肺結(jié)核治愈但致肺結(jié)構(gòu)性損壞后咳嗽咳痰患者的綜合特征

方偉明 湯春梅 肖海浩 張言斌

1廣州醫(yī)科大學(xué)（廣州511436）；2廣州市胸科醫(yī)院（廣州510095）

咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反射，表現(xiàn)為爆發(fā)性呼氣，有利于清除呼吸道分泌物與有害因子，是一種保護性反射動作；但頻繁而劇烈的咳嗽則可影響人們的呼吸、生活與工作，同時亦為呼吸系統(tǒng)疾病最為多見的癥狀和患者最為常見的主訴[1-2]。在近30年的結(jié)核病控制策略中WHO 則將咳嗽、咳痰≥2 周視為肺結(jié)核可疑癥狀[3]。在長期的結(jié)核病診療實踐或病例會診過程中筆者發(fā)現(xiàn)：也許因為如此，對于有肺結(jié)核治愈但有肺結(jié)構(gòu)性損壞病史的咳嗽咳痰患者的臨床診斷，往往會因患者的結(jié)核病史、因肺結(jié)構(gòu)性損壞存留的影像學(xué)表現(xiàn)以及與結(jié)核類似的臨床癥狀、診斷技術(shù)不足等因素而輕易作出肺結(jié)核診斷。為豐富對此類患者診療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究將305例肺結(jié)核治愈但有肺結(jié)構(gòu)性損壞、后又因咳嗽咳痰住院治療患者的的綜合特征進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1-12月因咳嗽、咳痰癥狀在廣州市胸科住院的305例肺結(jié)核治愈但有肺結(jié)構(gòu)性損壞（胸部CT 提示肺部毀損1個肺段以上）患者的臨床資料，其中男217例，女88例，年齡19～92歲，平均57.53歲。在這些病例中，最終臨床診斷包括肺部感染、肺結(jié)核再發(fā)、肺曲霉菌病、非結(jié)核分枝桿菌肺病4種，臨床診斷分別依照如下指南、標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R而確立：（1）中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[4]；（2）肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288-2017）[5]；（3）肺真菌病診斷和治療專家共識[6]；（4）非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識[7]。

1.2 病例搜尋與資料收集方法在醫(yī)院醫(yī)療影像存檔與傳輸系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)實驗室系統(tǒng)3個電子信息系統(tǒng)中搜尋目的病例與相關(guān)資料，主要步驟為：（1）在醫(yī)療影像存檔與傳輸系統(tǒng)中篩查所有行胸部CT檢查的患者；（2）根據(jù)CT影像篩選肺部毀損1 段以上（即肺結(jié)構(gòu)性損壞）的患者；（3）在電子病歷系統(tǒng)中篩查肺結(jié)構(gòu)性損壞的患者中以前曾患肺結(jié)核且已治愈但又因再次咳嗽、咳痰而住院的患者，即目的病例；（4）在上述3個醫(yī)院信息系統(tǒng)中詳盡收集目的病例所要觀察與分析的信息資料。

1.3 觀察和分析的資料、信息項目主要包括：年齡、性別等一般資料；是否具有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、支氣管擴張癥等基礎(chǔ)性疾??；呼吸困難、咯血、肺部啰音、發(fā)熱等臨床癥狀和體征；CT影像主要所見；相應(yīng)病原學(xué)或病理學(xué)檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用Excel 2013 收集、整理患者信息和臨床資料，采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用百分比（%）指標(biāo)進行計數(shù)資料的統(tǒng)計描述；應(yīng)用行×列表資料的χ2檢驗進行多個樣本率的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多組間樣本率的兩兩比較采用Bonferroni 法進行，檢驗水準(zhǔn)α′=α[/k（k-1）/2]（其中k為樣本組數(shù)），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者疾病確診類型及性別、年齡分布在305例患者中，肺部感染、肺結(jié)核再發(fā)、肺曲霉菌病、非結(jié)核分枝桿菌（mycobacteria other than tuberculosis，MOTT）肺病4種疾病類型在男女中發(fā)生率的比值分別為1.00vs.1.38、1.47vs.1.00、5.00vs.1.00和1.00vs.2.00，在青年（≤44歲）、中年（45～59歲）、老年（≥60歲）3年齡組中發(fā)生率的比值分別為（1.00∶1.67∶2.13）、（2.00∶1.10∶1.00）、（4.05∶3.03∶1.00）和（0∶1.00∶1.25），具體情況見表1。行×列表資料的χ2檢驗顯示4種疾病的發(fā)生率具有年齡與性別差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 各類疾病患者入院時主要臨床狀和體征的比較呼吸困難、咯血、肺部啰音、發(fā)熱等為患者入院時的主要臨床癥狀和體征，它們在各類疾病中的發(fā)生情況見表2。行×列表資料的χ2檢驗顯示：呼吸困難在4類疾病中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；咯血、肺部啰音、發(fā)熱在4種疾病中的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？┭?、肺部啰音、發(fā)熱在4類疾病中發(fā)生率的兩兩比較，具有顯著性差異的有：肺曲霉菌病的咯血癥狀發(fā)生率遠高于其他3 類疾病，與肺部感染、肺結(jié)核再發(fā)、非結(jié)核分枝桿菌肺病比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；肺部感染患者發(fā)熱癥狀發(fā)生率遠高于非結(jié)核分枝桿菌肺病患者；肺曲霉菌病患者肺部啰音體征表現(xiàn)率遠低于肺部感染與肺結(jié)核再發(fā)。

