孕產婦尿潴留時膀胱容積壓力變化規(guī)律

歐有良 周春蘭 張軍 段重陽 羅香平 姚婉真 楊慧明 周燕莉 吳瑜瑜 陳靜 都萍萍 洪愛宜

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院1婦產科，2護理部（廣州510515）；3南方醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院生物統(tǒng)計學系（廣州510515）

近年來產婦因膀胱、尿道等病變引起的下尿路疾患日漸增多，尿潴留發(fā)生率居高不下，反復拔、插尿管幾率增加，臨床療效均不盡如人意[1-4]。用膀胱測壓法評估產后尿潴留患者拔管時機的研究顯示：簡易膀胱測壓法能減少經驗性留置尿管和反復重插尿管造成的尿路感染及患者的不適[5]，但在充盈膀胱過程中可能誘發(fā)逼尿肌產生無抑制性收縮，影響評估效果；再者因胎兒、宮縮、腹壓的影響使其在產前的應用受到限制[6]。本研究在孕產婦已經發(fā)生尿潴留，需導尿或留置導尿時采用逆式簡易膀胱測壓法測量膀胱容積與壓力，勿需進行正壓灌注，導尿時邊排放膀胱內尿液邊進行膀胱壓力測定?？梢员苊夤嘧⒔橘|、灌注速度、灌注液溫度的影響；并可測量產婦產前、產后不同時間段尿潴留時膀胱容積壓力等相關參數，為孕產婦排尿管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，孕產婦及家屬同意并簽署知情同意書。選取2017年1月至2019年1月在研究醫(yī)院住院分娩發(fā)生尿潴留的孕產婦476例。所有入組產婦年齡、孕周、胎次、胎數、孕期BMI、新生兒出生體質量等方面的資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分組基于預試驗發(fā)現(xiàn)產前尿潴留均為陰道分娩孕產婦，多發(fā)生在潛伏期及活躍期，發(fā)生在第二產程中非常少見；因此根據產婦意愿分娩時是否接受椎管內麻醉及產程進展（潛伏期：宮口擴張1～5 cm與活躍期：宮口擴張6～10 cm）[7]將納入對象分為：非鎮(zhèn)痛潛伏期組、非鎮(zhèn)痛活躍期組、鎮(zhèn)痛潛伏期組、鎮(zhèn)痛活躍期組。產后尿潴留根據分娩方式將納入對象分為：陰道分娩組、計劃性剖宮產組。陰道分娩組依產婦分娩時是否接受椎管內麻醉分兩個亞組：非鎮(zhèn)痛組、鎮(zhèn)痛組[8]；在預試驗中發(fā)現(xiàn)經陰道分娩產婦為預防產后出血使用強效宮縮劑時發(fā)生產后尿潴留具有低膀胱容積高膀胱壓力的特點，為分析研究結果需要將其從陰道分娩組中單獨列出為強效子宮收縮藥物組，本組含有非鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛的產婦，但不包括上述非鎮(zhèn)痛組和鎮(zhèn)痛組的納入產婦。計劃性剖宮產是以中華醫(yī)學會編著、人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床診療指南—婦產科學分冊》為依據選擇擇期手術的產婦[9]。

1.3 納入與排除標準孕產婦納入標準：（1）產婦已經發(fā)生尿潴留需采用一次性導尿或留置導尿患者；（2）依從性強，愿意接受本臨床研究者。排除標準：（1）因病情需要而非尿潴留留置尿管產婦；（2）認知和行為障礙者；（3）試產失敗后行剖宮產術終止妊娠者；（4）因深呼吸影響腹壓排除行拉瑪澤減痛分娩者。

1.4 方法采取開放、對照、陽性平行設計。產前尿潴留診斷標準：以膀胱膨隆引起疼痛不適，自行排尿困難或排尿不暢所導致的尿液在膀胱內潴留需要導尿者[10-11]。產后尿潴留診斷標準：指分娩后（剖宮產術后拔除尿管）4～8 h 內產婦自行排尿困難或排尿不暢所導致的尿液不能排盡，或產后第3 天依然不能自主排尿，尿液在膀胱內潴留所引起一系列癥狀需要導尿者[12]。產前尿潴留采用一次性導尿，產后尿潴留先采用一次性導尿，無效后常規(guī)留置導尿12～24 h（在8：00～20：00 拔除尿管）[13]。

