老年新型冠狀病毒肺炎患者的心肺表現(xiàn)特征

李美瑜 甘清鑫 呂明芳 李景隆 甘露 李翠芝 張影

廣州市第八人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（廣州510515）

據(jù)報(bào)道，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）中老年病例占比超過(guò)1/3，更容易向危重癥發(fā)展[1-2]，老年是COVID-19 感染后死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。而老年新型冠狀病毒肺炎患者中合并心血管疾病在臨床上并不少見(jiàn)[2]，但目前對(duì)其心肺表現(xiàn)特征報(bào)道較少。本研究旨在系統(tǒng)認(rèn)識(shí)老年新型冠狀病毒肺炎患者心肌損傷和胸部CT 征象特點(diǎn)，為臨床早期確診和干預(yù)提供一定依據(jù)，降低其病死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》的確診標(biāo)準(zhǔn)，所有患者實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸均為陽(yáng)性，按臨床分型分為輕型、普通型、重型及危重型。按照世界衛(wèi)生組織國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)將60歲及以上人群作為老年人，本研究排除18歲以下的未成年人。

1.2 對(duì)象收集了2020年1月22日至2月4日，廣州市第八人民醫(yī)院收治的21例60歲及以上新型冠狀病毒肺炎確診患者，選取同期住院的32例60歲以下新型冠狀病毒肺炎確診患者作為對(duì)照組。

1.3 方法回顧性分析兩組患者入院后的臨床指標(biāo)：（1）性別、年齡、3種心血管合并癥（高血壓病、糖尿病、冠心?。┱急?；（2）心肌損傷生化標(biāo)志物及炎癥指標(biāo)峰值：血清乳酸脫氫酶（LDH）、血清肌鈣蛋白I（cTnI）、血清肌紅激酶（MYO）及血清肌酸激酶-MB 同工酶（CK-MB）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）臨床分型情況；（4）胸部CT 肺受累情況：受累評(píng)分由兩位有10年以上經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生，在臨床資料設(shè)盲的情況下獨(dú)立評(píng)估CT 圖像，對(duì)每個(gè)肺區(qū)進(jìn)行半定量評(píng)分：0分，0%受累；1分，小于25%受累；2分，25%至小于50%受累；3分，50%～75%受累；4分，≥75%受累。每個(gè)患者有6個(gè)肺區(qū)，最高得分是6個(gè)區(qū)×最高分4 分/肺區(qū)，為24 分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件，對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以率和構(gòu)成比表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料老年組患者的中位年齡為66歲，平均（69.0±2.2）歲，男11例，女10例，其中12例合并有高血壓、糖尿病或冠心病。對(duì)照組患者的中位年齡為46歲，平均為（44.3±1.25）歲，男16例，女16例，其中6例合并有高血壓、糖尿病或冠心病。兩組年齡及合并癥占比間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），老年組均高于對(duì)照組；男性占比間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 老年COVID-19 一般臨床資料Tab.1 Clinical data of elderly COVID-19例（%）

2.2 心肌損傷及炎癥生化標(biāo)志物峰值兩組患者血清肌鈣蛋白I（cTnI）陽(yáng)性率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而血清乳酸脫氫酶（LDH）、血清肌紅激酶（MYO）及血清肌酸激酶-MB 同工酶（CK-MB）和血清C反應(yīng)蛋白（CRP）陽(yáng)性率的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中老年組均高于對(duì)照組（表3）。

2.3 臨床分型兩組間4種臨床分型構(gòu)成比間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中老年組以重型患者為主，對(duì)照組以普通型患者為主（表2）。

表2 老年COVID-19 臨床分型結(jié)果Tab.2 Clinical types of elderly COVID-19例

表3 老年COVID-19 心肌損傷及炎癥指標(biāo)峰值陽(yáng)性率Tab.3 Positive rate of myocardial injury and inflammatory markers of elderly COVID-19例（%）

2.4 胸部CT肺受累情況老年組肺部受累總分均值為13.52±4.92，對(duì)照組為8.44±7.22，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中老年組受累評(píng)分高于對(duì)照組，大于12 分（受累面積超過(guò)50%）（表5）。兩組胸部CT 以雙側(cè)肺部磨玻璃樣變和實(shí)變?yōu)橹饕卣鳎▓D1）。

