新生兒數(shù)全國(guó)第一：深圳怎么改善兒科就醫(yī)體驗(yàn)？

黃祺

深圳市福田區(qū)下沙社區(qū)健康服務(wù)中心主任莫綺華醫(yī)生為周邊居民服務(wù)。

深圳，中國(guó)最年輕的城市之一。

年輕指的不僅僅是深圳市建立只有41年，還指深圳是一個(gè)主要由年輕人組成的城市。

2017年，深圳市18歲-64歲常住人口占比為81.16%，65歲及以上人口只占3.24%，0-14歲人口占總?cè)丝诘?3.4%。2017年，深圳市人口年齡中位數(shù)為31.95歲，婚育年齡人群占比大意味著孩子多，兒科服務(wù)的需求量也大，但同時(shí)兒科醫(yī)療服務(wù)缺口巨大。

在擁有近兩千萬(wàn)常住人口、孩子多、流動(dòng)人口又特別多的深圳，如何因地制宜地提供兒科服務(wù)？除了大醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院提供高質(zhì)量的兒科服務(wù)，近些年深圳市對(duì)大量的社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行了兒科專(zhuān)業(yè)上的提升培訓(xùn)，讓全科醫(yī)生也能很好地給孩子看病。

從“1歲以下孩子不敢看”，到現(xiàn)在越來(lái)越多的市民放心到家門(mén)口的社區(qū)健康服務(wù)中心給孩子看病，深圳的探索收到了實(shí)效。良性循環(huán)中，全科醫(yī)生的“含金量”也得到了加分。

新冠疫情后，兒科的分級(jí)診療成為家長(zhǎng)們主動(dòng)的選擇，如果家門(mén)口醫(yī)院能提供讓人放心的兒科醫(yī)療服務(wù)，家長(zhǎng)們何樂(lè)而不為。

專(zhuān)科大醫(yī)院少，社康中心擔(dān)起兒科重任

說(shuō)起深圳市兒科醫(yī)療服務(wù)資源是不是緊張，深圳市兒童醫(yī)院黨委書(shū)記、博士生導(dǎo)師文飛球教授為《新民周刊》記者提供了一些數(shù)據(jù)。

深圳2017年常住人口中“新生兒”有24.02萬(wàn)人;北京2017年常住人口的新出生人口是23.5萬(wàn)人;廣州2017年新出生常住人口為23.5萬(wàn)人;上海2017年新出生常住人口為19.7萬(wàn)人。 國(guó)內(nèi)一線超大型城市中，常住人口“新生兒”數(shù)量深圳高居第一，而且連續(xù)多年穩(wěn)定在20萬(wàn)以上。

目前深圳市只有一家三甲兒童專(zhuān)科醫(yī)院，相對(duì)于近兩千萬(wàn)常住人口而言，兒童專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)量太少。為了增加兒科專(zhuān)科服務(wù)的供應(yīng)量，深圳市正在建設(shè)第二家兒科專(zhuān)科醫(yī)院，第三家兒科專(zhuān)科醫(yī)院的建設(shè)也已經(jīng)立項(xiàng)。

文飛球書(shū)記介紹，深圳市兒童醫(yī)院2019年門(mén)急診量為250萬(wàn)，大約占全市兒科服務(wù)總量的三分之一。與中國(guó)其他一線城市的大型公立醫(yī)院類(lèi)似，兒科看病排隊(duì)是深圳市兒童醫(yī)院里的常態(tài)，特別是流感季或者學(xué)校開(kāi)學(xué)的階段，遇到發(fā)燒、咳嗽的生病孩子多，醫(yī)院排隊(duì)就會(huì)更加嚴(yán)重。

可以說(shuō)，如果單單依靠目前唯一的一家兒童專(zhuān)科醫(yī)院和大型綜合性醫(yī)院的兒科，深圳兒科看病難短時(shí)間難以緩解。

基于現(xiàn)狀，深圳的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)——社區(qū)健康服務(wù)中心逐步分擔(dān)部分兒科醫(yī)療服務(wù)，這大大緩解了去大醫(yī)院兒科看病等待時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，讓居民看兒科更加便捷、省時(shí)省力。

深圳市衛(wèi)生健康能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)部李陽(yáng)部長(zhǎng)接受《新民周刊》采訪時(shí)說(shuō)，深圳目前有600多家社康中心，在社康中心全部的診療服務(wù)中，兒童的醫(yī)療和健康管理服務(wù)已經(jīng)占了相當(dāng)大的比例。

