鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)與PKP治療脆性骨折療效比較

蔡進(jìn)奎 潘和科 周健和 劉志剛 許海甲 李瑾涼 肖智勇 李偉康

1武漢市第三醫(yī)院骨科中心（武漢430000）；2東莞康華醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科（廣東東莞523080）

隨著人口老齡化社會(huì)的到來，老年性骨質(zhì)疏松癥患者越來越多。骨質(zhì)疏松癥是引起老年群體椎體壓縮骨折的主要原因，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OCVF）又稱為椎體脆性骨折，以下胸椎和腰椎壓縮骨折最常見[1-3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療OVCF 最常用的治療方法，因其微創(chuàng)，操作簡單，短期療效確切，在臨床上使用較為廣泛。但隨著這兩種術(shù)式大量普及，它所引起的骨水泥滲漏、相鄰椎體骨折、強(qiáng)化椎體再骨折等問題引起了密切關(guān)注和廣泛研究。學(xué)者們從優(yōu)化手術(shù)方式、改變填充物材料、改進(jìn)椎體強(qiáng)化工具等多個(gè)方面著手，進(jìn)行了大量的理論研究，并部分實(shí)踐于臨床，取得了部分臨床效果。但是受限于目前材料科學(xué)的發(fā)展水平、椎體強(qiáng)化工具造價(jià)成本、工具的可操作性等原因，新的改進(jìn)技術(shù)臨床上并沒有得到廣泛應(yīng)用[4-7]。PVP和PKP仍然是OVCF 最經(jīng)典最廣泛采納的術(shù)式，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（polymethyl methacrylate，PMMA）仍然是最常用的椎體強(qiáng)化填充物。依據(jù)工程學(xué)原理，鋼筋混凝土具有較好的穩(wěn)定性，在椎體強(qiáng)化過程中增加支架物鈦網(wǎng)，使鈦網(wǎng)、骨水泥、椎體黏附在一起形成類似鋼混結(jié)構(gòu)，同時(shí)鈦網(wǎng)做為一種流體介質(zhì)可誘使骨水泥沿鈦網(wǎng)流動(dòng)，理論上可減少骨水泥滲漏，增強(qiáng)OVCF穩(wěn)定性[8-12]。本研究術(shù)式操作基本等同PKP，可操作強(qiáng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無外傷史或僅有輕微外傷病史；（2）單節(jié)段（T10～L5）椎體壓縮骨折；（3）雙能X線檢查符合骨質(zhì)疏松診斷，核磁共振檢查證實(shí)為新鮮骨折；（4）有椎體成形手術(shù)相關(guān)適應(yīng)癥且無相關(guān)禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性胸腰椎腫瘤、轉(zhuǎn)移性胸腰椎腫瘤，全身或局部感染性病變導(dǎo)致的椎體壓縮骨折；（2）檢查顯示為脊柱兩柱或者三柱骨折；（3）合并神經(jīng)損傷患者；（4）精神異?；蛘咧橇Ξ惓２荒芘浜闲g(shù)后隨訪者；（5）椎體高度丟失比率＞75%；（6）病程＞3個(gè)月?？偣布{入126例，男33例，女93例，平均年齡51～87歲，病程1～14 d，平均（8.1±3.2）d，骨密度T 值（-3.5±0.6）SD。椎體分布：T104例，T1122例，T1238例，L144例，L212例，L34例，L42例。傳統(tǒng)PKP治療組（PKP組）納入66例，鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)組（鈦網(wǎng)組）納入60例。兩組基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式根據(jù)患者情況采用局麻或者氣管插管全麻下進(jìn)行?；颊唧w位采用俯臥位，胸部及髂前墊高，使患者胸腹部懸空。鈦網(wǎng)組手術(shù)方法：采用雙側(cè)穿刺法，透視先在體表標(biāo)記確認(rèn)壓縮椎體的雙側(cè)側(cè)椎弓根投影點(diǎn)。消毒鋪巾后，進(jìn)針點(diǎn)位置正位像左側(cè)椎弓根投影9 點(diǎn)鐘位置，右側(cè)椎弓根3 點(diǎn)位置（圖1A），側(cè)位像進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根矢狀位中線位置。穿刺過程中微調(diào)進(jìn)針的失狀角度及外展角度，使穿刺針尖正位像剛接近椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位像剛好抵達(dá)椎體后側(cè)緣，最終進(jìn)針深度側(cè)位像達(dá)椎體前1/3（圖1B），拔出穿刺針芯，用專用測量尺分別測量左右放置鈦網(wǎng)長度，分別根據(jù)所測長度選擇相對應(yīng)的鈦網(wǎng)擴(kuò)張系統(tǒng)，通過擴(kuò)張系統(tǒng)（帶壓力表）對球囊進(jìn)行擴(kuò)張，鈦網(wǎng)同時(shí)期逐漸釋放（圖1C、1D），達(dá)到設(shè)定壓力（不超過30個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓），鈦網(wǎng)完全打開，椎體高度恢復(fù)滿意后，撤出球囊，兩枚鈦網(wǎng)保留于椎體內(nèi)。使用帶側(cè)孔的骨水泥注入裝置注入骨水泥，從鈦網(wǎng)前緣向后緣注射，360°轉(zhuǎn)動(dòng)骨水泥注入裝置，使其在各個(gè)方向均有均有擴(kuò)散（圖1E、1F）。等待骨水泥硬化后拔出穿刺套管，敷料覆蓋穿刺針眼，送回病房。PKP組：穿刺及定位方法同鈦網(wǎng)組，球囊擴(kuò)張椎體復(fù)位滿意后維持3 min，以便維持椎體高度，收縮并退出球囊，骨水泥注入方式從椎體前1/3 逐步退向椎體后緣注射，盡量使骨水泥在椎體內(nèi)均有擴(kuò)散。全椎體擴(kuò)散滿意或者發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎體外滲漏時(shí)停止注射。