表4 老年COVID-19 胸部CT 肺受累評(píng)分Tab.4 Chest CT involvement score of elderly COVID-19

表5 老年COVID-19 CT 肺部受累情況Tab.5 Chest CT involvement of elderly COVID-19例（%）

3 討論

隨著2019 冠狀病毒?。–OVID-19）相關(guān)研究的增多和認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)雖然COVID-19的病死率低于SARS-CoV，但部分病例的嚴(yán)重程度與SARS-CoV 相似[2-3，5]，且多為患有基礎(chǔ)疾病的老年人，提示高齡和合并癥極有可能是造成死亡的重要危險(xiǎn)因素[5]。鐘南山團(tuán)隊(duì)[2]通過(guò)1 099例COVID-19 確診患者的大樣本研究顯示，心血管合并癥患者占比達(dá)到了18.9%。2020年2月29日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的《中國(guó)-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）聯(lián)合考察報(bào)告》也進(jìn)一步指出，COVID-19 病死率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，合并心血管疾病患者的病死率高達(dá)13.2%，居眾多合并癥之首?？梢?jiàn)，提高對(duì)COVID-19 老年合并心血管疾病患者的警惕十分重要，但目前對(duì)于其心肺聯(lián)合表現(xiàn)特征的報(bào)道少見(jiàn)，本研究通過(guò)老年患者的心肺臨床資料分析，旨在探討其心肺表現(xiàn)特征，有利于早期預(yù)警、早期救治。

圖1 雙肺可見(jiàn)多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影（A、B）；雙肺可見(jiàn)多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影混合實(shí)變影（C、D）Fig.1 ground-glass opacity and patchy shadowing in bilateral lungs（A、B）；ground-glass opacity mixed with consolidation shadowing in bilateral lungs（C、D）

COVID-19患者的心肺病理特征隨著近期相關(guān)尸體解剖工作的開(kāi)展得到進(jìn)一步明確。王福生團(tuán)隊(duì)[6]在1例危重型患者的病理報(bào)告中顯示，其雙側(cè)彌漫性肺泡損害，呈病毒性細(xì)胞病變樣改變，但心肌間質(zhì)中僅有少量單個(gè)核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，沒(méi)有其它實(shí)質(zhì)損害。而劉良團(tuán)隊(duì)[7]在近期1例危重型患者尸體解剖報(bào)告中指出，COVID-19 主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)，滲出性反應(yīng)較SARS 明顯，對(duì)于心肌及心外膜、腎臟、脾臟、消化道器官、腦部是否存在與病毒感染相關(guān)的損害表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。而臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不少COVID-19患者在肺部感染的情況下可出現(xiàn)心肌損傷，心肺損傷的關(guān)聯(lián)性已經(jīng)引起廣泛關(guān)注。本研究也無(wú)論是老年組還是對(duì)照組患者中，均有一定比例的患者出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物的升高和肺部受累情況，其中老年組占比高于對(duì)照組。顯示究其機(jī)制，有學(xué)者[8]指出COVID-19 可能與SARS-CoV一樣，通過(guò)ACE2 受體感染細(xì)胞，而ACE2 受體廣泛表達(dá)于心血管系統(tǒng)和肺泡上皮細(xì)胞，因此與ACE2相關(guān)的信號(hào)通路可能也在心臟損傷中發(fā)揮了作用，這一點(diǎn)和患者出現(xiàn)肺部及心肌損傷相契合。黃朝林等[3]的研究也指出，COVID-19患者體內(nèi)可能存在Th1與Th2 反應(yīng)的失衡，由此引發(fā)的細(xì)胞因子風(fēng)暴可能也是心肌損傷機(jī)制之一。