孕產婦發(fā)生尿潴留需導尿時由經過研究培訓的資深試驗護士或助產士以面對面的方式進行基本信息詢問和進行納入及排除。收集研究對象尿潴留發(fā)生的時間段，監(jiān)測其膀胱容積、宮縮期膀胱壓力、宮縮間歇期膀胱壓力及容積變化所對應的膀胱壓力、腹壓等相關資料。采用廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司提供的中心胎監(jiān)機持續(xù)監(jiān)測宮縮、胎心；采用指夾LED 血氧儀監(jiān)測產婦心率和血氧；采用逆式簡易膀胱測壓法測量膀胱容積壓力值。

逆式簡易膀胱測壓法具體操作方法：產婦取仰臥位，常規(guī)插入12#FolDy 導尿管，測壓通道連接一次性使用精密過濾輸液器（南京賽菲特），頂端開放。將中心靜脈壓測壓標尺固定在輸液架上，把輸液器放入測壓標尺卡槽內，以透明膠布固定。容積（出尿）通道連接一次性引流袋（袋內容量為1 000 mL），為保證放尿速度一致，集尿袋最低點統(tǒng)一低于膀胱水平50 cm。以仰臥位恥骨聯(lián)合處為零點，首先夾閉FolDy 導尿管的容積通道，開放測壓通道，測出尿潴留時膀胱容積對應的膀胱壓力值，關閉測壓通道，開放容積通道，放出100 mL 尿液后關閉容積通道，開放測壓通道，測出膀胱容積變化對應的壓力值，關閉測壓通道，開放容積通道。如此反復循環(huán)，直至完全排空膀胱為止。將每次排放尿量相加計算出尿潴留的膀胱容積。記錄研究對象膀胱容積、壓力值及容積變化所對應的膀胱壓力等。

1.5 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0 處理數據。正態(tài)計量資料用（）表示，比較采用方差分析，兩組間均數比較采用t檢驗。非正態(tài)計量資料采用中位數（四分位數）進行描述，采用非參數秩和檢驗。計數資料用率表示，組間率或構成比的比較用χ2檢驗、秩和檢驗、Fisher′s 確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 產前尿潴留時膀胱容積壓力變化規(guī)律非鎮(zhèn)痛潛伏期組、非鎮(zhèn)痛活躍期組、鎮(zhèn)痛潛伏期組、鎮(zhèn)痛活躍期組4組產婦產前尿潴留時膀胱容積、膀胱壓力、腹壓、排尿時有無排尿沖動的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；導尿例數的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。陰道分娩非鎮(zhèn)痛組宮縮變化時膀胱同容積壓力波動幅度大，陰道分娩鎮(zhèn)痛組宮縮變化時膀胱同容積壓力波動幅度甚微。見表1。

2.2 產后尿潴留時膀胱容積壓力變化規(guī)律陰道分娩非鎮(zhèn)痛組、陰道分娩鎮(zhèn)痛組、計劃性剖宮產組、強效子宮收縮藥物組4組產婦產后尿潴留時首次排尿間隔時間、首次排尿量、膀胱容積、膀胱壓力、放尿時出現(xiàn)尿壓明顯波動的膀胱容積及排尿時有無排尿沖動的比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 產前尿潴留時膀胱容積壓力變化規(guī)律Tab.1 Changes of bladder volume pressure during prenatal urine retentionM（P25，P75）

表2 各組產婦產后尿潴留時膀胱容積壓力變化規(guī)律Tab.2 Changes of bladder volume pressure during postpartum urinary retention in each group M（P25，P75）

