齡段男性患者，這與周未林等[12]的研究相一致。這一年齡段男性更多的從事工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、建筑等重體力和危險行業(yè)，社會活動度也最活躍，暴露于交通工具等致傷性危險和發(fā)生工傷的可能更高[13-14]。同時男性較女性工作強度大，精神壓力大，不健康的生活習慣如吸煙、酗酒、熬夜等均增加了心腦血管疾病的發(fā)病風險[15-16]。女性患者則以內科疾病為主。兩家醫(yī)院24 h 內就診高峰時段基本一致，為8：00-20：00，這與人群正常作息時間和社會活動時間相吻合；均在9：00-10：00出現(xiàn)全天就診最高峰。不同之處在于香港醫(yī)院9：00 之后接診量呈逐漸減少趨勢，全天曲線整體呈單峰分布；而深圳醫(yī)院15：00和20：00 就診人數(shù)顯著升高，全天呈現(xiàn)3個“駝峰”樣就診高峰。香港的公立醫(yī)院施行急診分診制度，根據(jù)患者病情輕重緩急安排就診區(qū)域和就診次序，分診一方面使危重患者得到最快救治，一方面剔除掉不屬于急診范圍的患者，避免急診資源的浪費[17-20]。內地醫(yī)療結構目前沒有統(tǒng)一規(guī)定的急診分診標準[21]，導致一些不是急診范疇的疾病也在急診科就診。深圳醫(yī)院雖引入香港模式按照疾病危重程度進行急診分類就診，但市民的就醫(yī)習慣還未能夠適應新制度，深圳醫(yī)院急診科全天多次就診高峰可能與非急診范疇的患者占用了急診資源有關。而香港醫(yī)院急診分診制度規(guī)定將患者病情分為5級，Ⅰ級患者需立即救治，Ⅱ級患者候診時間5 min，Ⅲ級患者候診時間＜30 min，Ⅳ、Ⅴ級患者病情穩(wěn)定，無規(guī)定候診時間[22]，這可能又造成了一些病情較輕、無生命危險的患者等候時間較長，本研究顯示香港醫(yī)院的平均候診時間顯著高于深圳醫(yī)院可能就與此有關。

表2 兩院患者臨床診斷或主訴Tab.2 Clinical diagnosis or complaint of patients in the two hospitals

香港醫(yī)院急診科5、6 兩個月，即春末夏初時接診量為全年最多，顯著高于其他月份，其余月份接診患者數(shù)基本持平；深圳醫(yī)院表現(xiàn)出更明顯的季節(jié)變化特點，夏春季接診量多，秋冬季接診量少。趙玉蘭等[23]、唐銳先等[24]的調查結果顯示山東、吉林地區(qū)夏季為就診患者最多，春秋季患者最少，冬季又增多，這與本研究結果不完全一致。大多數(shù)內陸城市四季分明，夏季炎熱，尤其是老年人容易誘發(fā)心腦血管疾病[16]；室內空調造成的內外溫差易導致呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生；衣著單薄，易發(fā)生外傷；食物易腐敗變質，增加了消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病風險；而冬季非常寒冷，人們外出減少、衣著厚，降低了外傷等意外的發(fā)生；病原體不易繁殖，感染性疾病減少，但冬季是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病的高發(fā)季節(jié)。而香港和深圳地區(qū)同屬于熱帶海洋性氣候，冬天溫暖，全年氣溫較平穩(wěn)，四季溫差小，可能使季節(jié)對疾病的影響沒有內陸城市大。香港醫(yī)院的患者以呼吸系統(tǒng)疾病所占比例最高，其次為消化系統(tǒng)，心腦血管系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等，深圳醫(yī)院則以消化系統(tǒng)最高，其次為呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)（13.94%）、神經(jīng)系統(tǒng)和外傷、中毒。兩院的疾病譜雖然排序略有不同，但總體相似，排名前5的疾病系統(tǒng)中有3個一致。參照崔小鋒[25]研究結果，位于廣西的百色市人民醫(yī)院急診疾病排名前五的為外傷、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，與深圳醫(yī)院有4個一致。急診患者具有明顯的區(qū)域特征，不同地域常見病和高發(fā)病種類不同，香港和深圳地理位置很接近，故疾病譜一致程度高也符合疾病的流行病學特點。