圖1 鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)的手術(shù)操作過程Fig.1 The procedures of percutaneous vertebroplasty with titanium mesh impanated

1.2.2 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)測，吸氧，臥床2～4 h 麻醉清醒后，佩帶胸腰支具下床活動(dòng)，126例患者術(shù)后采用相同的治療手段：術(shù)后非甾體類止疼藥物2 d，行標(biāo)準(zhǔn)化抗骨質(zhì)疏松治療，視患者身體素質(zhì)狀況行腰背部肌肉功能鍛煉。

1.2.3 觀察指標(biāo)及療效評定記錄兩組患者手術(shù)所用時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況、椎體再骨折情況。患者術(shù)后評價(jià)包含臨床功能評價(jià)及放射學(xué)評價(jià)兩部分，患者臨床功能評價(jià)由受過專業(yè)訓(xùn)練的臨床隨訪員進(jìn)行，記錄兩組患者疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry dability Index，ODI）。VAS評分0～10分，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，ODI評分記分方法，患者實(shí)際得分/（患者回答問題數(shù)×5）×100%，統(tǒng)計(jì)患者各個(gè)時(shí)間段得分（手術(shù)前、手術(shù)后1 d，手術(shù)后1個(gè)月，末次隨訪）。術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行數(shù)字化高清X 拍片，比較患者各個(gè)手術(shù)時(shí)期病椎前后緣椎體高度比，高度比（%）=（椎體前緣高度/椎體后緣高度）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)間以（）表示，計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況126例患者全部順利完成手術(shù)。鈦網(wǎng)組無椎體外骨水泥滲漏事件發(fā)生，PKP組8例出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中3例突破終板向椎間隙滲漏，2例向椎體后緣滲漏，3例向椎體前緣滲漏，但均無神經(jīng)癥狀。PKP組7例末次隨訪（＞1年以上隨訪）發(fā)生了病椎再次骨折情況。鈦網(wǎng)組平均手術(shù)時(shí)間51 min，PKP組平均手術(shù)時(shí)間49 min，鈦網(wǎng)組平均透視次數(shù)為16次，PKP組為平均為17次。兩組手術(shù)時(shí)間，透視次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鈦網(wǎng)組平均骨水泥注入量6.24 mL，PKP組平均骨水泥注入量4.26 mL，鈦網(wǎng)組骨水泥注入量大于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 臨床療效評價(jià)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評分及ODI評分比較126例患者術(shù)后均有穩(wěn)定隨訪，隨訪時(shí)間平均18（14～25）個(gè)月。鈦網(wǎng)組與PKP組在術(shù)后1 d，術(shù)后1個(gè)月，無論VAS評分還是ODI評分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后末次隨訪VAS評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 各組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、透視次數(shù)比較Tab.1 Comparison of operation time，the injection amount of medical bone cement，time of X-ray fluoroscopy between two groups±s

表1 各組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、透視次數(shù)比較Tab.1 Comparison of operation time，the injection amount of medical bone cement，time of X-ray fluoroscopy between two groups±s

組別鈦網(wǎng)組PKP組t 值P 值例數(shù)60 66手術(shù)時(shí)間（min）50.95±11.31 49.48±11.36 0.715＞0.05骨水泥注入量（mL）6.24±0.94 4.26±0.91 11.966＜0.05 X線曝光次數(shù)16.47±4.20 17.43±4.63-1.097＞0.05

