《傷寒雜病論》論治眩暈探微

曹長恩 曹亮 黃礦英

【關(guān)鍵詞】眩暈;人體;平衡系統(tǒng)

【中圖分類號】R222 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.3..02

眩暈是由于人體的平衡系統(tǒng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致人體對空間定向的一種運動或位置性錯覺，出現(xiàn)自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動感?？煞譃橹袠行匝灪椭車匝?。其特點：一是一種有運動的感覺，典型為旋轉(zhuǎn)感、傾斜感、上升感或下沉感等。二是常伴隨三種病癥：1眼震;2軀體不穩(wěn)或傾倒;3迷走神經(jīng)激動惹征（惡心、嘔吐、出汗、面色）。頭暈（反復(fù)眩暈），表現(xiàn)為頭輕目眩感，頭腦麻木、空虛感、腳步輕浮感，眼花而無運動性感覺、無眼震、傾倒、無迷走神經(jīng)激惹征。

1 病因病機(jī)

（1）情志內(nèi)傷

素體陽盛，有惱怒或抑郁、肝陽上亢，陽升風(fēng)動，發(fā)為眩暈;或因長期憂郁惱怒，氣郁化火，使肝陽暗耗，肝陽上亢，陽升風(fēng)動，上擾清竅，發(fā)為眩暈。

（2）飲食不節(jié)

損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化無源，清竅失養(yǎng)而作眩暈;或嗜食肥甘、饑飽失節(jié)、勞倦無度、損傷脾胃、健運失司，以致水谷不化精微，痹阻清竅，發(fā)為眩暈。

（3）外傷、勞損

氣滯血瘀、痹阻清竅，發(fā)為眩暈。

（4）久病、體虛、失血、勞倦過度傷腎，或先天不足、腎精不足或年老腎虧，或房勞過度，致腎精虧虛，髓海不足，上下俱虛而發(fā)生眩暈。

2 《傷寒雜病論》論治眩暈的內(nèi)容很豐富，其主要有以下幾種病癥

（1）以起則頭眩為表現(xiàn)的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證：

《傷寒論》67條：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動痙，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?/p>

太陽傷寒，本應(yīng)汗解而反用吐下，損傷中焦脾胃之陽，陽虛，脾運失職，不能利水，則水飲上沖，因而心下逆滿，氣上沖胸;陽虛不能升清，清竅反被水氣所蒙閉，故頭目眩暈;陽氣虛，經(jīng)脈失養(yǎng)而動惕，即發(fā)汗則動痙，故身體振振動不能自持。脾虛水停，胃失和降，故而嘔吐清水痰涎，水氣上凌，影響心則心悸，影響肺則短氣。

《金匱要略.痰飲咳嗽病》16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。二條均說明頭眩者，眩暈均為水飲內(nèi)停所致。治宜溫陽健脾、利水化飲。茯苓補(bǔ)清兼行，補(bǔ)益心脾而淡滲水濕，利水之中而通陽之意;桂枝通陽化氣，化氣之中而見利水之功，白術(shù)健脾燥濕，脾健則運化復(fù)長，則停飲可化，更與茯桂為伍，則健脾利水之功，相輔相成，炙甘草健脾益氣，以助運化而調(diào)和諸藥。所謂：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之也?！?/p>

辨證要點 起則頭暈?zāi)垦＃蚺P眩暈不明顯，氣上沖、心悸、氣短、尿不利，苔白滑、脈沉緊或沉滑為特征的眩暈者，包括耳源性眩暈、高血壓性眩暈、神經(jīng)衰弱性眩暈、低血壓病、椎—基底動脈供血不足等眩暈者。

典型病例 謝xx，男，41歲。數(shù)年前因被重力撞擊頭部而致眩暈頭痛，當(dāng)時診斷為腦震蕩，以后遺留眩暈一癥。時作時止，數(shù)年不愈。每日健忘、心悸、疲憊諸證。近日增劇，閉目臥床尚可，起則頭暈眼花、惡心、嘔吐、脈沉遲、苔白膩。證屬痰濕寒飲。治宜溫陽化水，活血通絡(luò)。方用苓桂術(shù)甘湯加熟黑附子、赤芍、桃仁、川芎、大黃。服3劑即可起床料理日常。繼進(jìn)5劑，安然無恙。（《新醫(yī)學(xué)》1976;2：60）

（2）頭重腳輕為表現(xiàn)眩暈的真武湯證

《傷寒論》82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身眴動，振振欲擗地者，真武湯主之?！?/p>