表1 患者疾病類型及其性別、年齡分布情況Tab.1 Sex and age distribution of four kinds of disease types

表2 患者臨床癥狀和體征Tab.2 Clinical symptoms and signs of patients

2.3 各類疾病患者合并基礎(chǔ)性疾病情況本研究重點關(guān)注了高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病和支氣管擴張癥等4種對呼吸疾病發(fā)生發(fā)展和臨床診療有重要影響基礎(chǔ)性疾病，具體情況見表3。結(jié)果顯示：總體而言，4類患者合并支氣管擴張癥和慢性阻塞性肺病的概率差異有統(tǒng)計學(xué)意義；肺結(jié)核再發(fā)患者合并支氣管擴張的概率遠低于肺部感染、非結(jié)核分枝桿菌肺病和肺曲霉菌病患者，肺曲霉菌病患者遠低于肺部感染患者；肺部感染患者合并慢性阻塞性肺病的發(fā)生率遠高于肺曲霉菌病患者；4類疾病患者合并高血壓、糖尿病的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 各類疾病患者CT影像表現(xiàn)的比較分析本研究對氣管偏移、新月征、密度增高、鈣化、肺大泡、胸腔積液等主要CT影像表現(xiàn)及病灶累及肺葉數(shù)、厚壁空洞數(shù)量等進行了統(tǒng)計學(xué)分析，具體情況見表4、5。

2.5 各類疾病患者病原菌或病理檢測情況肺曲霉菌病患者的診斷均獲得病理學(xué)檢查證據(jù)，病原學(xué)檢測結(jié)果包括抗酸菌涂片染色檢查、分枝桿菌

培養(yǎng)與鑒定、結(jié)核分枝桿菌Xpert MTB/RFP 檢測（檢測結(jié)核分枝桿菌rpoB基因及其突變，為WHO目前推薦的結(jié)核分枝桿菌鑒定及對主要抗結(jié)核藥物利福平是否耐藥的分子診斷方法[8]）和普通細菌培養(yǎng)，在各類患者中的陽性檢測結(jié)果情況見表6。其中：在MOTT 肺病患者中，20例（男13例，女7例）檢測到鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群，9例（男3例，女6例）檢測測到龜-膿腫分枝桿菌；普通細菌培養(yǎng)則檢測到銅綠假單胞菌23例、鮑曼不動桿菌2例、肺炎克雷伯菌2例、酵母樣菌2例、金黃色葡萄球菌1例、奇異變形桿菌1例和嗜麥芽窄食單胞菌1例。

表3 患者的基礎(chǔ)性疾病情況Tab.3 Basic diseases（including hypertension，diabetes，chronic obstructive pulmonary disease，bronchiectasis，etc.）

表4 患者影像學(xué)表現(xiàn)Tab.4 Main imagings of patients例（%）

表5 患者影像學(xué)表現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果Tab.5 Statistics analysis of Main imagings of patients