表2 臨床療效評價(jià)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評分及ODI評分比較Tab.2 VAS and ODI scores for preoperative and postoperative clinical follow-up in patients with two groups±s

表2 臨床療效評價(jià)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評分及ODI評分比較Tab.2 VAS and ODI scores for preoperative and postoperative clinical follow-up in patients with two groups±s

指標(biāo)VAS評分ODI評分（%）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1個(gè)月末次隨訪術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1個(gè)月末次隨訪鈦網(wǎng)組（n=60）8.03±0.74 3.40±0.8 2.05±0.65 1.47±0.98 80.20±4.77 29.74±3.74 16.62±3.62 16.20±3.67 PKP組（n=66）7.81±0.76 3.56±0.87 1.89±0.83 1.83±1.40 79.37±5.20 30.09±3.95 16.14±3.59 15.34±3.40 t值1.608-1.053 1.185-1.678 0.932-0.483 0.743 1.354 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 放射學(xué)評價(jià)比較兩組椎體前后緣高度比在手術(shù)前、手術(shù)后1 d，手術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪變化情況，具體計(jì)算方法：高度比=（椎體前緣高度/椎體后緣高度）×100%。鈦網(wǎng)組與PKP組術(shù)后較術(shù)前高度比均有明顯改善，術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是在更長的時(shí)間隨訪中即末次隨訪，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），鈦網(wǎng)組高度比優(yōu)于PKP組。見表3。

表3 放射學(xué)評價(jià)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)椎體前后緣高度比變化Tab.3 Changes in ratio of vertebral height for reoperative and postoperative radiological follow-up in two groups±s

表3 放射學(xué)評價(jià)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)椎體前后緣高度比變化Tab.3 Changes in ratio of vertebral height for reoperative and postoperative radiological follow-up in two groups±s

組別鈦網(wǎng)組PKP組t值P值術(shù)前（%）58.00±17.44 61.76±17.61-1.381＞0.05術(shù)后1 d（%）82.93±5.00 84.55±5.42-1.792＞0.05術(shù)后1個(gè)月（%）83.57±4.57 83.50±5.14-0.077＞0.05末次隨訪（%）81.51±10.45°68.63±9.80 7.116＜0.01

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是骨科最常見疾病之一，其特征是一種以骨量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞、骨強(qiáng)度下降為特征的疾病。OCVF是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果之一，指骨質(zhì)疏松患者在無或有輕微外傷即引起骨折的情況，其中最常見的部位是椎體壓縮骨折，又稱椎體的脆性骨折[13-14]。胸腰椎脆性骨折以椎體高度丟失最多見，PVP 或者PKP 因其微創(chuàng)，即刻緩解疼痛，成為治療此疾病的重要方法之一。實(shí)踐表明PKP 通過球囊的擴(kuò)張作用，在恢復(fù)單個(gè)椎體原始高度，矯正脊柱后凸畸形方面更有優(yōu)勢，因此使用更加廣泛[15-16]。但對于壓縮程度較重的椎體脆性骨折，因其本身骨量較少，擴(kuò)張球囊體積限制、球囊上限壓力限制，部分患者經(jīng)過球囊擴(kuò)張后椎體高度恢復(fù)并不滿意，加上骨水泥注入必須在球囊回縮退出后進(jìn)行，這時(shí)候由于前縱韌帶、后縱韌帶和臨近椎間盤的回彈作用會(huì)使已經(jīng)恢復(fù)的椎體高度再次丟失部分。有學(xué)者還研究發(fā)現(xiàn)在骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重的患者，球囊擴(kuò)張過程中會(huì)擠壓球囊周圍骨質(zhì)，形成致密骨帶，類似于在球囊周圍形成蛋殼椎。這種致密骨帶的形成勢必會(huì)影響骨水泥彌散梯度，造成內(nèi)外壓力不平衡，在骨水泥注入某一時(shí)期，突破致密骨帶，壓力猛然釋放，彌散速度迅速加快，容易沿裂隙流出椎體外，造成骨水泥滲漏嚴(yán)重后果[17-20]。如何減少骨水泥滲漏，更好的恢復(fù)壓縮椎體高度成為改進(jìn)PKP 手術(shù)的重點(diǎn)。在壓縮椎體內(nèi)置入可擴(kuò)張鈦網(wǎng)做為支撐物是改進(jìn)方法之一。在動(dòng)物和人體標(biāo)本研究中顯示鈦網(wǎng)植入椎體內(nèi)無論是否填充骨水泥均顯示良好的力學(xué)穩(wěn)定性[21]。ENDER 等[22]在一項(xiàng)為期12個(gè)月前瞻性研究中分析統(tǒng)計(jì)了15例符合脊柱骨折AO分型A1～A3型骨折的患者應(yīng)用鈦網(wǎng)植入骨水泥填充治療椎體壓縮骨折，取得了良好的臨床效果，但研究中采取的手術(shù)前后自身對照研究，僅能證明手術(shù)的有效性，未將鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)與常規(guī)PKP 進(jìn)行比較。SCHüTZENBERGER 等[23]在一項(xiàng)鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)使用磷酸鈣骨水泥填充椎體發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)在維持術(shù)后椎體高度有明顯的優(yōu)勢，但在緩解術(shù)后臨床癥狀上并不優(yōu)于PKP，分析可能由于磷酸鈣骨水泥做為骨組織形成的一種原料，在體內(nèi)長期過程中吸收快于人體骨組織長入速度，從而引起強(qiáng)化的椎體不穩(wěn)定影響臨床療效。對于鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)使用PMMA 填充，國內(nèi)外報(bào)道不多，本文通過回顧性分析比較此鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)與PKP 兩種術(shù)式療效差別。