越來(lái)越多的家長(zhǎng)愿意帶孩子到家門(mén)口的醫(yī)院看病，這種改變是怎么來(lái)的？

近些年，國(guó)內(nèi)有能力的城市都在全力建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，政府向這些基層醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)投入資金、資源，將基本醫(yī)療服務(wù)延伸到社區(qū)中。特別是一線城市，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件條件得到了很大的改善，與此同時(shí)對(duì)基層醫(yī)生服務(wù)能力的要求也越來(lái)越高。

深圳的情況亦是如此。李陽(yáng)介紹，作為深圳市衛(wèi)健委的直屬培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，主要任務(wù)之一就是提升基層全科醫(yī)生的整體能力?！?017年，深圳出臺(tái)了全科醫(yī)生的崗位勝任力指南，我們希望通過(guò)指南來(lái)明確深圳的全科醫(yī)生需要掌握哪些知識(shí)和技能，根據(jù)指南來(lái)幫助全科醫(yī)生不斷提升能力?！?/p>

兒科服務(wù)能力的提升很快進(jìn)入了全科醫(yī)生能力培訓(xùn)的范疇?！吧钲趦嚎圃\療資源不足，單純靠專(zhuān)科醫(yī)生不能滿足整個(gè)社會(huì)對(duì)兒科醫(yī)療服務(wù)的需求。那么我們?cè)谌漆t(yī)生中培養(yǎng)他們兒科診療方面的能力，解決供需矛盾?！?/p>

深圳市衛(wèi)健能教中心去年啟動(dòng)了全科醫(yī)生兒科亞專(zhuān)業(yè)專(zhuān)題培訓(xùn)班，從全市選拔基層全科醫(yī)生，進(jìn)行比較系統(tǒng)的培訓(xùn)。

李陽(yáng)介紹，一部分全科醫(yī)生對(duì)兒科是很有興趣的，還有一部分過(guò)去可能本來(lái)就是兒科專(zhuān)科醫(yī)生，后來(lái)轉(zhuǎn)崗成為全科醫(yī)生，他們?cè)趯?zhuān)業(yè)背景上就有天然的優(yōu)勢(shì)，因此針對(duì)全科醫(yī)生的兒科能力培訓(xùn)，首先從這兩部分全科醫(yī)生開(kāi)始。

第一期針對(duì)基層全科醫(yī)生的兒科能力培訓(xùn)，共有40多人參加，李陽(yáng)表示，探索成熟后，培訓(xùn)可以復(fù)制推廣，讓更多的社區(qū)全科醫(yī)生有能力、有自信給孩子看病?！案腥拘约膊　薄拔＜敝匕Y的識(shí)別與處理”“營(yíng)養(yǎng)性疾病”“內(nèi)分泌和遺傳代謝病”“風(fēng)濕免疫性疾病”“兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病”“過(guò)敏性疾病”“消化性疾病”……課程內(nèi)容根據(jù)兒科疾病譜設(shè)置，全市兒科專(zhuān)家為基層醫(yī)生授課傳授治療理念和實(shí)用的診療技術(shù)。

深圳市兒童醫(yī)院黨委書(shū)記、博士生導(dǎo)師文飛球教授。

改變“1歲以下不敢看”

過(guò)去，社康中心全科醫(yī)生看到孩子，的確不夠自信。

深圳市福田區(qū)下沙社區(qū)健康服務(wù)中心主任莫綺華醫(yī)生，參加了第一期全科醫(yī)生兒科亞專(zhuān)業(yè)專(zhuān)題培訓(xùn)班，她過(guò)去學(xué)習(xí)的是婦幼專(zhuān)業(yè)，到社康中心已經(jīng)15年。

莫綺華醫(yī)生介紹，十年前社康中心全科醫(yī)生如果接診到1歲以下的孩子，基本上都不敢診治，“1歲以下不敢看”是當(dāng)時(shí)基層全科醫(yī)生普遍的情況。近些年，針對(duì)基層全科醫(yī)生兒科診療能力的各種學(xué)習(xí)、培訓(xùn)越來(lái)越多，全科醫(yī)生看孩子的水平逐漸提高?！盎旧蠞M月的小孩我們都能看，從不敢看到敢看，其實(shí)是一個(gè)很大的進(jìn)步?！?/p>

深圳市面向基層醫(yī)生的各種培訓(xùn)很多，莫綺華說(shuō)，甚至多到醫(yī)生們可以自己選擇，挑選精品或者自己特別感興趣的內(nèi)容參加培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)生水平高了，愿意到社區(qū)就診的兒童病人也多了，基層全科醫(yī)生兒科治療能力也提高了，分級(jí)診療形成了良性的循環(huán)。

下沙社區(qū)健康服務(wù)中心服務(wù)5萬(wàn)社區(qū)居民，工作人員共23人，所有全科醫(yī)生都能看兒科。社康中心每天早上8點(diǎn)半到晚上9點(diǎn)開(kāi)放服務(wù)，每個(gè)月的兒科門(mén)診量能達(dá)到2000-3000人次，占社康中心整體門(mén)診量的40%左右。

深圳的社康中心密度比較高，基本能實(shí)現(xiàn)“家門(mén)口看病”的覆蓋能力，一般居民步行15分鐘就有一家社康中心服務(wù)點(diǎn)。而像下沙社區(qū)健康服務(wù)中心這樣兒科服務(wù)能力比較強(qiáng)的機(jī)構(gòu)，真正實(shí)現(xiàn)了為居民全家提供基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)?！皩?duì)居民來(lái)講，我們這種服務(wù)接地氣?！?/p>

莫綺華說(shuō)，基層全科醫(yī)生兒科診療能力提高以后，居民很快就能感受到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的方便，自己會(huì)做出選擇——深圳兒科專(zhuān)科醫(yī)院只有一家，去一次大醫(yī)院，排隊(duì)幾個(gè)小時(shí)，還有傳染其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，不如在家門(mén)口看病，同樣可以達(dá)到治療效果。

得到社區(qū)居民的信任后，進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和提升又變得非常重要?！叭漆t(yī)生如果一直在基層，知識(shí)會(huì)落后，所以需要不斷的學(xué)習(xí)。常見(jiàn)疾病我們會(huì)處理了，但如果遇到疑難的疾病，怎么去鑒別，怎么去診斷，怎么去轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后的醫(yī)院會(huì)對(duì)病人進(jìn)行哪些治療？轉(zhuǎn)診前我們要做什么準(zhǔn)備？小朋友轉(zhuǎn)回社區(qū)后我們?nèi)绾巫龊煤罄m(xù)的健康管理？全科醫(yī)生也需要一步步提高。”

正是因?yàn)橛羞@方面的需求，莫綺華參加了2019年深圳市全科醫(yī)生兒科亞專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)班。

她介紹，培訓(xùn)班開(kāi)課前對(duì)學(xué)員的需求和基本情況進(jìn)行了調(diào)查摸底再制定課程內(nèi)容，而且教學(xué)模式多樣化，例如CBL、TBL、三明治教學(xué)法等，教學(xué)形式有上課，也有討論和實(shí)操，對(duì)學(xué)員和老師都嚴(yán)格考勤，學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)還要考核通過(guò)才能獲得證書(shū)。

莫綺華說(shuō)，基層醫(yī)生最需要補(bǔ)的課是疾病的識(shí)別?！叭绻⒆影l(fā)燒咳嗽，我們要識(shí)別是上呼吸道感染、支氣管炎還是肺炎。肺部感染分哪些種類(lèi)、應(yīng)該如何規(guī)范用藥。比如說(shuō)支氣管哮喘，孩子病情到了什么程度，孩子自己不會(huì)描述自己的感受，而且疾病可以進(jìn)展很快，所以醫(yī)生一定要學(xué)會(huì)正確地識(shí)別，做適當(dāng)?shù)奶幚?。有了判斷后，該轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院的就要及時(shí)轉(zhuǎn)診。 ”

疫情是推進(jìn)兒科分級(jí)診療的契機(jī)

總體而言，深圳這座城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展活力，對(duì)于吸引人才從事兒科事業(yè)還是有吸引力的，再加上政府政策上的傾斜和引導(dǎo)，深圳市在吸納兒科人才上并不是非?！俺粤Α薄?p>

數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)2015 統(tǒng)計(jì)年鑒。制圖/ 劉綺黎

深圳市衛(wèi)生健康能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)部李陽(yáng)部長(zhǎng)。

幾年前，媒體曾報(bào)道深圳以30萬(wàn)年薪、上不封頂?shù)臈l件公開(kāi)招聘全科醫(yī)生，李陽(yáng)部長(zhǎng)告訴記者，深圳市招聘全科醫(yī)生的待遇其實(shí)并不限于引起媒體關(guān)注的那一年，而是多年來(lái)一貫的政策。

分級(jí)診療是新醫(yī)改的目標(biāo)之一，基層強(qiáng)了，病人才能主動(dòng)選擇家門(mén)口的醫(yī)院看常見(jiàn)病。

2020年由于新冠疫情的“倒逼”，客觀上促進(jìn)了居民形成分級(jí)診療的習(xí)慣。深圳市兒童醫(yī)院文飛球書(shū)記認(rèn)為，應(yīng)該利用這個(gè)機(jī)會(huì)進(jìn)一步推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力提升、真正形成分級(jí)診療就醫(yī)秩序，避免疫情結(jié)束后，一切又回到原點(diǎn)。