2.3 陰道分娩非鎮(zhèn)痛組產前尿潴留膀胱容積壓力變化規(guī)律陰道分娩非鎮(zhèn)痛組產前尿潴留潛伏期膀胱容積集中在500～700 mL的范圍、宮縮期膀胱壓力集中在10～40 cmH2O的區(qū)間，宮縮間歇期膀胱壓力集中在10～15 cmH2O的區(qū)間；活躍期膀胱容積集中在100～300 mL的范圍、宮縮期膀胱壓力集中在75～120 cmH2O的區(qū)間，宮縮間歇期膀胱壓力集中在20～40 cmH2O的區(qū)間。見圖1、2。

2.4 產后尿潴留膀胱容積壓力變化規(guī)律陰道分娩非鎮(zhèn)痛組、陰道分娩鎮(zhèn)痛組、計劃性剖宮產組、強效子宮收縮藥物組4組產婦產后尿潴留時膀胱容積在300～1 300 mL的范圍，集中在600～800 mL的區(qū)間；膀胱壓力分布在5～30 cmH2O的范圍，集中在7～12 cmH2O的區(qū)間。容積值越大壓力值越低，壓力分布不均衡。見圖3。

圖1 產前尿潴留宮縮期膀胱容積壓力變化規(guī)律Fig.1 Changes of bladder volume pressure during the period of uterine contraction in prenatal urine retention

圖2 產前尿潴留宮縮間歇期膀胱容積壓力變化規(guī)律Fig.2 Changes of bladder volume pressure during the intermittent period of uterine contraction during the prenatal urine retention

圖3 產后尿潴留膀胱容積壓力變化規(guī)律Fig.3 Changes of bladder volume pressure during postpartum urinary retention

3 討論

3.1 產前尿潴留膀胱容積壓力變化規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)：陰道分娩鎮(zhèn)痛組產婦由于椎管內麻醉的影響潛伏期與活躍期，幾乎無排尿沖動[14]；大部分自行排尿不徹底，存在膀胱殘留，尿潴留發(fā)生率高[15]。膀胱壓力受宮縮影響小，宮縮時膀胱同容積壓力波動幅度甚微。腹壓力量不夠，腹壓無法影響膀胱內壓，膀胱壓力明顯低于陰道分娩非鎮(zhèn)痛組，而膀胱容積明顯高于陰道分娩非鎮(zhèn)痛組，出現(xiàn)相對大容積、穩(wěn)、低壓力尿潴留，一旦發(fā)生尿潴留均需導尿引流尿液。陰道分娩非鎮(zhèn)痛組產婦尿潴留時宮縮期等容壓力波動幅度大，潴留容積值隨產程進展而降低，潴留壓力值隨宮縮出現(xiàn)而升高。由于陣痛影響，排尿多在宮縮間歇期，若產婦因胎膜早破或靜脈滴注催產素需臥床限制活動，常存在行動不便或宮縮間歇期排尿時間不充足影響排尿，尿液在膀胱內越積越多發(fā)生尿潴留[16]?；钴S期，胎頭位置達到坐骨棘水平下2～3 cm時，宮縮期逼迫胎頭壓迫盆底組織致腹壁肌、膈肌、肛提肌協(xié)同收縮，產生屏氣用力作用既壓迫膀胱又壓迫尿道，使尿道阻力增加產前自行排尿困難[17]。產婦出現(xiàn)強烈排尿沖動及膀胱區(qū)明顯疼痛不適。改變體位或走動后或吹口哨及聽流水聲誘導排尿均無效，需直接導尿，排空膀胱。