世界各國急診（醫(yī)院內急診科）運行的模式差異很大，甚至在一些國家內部不同急診科也有不同模式[8]。在過去的30年里，國際上主要形成3個醫(yī)院內急診運行模式：急診醫(yī)學專業(yè)模式、多學科模式、跨專業(yè)模式，這3個模式的主要區(qū)別在于提供急診醫(yī)療服務的醫(yī)生的類型不同。另外，在一些偏遠，資源貧乏的地區(qū)，由“赤腳醫(yī)生”提供的急診醫(yī)療服務模式仍不失為一種不錯的選擇。

現(xiàn)在絕大多數(shù)國家制定新的醫(yī)院內急診運行模式時采用急診醫(yī)學專業(yè)模式。研究發(fā)現(xiàn)各國在發(fā)展急診醫(yī)學專業(yè)模式時，進程非常相似：由一些感興趣的醫(yī)生組建國家第一個（或第一批）急診科，然后，這些醫(yī)生組織全國性的組織和住院醫(yī)師培訓項目，接下來發(fā)展專業(yè)資格證書考試，建立專業(yè)雜志，并得到政府的承認——急診醫(yī)學為獨立的醫(yī)學專業(yè)。這一現(xiàn)象表明急診醫(yī)學的發(fā)展模式并不受國家和文化差異的影響，一個成熟的先進的急診醫(yī)學體系（急診醫(yī)學學會、住院醫(yī)師培訓項目、專業(yè)證書考試、急診科管理等），可以作為其他國家發(fā)展的榜樣。但目前沒有哪個國家或地區(qū)的急診運行模式堪稱完美，都有自己的特色，如美國、韓國、中國臺灣的急診醫(yī)生具備行床旁超聲檢查的能力[26]，日本急診科可行急診上消化道內鏡、超聲心動圖檢查，卡塔爾大醫(yī)院急診科可行便攜式CT檢查，在約旦有些醫(yī)院急診24 h 可行MRI檢查。

在中國，急診醫(yī)學運行模式目前看來短時間內很難統(tǒng)一，也不可能照搬某個國家，例如我們可以學習美國急診住院醫(yī)師培訓方法、急診醫(yī)學理念（急診醫(yī)學是一門獨立的專業(yè)學科）等，但他的院前急救體系（存在大量醫(yī)療資源的閑置和浪費）不一定適合我們。香港的醫(yī)療體系屬于西方管理思維，醫(yī)院運行模式和內地也不完全相同。香港通科急診與?？萍痹\相比有如下特點：（1）成本/效益比值較低；（2）急診醫(yī)療質量總體處置質量較高，而單病種處置質量可能較低；（3）更有利于急診科室管理；（4）學科體系形成快，但不易被患者接受。通科急診醫(yī)療可充分利用醫(yī)療資源。急診科隨時可有各科急診患者，若各科都安排醫(yī)師24 h 值急診班，勢必造成醫(yī)院人力、財力的浪費，也不利于醫(yī)療水平的提高。

目前，我國在急診醫(yī)學層面正積極推進建立“五大中心”的步伐，以中心為龍頭、以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為依托、以信息化手段為支撐，建立健全心腦血管疾病、重度創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒的分級診療體系和機制，該系統(tǒng)有助于最大程度提高救治成功率、降低死亡率，提升重大疾病防治水平[18，27]。但加快建設“五大中心”給急診醫(yī)學描繪了的美好宏圖，同時也給急診醫(yī)學帶來了很大的挑戰(zhàn)。各個?？贫荚诩痹\科尋找落腳點建設五大中心，急診醫(yī)學是一個?？?，高級卒中中心要求神經(jīng)內科專科醫(yī)生在急診科值班，以后創(chuàng)傷中心、孕產(chǎn)婦、危重兒童中心都有可能按照這個模式進行?？迫腭v的要求[28-29]。這種情況對急診科的人力資源要求相對比較少，但是急診科得到的資源或許會減少，急診科的專科性質可能會被淡化、被邊緣化。世界上大多數(shù)的急診科是通科醫(yī)生，但只要急診科的?？婆嘤栕銐虻轿唬怯行判挠心芰丁拔宕笾行摹钡?。香港大學深圳醫(yī)院急診科在這方面做了一些嘗試，希望對急診醫(yī)學有所參考[30]。

本研究詳細分析了香港急癥醫(yī)院和香港大學深圳醫(yī)院急診科患者的流行病學資料，為兩院急診科發(fā)展和專業(yè)化管理提供一線數(shù)據(jù)；有助于對急診常見病的診療常規(guī)進行針對性督導，推進標準化診療；對排名靠前的系統(tǒng)疾病的急診流程進行優(yōu)化，進一步提高急診科運轉效率。兩院急診科各有特點和長處，本研究也為未來雙方加強合作提供思路。