文飛球說(shuō)，要提高患者就醫(yī)的滿意度，提高救治的效率，需要在各個(gè)層面上做全盤(pán)的考慮。從兒科資源的規(guī)劃上，多少人口需要多少兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu);縣一級(jí)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)要達(dá)到怎樣的硬件條件和技術(shù)水平;農(nóng)村的兒科服務(wù)怎么覆蓋等等，需要主管部門(mén)作出科學(xué)的布局。

要實(shí)現(xiàn)各個(gè)層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，首先要實(shí)現(xiàn)人才的同質(zhì)化，要給基層醫(yī)生提供學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，并且明確他們需要達(dá)到的水平。另外，政策對(duì)兒科的傾斜非常重要，不能讓兒科人失去服務(wù)病人和鉆研學(xué)科的動(dòng)力。

目前的形勢(shì)對(duì)于大醫(yī)院來(lái)說(shuō)是壓力也是動(dòng)力，“大醫(yī)院更需要體現(xiàn)你的特色技術(shù)、專(zhuān)科水平、對(duì)疑難復(fù)雜疾病的處置能力，真正把三級(jí)醫(yī)院的這種水平體現(xiàn)出來(lái)，不以量取勝”。

這些年，全國(guó)各地都在嘗試以醫(yī)聯(lián)體形式來(lái)實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平同質(zhì)化。2016年8月30日，深圳市兒科醫(yī)療聯(lián)盟正式啟動(dòng)。聯(lián)盟由深圳市兒童醫(yī)院發(fā)起，30多家兒童醫(yī)療單位共同組成多元化醫(yī)療協(xié)作聯(lián)盟。

兒科聯(lián)盟建立了雙向的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)院在需要轉(zhuǎn)診病人時(shí)，可以進(jìn)入綠色通道，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域的轉(zhuǎn)診。聯(lián)盟建立了兒科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)控中心，借助多種形式促進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化。

文飛球書(shū)記介紹，質(zhì)控中心開(kāi)辦了各種培訓(xùn)活動(dòng)，內(nèi)容包括專(zhuān)家做醫(yī)療指南的解讀、抗生素的合理用藥、中成藥的合理使用、危急重癥的識(shí)別和搶救能力的培訓(xùn)等等。醫(yī)院還對(duì)社康中心的全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括基本常見(jiàn)病的規(guī)范化治療，遇到危急病人如何轉(zhuǎn)診等。

由于疫情影響，今年的培訓(xùn)改到了線上進(jìn)行，已經(jīng)舉辦的三期培訓(xùn)，第一期在線的人數(shù)13000多人，第二期的在線人數(shù)17000多人?！熬€上參加培訓(xùn)的學(xué)員人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了我的預(yù)期，說(shuō)明我們的培訓(xùn)內(nèi)容蠻有吸引力的。”

文飛球看到，基層醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情很高，特別是對(duì)兒童肺部感染等社區(qū)常見(jiàn)疾病，醫(yī)生們希望掌握精確診斷的技術(shù)，避免用藥不當(dāng)或者未能及時(shí)控制病情帶來(lái)的嚴(yán)重后果。“兒科的感染性疾病是比較多的，一個(gè)是因?yàn)楹⒆颖旧硎且赘腥巳海庖吡€不完全，其次孩子在學(xué)校里，疾病傳播比較容易。新冠、流感和支原體感染、細(xì)菌等不同病原所致的呼吸道感染都可以出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、肺炎等征象，感染性疾病藥物品種很多，不同的感染病原要用不同的藥物，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較復(fù)雜，及時(shí)尋找專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的幫助還是非常重要的?！?/p>

疫情發(fā)生后，全國(guó)各地的三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)量都出現(xiàn)了下降，深圳市兒科醫(yī)院也是如此。文飛球認(rèn)為，大醫(yī)院看病的孩子少了，一方面說(shuō)明預(yù)防疾病的重要性，大家都宅家健康生活，生病的孩子少了;另一方面說(shuō)明過(guò)去一些疾病，沒(méi)有必要去大醫(yī)院看，現(xiàn)在家長(zhǎng)帶孩子去基層醫(yī)院看病，一樣能解決問(wèn)題。

他認(rèn)為，目前的形勢(shì)對(duì)于大醫(yī)院來(lái)說(shuō)是壓力也是動(dòng)力，“大醫(yī)院更需要體現(xiàn)你的特色技術(shù)、專(zhuān)科水平、對(duì)疑難復(fù)雜疾病的處置能力，真正把三級(jí)醫(yī)院的這種水平體現(xiàn)出來(lái)，不以量取勝”。

從深圳的探索中可以看到，如果基層醫(yī)生水平提升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)可以滿足需求，兒科患者到基層就醫(yī)的意愿是很強(qiáng)烈的。而基層的加強(qiáng)，與城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政策的傾斜有著直接的關(guān)系。