表6 患者病原細菌檢測情況Tab.6 Pathogenic bacteria detection of patients例（%）

3 討論

肺段是肺組織相對獨立的結(jié)構(gòu)和功能單位，由肺葉支氣管進入相應(yīng)肺葉后繼續(xù)分出的第3級支氣管——肺段支氣管及其所屬的肺組織構(gòu)成，左、右肺一般均可分為10個肺段（有的個體可因尖段與后段或內(nèi)側(cè)基底段與前基底段運氣管共干左肺只有8個肺段）[9]。因此，本研究將“胸部CT提示肺部毀損1個肺段以上”定義為肺結(jié)構(gòu)性損壞。人體肺臟主導(dǎo)通氣換氣等呼吸功能[10-11]，同時具有重要的免疫防御等非呼吸功能[12]。肺結(jié)構(gòu)性損壞后，毫無疑問在功能方面至少會出現(xiàn)量的弱化[13-17]，本研究中高達42.95%的患者出現(xiàn)呼吸困難即是有力證明。目前，人們將咳嗽按時間分為急性咳嗽（＜3 周）、亞急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（＞8周），按性質(zhì)則分為干咳與濕咳（每天痰量＞10 mL）[18-19]。迄今為止的研究顯示咳嗽和咳痰可由以下因素引起[20-21]：（1）咽喉炎、喉結(jié)核、喉癌；（2）氣管-支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核；（3）各種物理、化學(xué)、過敏因素對氣管、支氣管的刺激；（4）肺部細菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲等病原體感染；（5）肺部腫瘤。其中呼吸道感染被人們認為是咳嗽、咳痰最為常見的病因[1，20-22]。人們已經(jīng)明晰：在肺結(jié)核疾病進程中，結(jié)核病理反應(yīng)與機體免疫反應(yīng)相互交織，而出現(xiàn)以單核細胞為主的炎性滲出、以結(jié)核節(jié)結(jié)為特征的組織增生和干酪樣壞死性組織變質(zhì)[23-24]。本研究結(jié)果顯示：肺結(jié)核治愈但有肺結(jié)構(gòu)性損壞患者再次發(fā)生呼吸系疾病時，病灶累及2個肺葉以上者占60.66%（185/305）、具有厚壁空洞者占41.31%（126/305）、具有支氣管擴張癥者占57.70%（176/305）。這些CT影像學(xué)特征提示患者勢必有多肺段的肺結(jié)構(gòu)損壞、局部氣道黏膜不完整、支氣管扭曲狹窄或擴張、呼吸道口徑變化等肺臟解剖學(xué)改變[25-27]，從而引起呼吸氣流不順、分泌物引流不暢、免疫功能下降等功能性變化，最終導(dǎo)致各種病原菌易在受損肺組織處定植，發(fā)生肺部感染性炎癥。這是人們在結(jié)核病臨床診療及患者隨訪中必須密切關(guān)注的重要問題。

當(dāng)結(jié)核治愈但有肺結(jié)構(gòu)性損壞患者再次發(fā)生咳嗽咳痰癥狀時，如何正確地進行疾病診斷和鑒別診斷，則為又一重要問題。在本研究的305例患者中，百分構(gòu)成從高到低的順位為為肺部感染（48.52%）、肺結(jié)核再發(fā)（28.85%）、肺曲霉菌?。?3.11%）和非結(jié)核分枝桿菌肺病（9.51%）。筆者的分析結(jié)果提示各類不同的疾病具有相應(yīng)的性別、年齡與影像學(xué)特征，尤其是咯血癥狀和新月征CT影像于肺曲霉菌病患者的診療意義。人們可以依據(jù)患者的這些特點指引診療過程的下一步方向，而不是據(jù)此作出主觀臆斷，其中最有可能的傾向是由于患者有結(jié)核病史且有肺結(jié)構(gòu)性損壞的影像學(xué)殘跡判定為結(jié)核病。表6的數(shù)據(jù)顯示：肺部感染患者細菌學(xué)陽性率不高，對于結(jié)核治愈但有肺結(jié)構(gòu)性損壞后再次發(fā)生咳嗽咳痰的患者，其他3 類疾病均可獲得高的病原學(xué)或病理學(xué)確診率。所幸的是肺部感染患者可通過診斷性治療方法較易作出正確診斷。因此，對這類患者的臨床診療，應(yīng)該強調(diào)獲得病原學(xué)或病理學(xué)證據(jù)的重要性。

綜上，對結(jié)核病治療過程發(fā)現(xiàn)有結(jié)構(gòu)性肺損壞的患者，一定要加強防止呼吸感染的健康教育并加強隨訪；對再發(fā)咳嗽咳痰患者，則應(yīng)強調(diào)依據(jù)最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐。