經(jīng)鼻濕化高流量氧療對(duì)普通型新型冠狀病毒肺炎治療的臨床應(yīng)用

華丹丹 祝達(dá) 高齊明 馮健華 謝竟全 巫翟 高文軍

中山市第二人民醫(yī)院感染科（廣東中山528400）

經(jīng)鼻濕化高流量氧療（nasal high-flow catheter wet oxygen therapy，HFNC）在國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)間較短，但因臨床療效被認(rèn)可，正迅速被臨床推廣應(yīng)用。HFNC被推薦用于輕中度低氧血癥[100 mmHg ≤氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300 mmHg]、沒(méi)有緊急氣管插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定的患者，通過(guò)呼氣末正壓效應(yīng)、生理死腔沖刷效應(yīng)、維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能，降低患者上氣道阻力和呼吸功來(lái)改善患者肺部情況[1]，在重癥肺炎、呼吸窘迫綜合征的臨床治療中取得了一定的療效[1-3]，是否能明確改善新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者狀況尚鮮有報(bào)道。PAN 等[4]已經(jīng)報(bào)道了關(guān)于CT 對(duì)COVID-19的評(píng)估價(jià)值，本研究結(jié)合目前臨床真實(shí)病例的影像學(xué)結(jié)果，評(píng)估COVID-19的臨床數(shù)據(jù)特點(diǎn)，為治療方案提供合理的循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2020年1月22日至2020年2月16日確診入院的66例COVID-19患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未確診COVID-19患者；（2）胸部CT表現(xiàn)為無(wú)異?；颍? cm 小結(jié)節(jié)樣病灶；（3）使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的COVID-19患者；（4）因病情不能完成CT 規(guī)律復(fù)查者。最終納入45例普通型COVID-19患者，分為常規(guī)吸氧組25例和HFNC組20例。

1.2 主要儀器經(jīng)鼻濕化高流量吸氧儀（產(chǎn)地：新西蘭費(fèi)雪派克，名稱(chēng)：呼吸濕化治療儀，型號(hào)：PT101AZ）。

1.3 方法45例患者均符合連續(xù)2次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（間隔24 h 以上）后，確診為COVID-19。入院時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)采集，完善實(shí)驗(yàn)室檢查及肺部CT檢查，每間隔3～5 d 復(fù)查一次肺部CT。確診、治療方案、分型標(biāo)準(zhǔn)均參照第5版診治方案[5]。

以CT影像學(xué)病灶面積吸收≥30%為改善。具體CT表現(xiàn)為同層面病灶范圍面積縮小30%以上，或在病灶范圍變化不大或不易測(cè)量時(shí)，同層病灶CT 值降低30%以上。最終結(jié)果由中山市第二人民醫(yī)院2名影像學(xué)副主任醫(yī)師進(jìn)行研判復(fù)審。最終隨訪(fǎng)時(shí)間為2020年2月20日。收集兩組患者的基本信息（性別、年齡、籍貫、流行病學(xué)史）和臨床資料（臨床癥狀、用藥方案），比較CT影像學(xué)改善所用時(shí)間的差異性。

所有入組患者均在入院時(shí)對(duì)診治方案及檢查進(jìn)行過(guò)知情同意談話(huà)，且每次復(fù)查均經(jīng)過(guò)患者同意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、籍貫等一般資料分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的流行病學(xué)常規(guī)吸氧組有24例武漢及周邊地區(qū)（湖北省）接觸史，1例在非疫區(qū)（湖北省以外）接觸疫區(qū)人員；HFNC組均為武漢及周邊地區(qū)（湖北省）接觸者；所有45例患者均沒(méi)有非疫區(qū)聚集性發(fā)病現(xiàn)象。兩組患者的流行病學(xué)史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.999）。

2.3 兩組患者的臨床表現(xiàn)常規(guī)吸氧組有18例發(fā)熱，17例咳嗽，4例咳痰，無(wú)呼吸困難者；HFNC組有16例發(fā)熱，13例咳嗽，5例咳痰，1例呼吸困難；兩組的臨床表現(xiàn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者的藥物治療方案常規(guī)吸氧組有24例接受干擾素霧化，23例接受洛匹那韋/利托那韋治療，11例使用糖皮質(zhì)激素，12例使用丙種球蛋白；HFNC組患者均接受干擾素霧化和洛匹那韋/利托那韋治療，8例使用糖皮質(zhì)激素，11例使用丙種球蛋白。兩組患者藥物治療方案比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 常規(guī)吸氧組與HFNC組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between conventional oxygen inhalation group and nasal high-flow catheter wet oxygen therapy group例（%）

表2 常規(guī)吸氧組與HFNC組臨床表現(xiàn)比較Tab.2 Comparison of clinical manifestations between conventional oxygen inhalation group and nasal high-flow catheter wet oxygen therapy group例（%）

表3 常規(guī)吸氧組與HFNC組藥物治療方案比較Tab.3 Comparison of clinical manifestations between conventional oxygen inhalation group and nasal high-flow catheter wet oxygen therapy group例（%）

2.5 兩組患者CT改善的時(shí)間比較HFNC組胸部CT 改善（病灶面積吸收≥30%）所用的時(shí)間僅為（4.79±2.424）d，明顯短于常規(guī)吸氧組（8.00±2.847）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。

3 討論

本院作為中山市新型冠狀病毒感染患者的唯一定點(diǎn)收治醫(yī)院，至本研究觀(guān)察截止期，共66例患者確診為COVID-19，而這66例患者為中山市的全部COVID-19患者?？紤]到HFNC在既往其他肺炎治療中被推薦治療范圍為非危重癥患者，本研究排除了1例危重型患者，該患者入院時(shí)入住ICU，使用了氣管插管輔助呼吸治療；排除了1例重癥患者，患者入院3 d 后入住ICU，并使用了氣管插管輔助呼吸治療；同時(shí)考慮目前疫情期間醫(yī)療資源的有效利用，排除了19例未進(jìn)行HFNC治療的胸部影像學(xué)情況較好（胸部CT表現(xiàn)為：無(wú)異?；颍? cm 小結(jié)節(jié)樣病灶）的輕癥患者或病灶小的普通型患者。最終納入本研究的45例患者均符合普通型特點(diǎn)，所有患者的指脈氧均提示SpO2≥97%，所有患者均存在肺部CT 炎癥表現(xiàn)明顯的特點(diǎn)，有較高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)為重癥或危重癥，故納入本次研究。

新型冠狀病毒感染后主要引起肺炎，重癥患者出現(xiàn)呼吸窘迫、氧飽和度下降、氧合指數(shù)降低等一系列呼吸道疾病特點(diǎn)。WANG 等[7]在138例回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，從首發(fā)癥狀到呼吸困難的中位時(shí)間為5.0 d，至入院接受治療的中位時(shí)間為7.0 d，至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的中位時(shí)間為8.0 d?？梢钥闯龌颊呒词谷朐航邮芑A(chǔ)治療，病情也有可能迅速加重。一些普通型患者，尤其是有可能發(fā)展為重癥的患者，并無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，這使得肺部CT檢查顯得尤為重要。COVID-19的影像學(xué)改變迅速，臨床表現(xiàn)多樣。觀(guān)察典型病毒性肺炎的影像學(xué)改變及一些特異性影像學(xué)特征，加強(qiáng)對(duì)影像變化的識(shí)別，可幫助臨床醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地診斷疾病并判斷患者病情和預(yù)后[6]。本研究通過(guò)CT影像學(xué)評(píng)估肺部改善情況，可更簡(jiǎn)便地幫助臨床醫(yī)師評(píng)估患者病情。然而，目前關(guān)于COVID-19 肺部炎癥的吸收在CT影像學(xué)上尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在既往其他肺炎的研究[9]中，采用了CT 半定量方式，該方式主要是同一層面病灶面積的對(duì)比。但此次COVID-19的診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分患者肺部病灶在好轉(zhuǎn)時(shí)，并未先出現(xiàn)面積的縮小，而是密度的降低，故本研究增加了CT 值的改善進(jìn)行評(píng)估。并由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行二次研判，得出有價(jià)值的結(jié)果。但該方式目前并無(wú)大型數(shù)據(jù)支持，需要更大樣本、更加數(shù)據(jù)化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及CT 數(shù)據(jù)模型來(lái)支持。

目前針對(duì)COVID-19的治療研究十分有限，也缺乏特效方案[5]。KUI 等[8]在湖北三家醫(yī)院的137例患者的研究中發(fā)現(xiàn)：針對(duì)COVID-19的治療，早期呼吸支持促進(jìn)了疾病恢復(fù)和預(yù)后改善。本研究發(fā)現(xiàn)在患者基礎(chǔ)及癥狀無(wú)差異性的情況下，使用HFNC 提高了近3 d的好轉(zhuǎn)時(shí)間。這無(wú)疑是對(duì)患者的疾病進(jìn)展進(jìn)行了有效的醫(yī)療干預(yù)，提高了患者的治療效率。故本研究認(rèn)為HFNC 可促進(jìn)改善COVID-19患者的胸部CT表現(xiàn)。

本研究也存在一定的局限性。兩組患者在采集病史時(shí)，既往均無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病病史，盡早使用HFNC，是否能促進(jìn)有基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者肺部炎癥吸收，并未能在此次研究中進(jìn)行，有待更大樣本的循證學(xué)依據(jù)。因疫情發(fā)生后，早期人員及物資缺乏，并未能對(duì)45例入組患者全部進(jìn)行血?dú)鈾z驗(yàn)，對(duì)氧合指數(shù)的評(píng)估存在缺陷。本研究選擇了指脈氧反復(fù)檢測(cè)的模式來(lái)進(jìn)行預(yù)警和疾病判斷，HFNC是否能改善普通型COVID-19患者的氧合指數(shù)以及促進(jìn)病毒RNA的轉(zhuǎn)陰需要進(jìn)一步的臨床研究。盡管如此，筆者依然倡議在條件允許的情況下，針對(duì)普通型COVID-19患者盡早使用HFNC治療，從而降低病重率和病死率。