真武湯的心下悸、頭眩即患者經(jīng)常感到心悸、眩暈，身上經(jīng)常有肌肉跳動，眩暈像腳踩棉花或走路如駕云，頭重腳輕，總是感到走路深一腳或淺一腳，走路不穩(wěn)，容易跌倒。傷寒過汗傷陽，少陰腎虛，陽虛陰盛，下焦虛寒累及脾，陽虛不能制水，水氣泛濫，而凌心故心悸;陽微氣不能升，飲阻清陽故頭眩、頭暈、眼黑。下則小便不利，脾主四肢，陽虛水泛，則四肢沉重疼痛，并全身肌肉跳動，振顫欲倒;脾虛則腹痛下利，小便不利，甚則肢體浮腫;水溢于腸則為泄瀉，故宜本方溫陽利水，二者合用，現(xiàn)溫補(bǔ)脾腎，以祛水邪，又祛水邪，又溫經(jīng)降濕止痛;茯苓健脾利水;生姜溫中祛寒，散在表之水邪;白芍酸寒，緩急止痛，制附子、生姜之辛燥。

辨證要點：（1）頭暈、心悸、震顫、走路不穩(wěn)。（2）身痛、骨痛、關(guān)節(jié)痛、手足冷背寒、尿不利。（3）面浮、肢腫、脈沉細(xì)無力、舌潤苔滑為特點的眩暈，包括高血壓病、腦動脈硬化癥、共濟(jì)失調(diào)、耳源性眩暈等。

典型病例：楊女，素患耳源性眩暈，前日起作頭暈、嘔吐、張眼和轉(zhuǎn)輾反側(cè)時加劇，口淡納減，胸中痞滿，舌淡白，脈弦滑。乃中陽不運，濕濁上流，宜溫陽化飲，服真武湯兩劑而安。（《傷寒論方與古今臨床》）

（3）口苦、口干、目眩為表現(xiàn)的小柴胡湯證

《傷寒論》263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”

《傷寒論》96條：“五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?/p>

以口苦、咽干、目眩之證為辨少陽病的提綱。三癥重點在于“口苦”。原文把“口苦”一癥列在前，咽干、目眩二癥列在后，反映了口苦在辨證中的重要性。從口苦一癥，乃膽汁上逆所致，主要見于少陽。但厥陰肝病，陽明胃熱也常有膽汁上溢之口苦，但少陽之口苦多于晨起為重，因為少陽之氣肝旺于寅至辰，此時正氣抗邪，正邪劇爭，膽汁上泛則口苦在此最明顯，而陽明或三陽合病之口苦多在午后或下午為重。小柴胡湯方中柴胡配黃芩，柴胡疏少陽經(jīng)中之邪熱，黃芩清少陽膽腑之邪熱。二藥合用，經(jīng)腑同治，使氣郁條達(dá)，樞機(jī)通暢，表邪外解，里熱清除。半夏配生姜，辛開苦降，辛主散，能建胃散積、止嘔，且能化痰和胃，合則辛開散結(jié)，宣暢氣機(jī)，并助柴、芩祛外邪，配人參、甘草、大棗溫中培元，補(bǔ)脾胃之氣。全方寒熱并用，功補(bǔ)兼施，升降協(xié)同，三焦疏利，里外通宣，上下調(diào)達(dá)，故口苦、咽干、目眩自除。

辨證要點：（1）口苦、咽干、目眩、寒熱往來、默默不欲飲食，心煩喜嘔。（2）苔白、脈弦或有腹中痛;或渴或心下悸，小便不利，或脅下痞硬，或不渴、尿有微熱，或咳者為特征的眩暈。如美尼埃癥、耳源性眩暈、前庭神經(jīng)炎性眩暈、感冒性眩暈、肝病性眩暈。

典型病例 曹某某，女，73歲，陰頭暈頸項酸脹伴惡心嘔吐、口干口苦7天來診，診見，面色蒼白、睛如青，閉目臥床稍動即天旋地轉(zhuǎn)、頭暈耳鳴、惡心嘔吐、冷汗淋漓，素體豐腴，痰多質(zhì)稠，咯之不易，吐之不爽，頸肩酸脹。舌苔白膩，脈弦滑。證屬少陽肝火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，痰熱上擾。治宜健脾平肝，和胃祛痰。方小柴胡湯加陳皮10g茯苓25g白術(shù)15g 澤瀉30g 姜半夏15g 天麻15g 葛根15g 大棗5枚 生姜三片 炙甘草10g，水煎口服，6劑后痰量減少，眩暈輕。繼服6劑，眩暈消失，僅有頸項稍不適，繼續(xù)益氣聰明湯加減善后。

（4）以氣喘而頭暈?zāi)垦楸憩F(xiàn)的大承氣湯證

《傷寒論》242條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒，不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯?！?/p>

《傷寒論》：198條：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛?！?/p>

陽明邪熱內(nèi)盛，熱盛生風(fēng)，風(fēng)熱上擾清竅，亦見頭眩，同時伴口干、鼻燥，咳嗽、咽痛、能食等癥。若陽明邪熱化燥成實，燥屎于下，濁氣上沖于上，故時有微熱，氣喘而頭暈。在腑實形成的過程中，小便偏滲于膀胱則小便不利，大便結(jié)，大便所結(jié)未堅時，因燥熱所迫，而時有所下，故乍難乍易。大承氣湯方中酒大黃清熱瀉火，推陳致新。芒硝咸寒，潤燥軟堅，通利大便。兩藥配伍具有清熱通便。厚樸苦辛溫，行氣除滿消脹。枳實苦微寒，具有破氣寬中消痞。二者同用，具有破氣消滯之功。全方相輔相成，具有功下退熱，蕩滌燥結(jié)之功效，故邪熱、燥屎得除，喘冒自平。

辯證要點：

（1）有邪熱內(nèi)盛證而見氣喘眩暈;（2）具有燥實結(jié)于下的大便干結(jié)乍難乍易;（3）有腹?jié)M痛、潮熱、脈沉遲、舌苔黃厚、干燥為特征的眩暈，包括腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性肝炎、肝性腦病、化膿性闌尾炎、中風(fēng)、農(nóng)藥中毒、急性鉛中毒和陽明邪熱內(nèi)盛生風(fēng)的眩暈。此外，尚有陽明中寒，中陽虛而水谷不化，脾虛失運，寒濕內(nèi)生，寒濕郁于中焦，令清陽不升則頭眩，濁陰不降故滿，并見食難用飽，微煩，脈遲而無力，治可選用理中丸、香砂六君子湯之類。

（5）以吐涎沫而眩的五苓散

《傷寒論》71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠。欲得飲水者少少與飲之，令胃氣和則愈;若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！?/p>

《傷寒論》74條：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之?！?/p>

《金匱要略》12條：“假令瘦人，臍下有季，吐涎沫而癲眩。”

五苓散的病機(jī)是外有表邪內(nèi)郁水飲，其證是吐涎沫而癲眩為表現(xiàn)的眩暈，其特點是頭目眩暈欲顛倒伴嘔吐涎沫樣火嘔吐酸水、唾沫樣口水。

太陽病因汗太過，汗多傷液，而胃為水谷之海，主津液所生津，汗后傷津，燥熱之氣上擾心神，故有燥熱不得眠。胃中虛燥則口渴飲水，因津傷不重，燥熱尚輕，更無結(jié)實之象，故只給少量頻飲湯水，補(bǔ)其不足，滋其燥并借機(jī)體陽氣自和能以臻于康復(fù)。若飲水太多，則有矯枉過正，飲停不化之憂。太陽病邪入膀胱，妨礙其氣化功能，故有小便不利、消渴等癥，心下悸，無論是素體稟形還是因病而瘦者，凡出現(xiàn)臍下部跳動不適，總由水飲在下焦擾動所致。其人吐清涎白沫一癥更是水飲在中，隨氣逆上涌的陰癥。水飲聚中下二焦，致清陽不能上達(dá)清竅，濁陰不能以下竅外出，故見頭目眩暈。五苓散方中茯苓、豬苓、澤瀉甘淡滲濕、利水消飲，白術(shù)苦溫能健脾制水;桂枝辛溫通陽化氣，以助利水。上藥合用，使飲消氣化，脾氣健運，頭目眩暈則自愈。

辯證要點：（1）臍下悸，口渴不喜飲，或喝水后胃有振水聲或食入即吐。（2）嘔吐白涎沫，頭目眩暈而欲顛倒，頭暈如坐舟車，視物眼花、畏光、復(fù)視。（3）小便不利，脈浮、苔白膩或滑為特征的眩暈，如美尼爾氏綜合征、腦積水等引起的眩暈，顱內(nèi)高壓性頭痛、眩暈、暈車、垂體瘤、妊娠高血壓綜合征、頑固性頭痛等疾病引起的眩暈等病癥。

典型病例：王XX，女，39歲，1975年5月就診?；颊咚赜兄夤苎撞∈罚諄硗蝗活^昏眼花，視物旋轉(zhuǎn)，有旋轉(zhuǎn)之感，在某醫(yī)院求治，診為“內(nèi)耳眩暈證”，服藥無效，乃邀余診治。證見：患者閉目臥床仍感旋轉(zhuǎn)不已，頭重、耳鳴如蟬、嘔吐涎沫，時而大吐，脈弦、苔白膩。證屬中陽虛衰，氣化失常，投五苓散加半夏15g 陳皮10g 甘草10g代赭石25g，4劑后病情大減，繼進(jìn)4劑，竟獲痊愈。囑用補(bǔ)中益氣湯調(diào)半月，一年后隨訪，再未復(fù)發(fā)。（王殿感.五苓散的臨床應(yīng)用，中醫(yī)學(xué)報，1986，（5）：42）

（6）少陰病陰寒下利，利止而手足較溫，反而出現(xiàn)頭目昏眩，時時自冒，可知其利止并非陽氣來復(fù)，而是陰液已竭，陽亡于上之危急證候，是病情危重，治療難度較大者，必須積極搶救，可選用四逆加人參湯或茯苓四逆湯為宜。