3.2 產后尿潴留膀胱容積壓力變化規(guī)律產后尿潴留陰道分娩非鎮(zhèn)痛組膀胱壓力高于陰道分娩鎮(zhèn)痛組及計劃性剖宮產組；膀胱容積低于陰道分娩鎮(zhèn)痛組及計劃性剖宮產組；3組產婦尿液排放過程中壓力始終保持低水平，當容積降至400～480 mL才出現(xiàn)尿壓明顯波動。因產后宮縮壓、腹壓驟降，膀胱無意中過度充盈，影響逼尿肌恢復，繼發(fā)逼尿肌功能低下出現(xiàn)低膀胱壓、高順應性尿潴留，尿潴留容積值越大壓力值越低。如行椎管內麻醉可暫時抑制逼尿肌功能，排尿沖動缺失增加尿潴留發(fā)生幾率和嚴重程度[18]；計劃性剖宮產組產婦多因高危因素手術，腹部切口疼痛、腹脹、臥床、不習慣床上大小便，拔除尿管后容易繼發(fā)逼尿肌不完全排空，自行排尿斷斷續(xù)續(xù)，膀胱殘余尿量增加，反復多次后易發(fā)生隱性尿潴留或假性（充溢性）尿失禁[19]。但強效子宮收縮藥物組產婦尿潴留膀胱容積中位數為515 mL，膀胱內壓中位數為23 cmH2O，排放剩余容積＜100 mL時膀胱壓力中位數達15 cmH2O，排放時即出現(xiàn)膀胱壓力波動，產婦排尿沖動非常強烈但無法自行排尿。因使用強效子宮收縮藥物促進子宮收縮時，也促進了逼尿肌、尿道括約肌的收縮，導致逼尿肌收縮力的放大/協(xié)調/定時問題或尿道痙攣問題尿道阻力而出現(xiàn)排尿困難[20]。建議產后或拔除尿管后盡量縮短首次排尿間隔時間，及時排空膀胱；使用強效子宮收縮藥物時警惕低膀胱容積、高膀胱壓力尿潴留。

3.3 宮縮、腹壓、產程進展、椎管內麻醉與膀胱容積壓力變化規(guī)律陰道分娩非鎮(zhèn)痛組產前尿潴留膀胱容積越大，測得宮縮期膀胱壓力值越低，但膀胱受力總面積增加，承受的總壓力明顯大于空虛膀胱；宮縮、產程進展、腹壓對膀胱壓力均有較大影響。宮縮過后充盈膀胱仍需承受較大壓力，無法得到充分休息，血液和氧分供應不足，不利于膀胱在宮縮間歇期的自我休整，甚至影響產后膀胱排尿功能，建議產前及時排空膀胱。陰道分娩鎮(zhèn)痛組產前尿潴留潛伏期/活躍期宮縮期膀胱壓力中位數為14/15 cmH2O高于排空膀胱后壓力中位數3/5 cmH2O；腹壓波動中位數為0.5～1 cmH2O。表明陰道分娩鎮(zhèn)痛產婦尿潴留時膀胱壓力受宮縮、產程進展和腹壓影響不大，膀胱容積影響膀胱壓力[21]。陰道分娩非鎮(zhèn)痛產婦潛伏期與活躍期尿潴留發(fā)生無差異。陰道分娩鎮(zhèn)痛產婦尿潴留主要發(fā)生在潛伏期與椎管內麻醉、潛伏期延長有關；椎管內麻醉整個產程延長因此活躍期也有可能尿潴留，且產前產后均尿潴留比率亦高，為避免反復拔、插尿管，建議使用椎管內麻醉鎮(zhèn)痛的產婦產前尿潴留一律留置導尿至產后12 h。此研究建議與英國坎特伯雷地區(qū)衛(wèi)生委員會護理指南中提出使用硬膜外麻醉或椎管內麻醉鎮(zhèn)痛的產婦一律留置導尿的的觀點基本一致[22]。

本研究的新穎之處在于闡明了產前、產后不同時間段尿潴留膀胱容積壓力變化規(guī)律，也考慮了其他因素的共同作用。局限性在于未使用能自行排尿的孕產婦的膀胱容積、壓力等相關參數做對照[23-24]，擬在下一步研究中增加樣本量，進一步研究膀胱容積壓力在產婦排尿中的預測價值。

綜上所述，不同分娩方式、經陰道分娩不同時間段尿潴留膀胱容積壓力呈現(xiàn)不同規(guī)律；經陰道分娩產婦因是否行椎管內麻醉或是否使用強效宮縮劑或宮縮、腹壓時尿潴留膀胱容積壓力呈現(xiàn)不同規(guī)律。了解此規(guī)律，可為孕產婦尿潴留時選擇最佳治療護理方案提供參考[25]。