本研究結(jié)果顯示：兩組在手術(shù)所花費(fèi)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)后短期患者疼痛緩解情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明無論是PKP，還是鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)，短期臨床治療效果相當(dāng)，手術(shù)操作過程無太大差異。但鈦網(wǎng)組骨水泥平均注入量高于PKP組，并且鈦網(wǎng)組骨水泥注入量更趨于穩(wěn)定。鈦網(wǎng)組在反映椎體高度復(fù)原情況前后緣高度比優(yōu)于PKP組，并且在末次隨訪反應(yīng)出對單個(gè)椎體高度的保持更優(yōu)于PKP組。鈦網(wǎng)組短期臨床療效無明顯差異，長期療效VAS評分兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ODI評分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鈦網(wǎng)組在長期隨訪中無1例發(fā)生椎體再骨折情況。筆者分析鈦網(wǎng)組可能存在優(yōu)勢的原因：經(jīng)皮鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)，在球囊收縮后由于鈦網(wǎng)已完全釋放，不再回縮，一定程度上避免了由于椎體周圍韌帶、臨近椎間盤等壓力導(dǎo)致的椎體高度再次丟失，使得鈦網(wǎng)組獲得更好的椎體前后緣恢復(fù)比率。同時(shí)由于鈦網(wǎng)的支撐作用，椎體內(nèi)外壓力基本平衡，使骨水泥始終注入始終處于一個(gè)相對穩(wěn)定的壓力梯度中。鈦網(wǎng)植入后同時(shí)做為一種介質(zhì)，骨水泥容易沿著鈦網(wǎng)流動(dòng)填充，可避免骨水泥滲漏[20，24-25]。以上因素可促使骨水泥得到相對穩(wěn)定的注入量。骨水泥硬化后，鈦網(wǎng)、骨水泥、椎體三者牢牢形成一個(gè)整體，一定程度上避免了椎體再次塌陷，骨水泥脫出、斷裂等問題。穩(wěn)定的椎體結(jié)構(gòu)帶來穩(wěn)定的臨床療效：鈦網(wǎng)組長期反應(yīng)疼痛指標(biāo)VAS評分優(yōu)于PKP組，PKP組術(shù)后長期VAS評分穩(wěn)定性不如鈦網(wǎng)組，但ODI評分反應(yīng)這種差異尚不至于影響患者術(shù)后臨床功能。PKP組由于缺乏流體介質(zhì)作用，骨水泥的流向具有隨機(jī)性，這也造成了術(shù)中骨水泥向某一方向流動(dòng)過多可能會(huì)沖出椎體而提前結(jié)束骨水泥注入操作，遠(yuǎn)期也造成了由于椎體骨水泥注入不平衡導(dǎo)致椎體各部位強(qiáng)度不一致，骨水泥整體完整性差，各部位強(qiáng)度不一致，容易造成椎體再骨折，甚至骨水泥斷裂、脫出等問題[26-27]。

本研究也存在不足，由于鈦網(wǎng)的使用一定程度上會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，客觀上會(huì)影響患者對手術(shù)方式的選擇。新技術(shù)推廣由于醫(yī)師個(gè)人思維、手術(shù)習(xí)慣及操作技巧也可能對結(jié)果造成偏倚。本回顧性研究由于樣本量限制，隨訪時(shí)間仍然不夠長，鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)長期臨床安全性及有效性是否優(yōu)于傳統(tǒng)PVP、PKP，需要進(jìn)一步探討及研究。