雖然COVID-19的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但是隨著眾多研究的深入開(kāi)展，其許多臨床特征得以表現(xiàn)。鐘南山團(tuán)隊(duì)[2]在近期大樣本研究中指出，重癥患者的年齡中位數(shù)比非重癥患者大7歲，同時(shí)重癥患者有合并癥的情況比非重癥患者常見(jiàn)。相關(guān)研究[6]也發(fā)現(xiàn)，與非ICU 患者相比，ICU 患者的中位年齡增加15歲。本研究也顯示，老年組重型和危重型占比達(dá)到59.1%，明顯高于對(duì)照組的16.1%，老年組且老年組患者合并心血管疾病的比例達(dá)到57.1%，明顯高于對(duì)照組，提示老年合并心血管疾病人群可能對(duì)COVID-19 更為易感，同時(shí)起病后更加容易惡化。對(duì)于患者性別易感的傾向性，多個(gè)報(bào)告[1-2]顯示男性多于女性，考慮可能與女性X染色體和性激素的保護(hù)作用相關(guān)[9-10]，但本研究中兩組患者性別比較無(wú)差別，不排除本樣本量受限可能。

肺部受累是COVID-19 感染的主要特征之一，與已有尸體解剖、病理結(jié)果一致，近期鐘南山團(tuán)隊(duì)[2]的大樣本研究也指出，COVID-19 感染后患者肺部受累明顯，可高達(dá)86.2%的患者胸部CT 掃描結(jié)果異常，其中重癥患者占比高達(dá)97.4%。曹佳等人[11]對(duì)36例老年新型冠狀病毒患者的胸部CT 分析后指出，老年COVID-19患者胸部CT 以肺磨玻璃影和實(shí)變影為主要特征，重癥肺炎者居多，部分有胸腔積液、縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)，與目前的報(bào)道相一致[12-13]。本研究結(jié)果也顯示，老年組胸部CT 肺受累評(píng)分峰值均值為13.52分，達(dá)到肺部受累50%的上限，而對(duì)照組僅為8.44分，明顯低于老年組；且老年組以雙側(cè)肺部磨玻璃樣變和實(shí)變?yōu)橹饕卣鳎紤]老年患者機(jī)體抵抗力及代償能力較差，一旦感染進(jìn)展較快，更易達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)。

雖然COVID-19 尚無(wú)直接心肌損害的病理學(xué)證據(jù)，但其感染患者出現(xiàn)心肌損害的情況并不少見(jiàn)，特別是危重癥患者。正如黃朝林等[3]發(fā)布的武漢最早確診的41例新型冠狀病毒肺炎患者中，5例診斷為病毒相關(guān)的心臟損傷，主要表現(xiàn)為肌鈣蛋白水平上升，5例中4例收入ICU，占到ICU 患者總數(shù)的31%。本研究中，兩組中均有患者出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物峰值異常，但老年組的LDH、MYO、CK-MB及CRP 峰值均明顯高于對(duì)照組，提示急性心肌損傷比例升高，同時(shí)兩組比較心肌損傷標(biāo)志物與CRP的升高水平一致，不排除心肌損傷為病毒感染后全身非特性免疫反應(yīng)的一部分。值得一提的是，兩組的cTnI 均無(wú)明顯升高及差別，考慮本研究中采集的為住院期間指標(biāo)峰值，而cTnI的在眾多患者中檢驗(yàn)頻率明顯低于其他指標(biāo)所致。

本研究顯示，老年COVID-19患者合并心血管相關(guān)疾病比例更高，感染后心肌及肺部損傷的幾率增大，程度進(jìn)一步加重，其肺部感染CT 征象以肺部磨玻璃影和實(shí)變影為主要特征，進(jìn)展較快，更容易發(fā)展為重癥患者。早期應(yīng)結(jié)合其特征，應(yīng)用多種檢查檢驗(yàn)手段，盡早干預(yù)，盡可能避免老年COVID-19 進(jìn)展為難治性重癥患者。由于本研究的樣本量較少，同時(shí)輕型患者雖然納入分析，但肺部CT 常常無(wú)受累表現(xiàn)，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)難免存在一定偏倚；同時(shí)未收集心電圖、心臟彩超及對(duì)治療過(guò)程患者的CT 圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)部分特征的全面闡述受限，有待于在今后的隨訪及研究工作進(jìn)一步探討老年患者心肺全程表現(xiàn)特征。