PDCA循環(huán)法妊娠期糖尿病管理對(duì)產(chǎn)婦血糖控制及妊娠結(jié)局的影響

鐘群英　尤海英　張曉萍　陳穎瑩　俞文玲

【摘要】 目的：淺析予以妊娠期糖尿?。℅DM）產(chǎn)婦PDCA循環(huán)管理對(duì)其血糖水平及妊娠結(jié)局的影響。方法：選擇2019年3-10月于本院住院的GDM產(chǎn)婦100例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組執(zhí)行常規(guī)妊娠期間管理，試驗(yàn)組執(zhí)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療配合PDCA循環(huán)管理。比較兩組干預(yù)前后的血糖水平，并比較兩組妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)前，兩組糖化血紅蛋白、空腹血糖，早、中、晚餐后2 h血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)水平均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為4.00%，顯著低于對(duì)照組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，顯著低于對(duì)照組的36.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：予以GDM產(chǎn)婦PDCA循環(huán)法管理疾病，能有效控制自身妊娠期間血糖水平，改善不良妊娠結(jié)局，降低妊娠期間并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有利母嬰分娩安全，臨床應(yīng)用效果佳，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)管理法 妊娠期糖尿病 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 血糖控制 妊娠結(jié)局

Influence of PDCA Circular Gestational Diabetes Mellitus Management on Puerpera Blood Glucose Control and Pregnancy Outcome/ZHONG Qunying， YOU Haiying， ZHANG Xiaoping， CHEN Yingying， YU Wenling. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 0-082

[Abstract] Objective： To analyze the influence of PDCA circulation gestational diabetes mellitus （GDM） management on puerpera blood glucose level and pregnancy outcome. Method： A total of 100 puerpera with GDM hospitalized in our hospital from March to October 2019 were selected as the research object. They were divided into experimental group and control group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group performed routine pregnancy management， the experimental group performed medical nutrition therapy and PDCA cycle management. Blood glucose levels before and after intervention were compared between two groups， and pregnancy outcomes and complications were compared between two groups. Result： Before the intervention， the blood glucose levels of HbA1c， fasting blood glucose， and 2-hour after breakfast， lunch and dinner were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After the intervention， the level of the above indicators in both groups were lower than those of before the intervention， and the level of the above indicators in the experimental group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of adverse pregnancy outcome in the test group was 4.00%， significantly lower than 16.00% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of complications during pregnancy in the test group was 10.00%， significantly lower than 36.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PDCA circulation method is applied to GDM puerpera for disease management， which can effectively control blood glucose level during pregnancy， improve adverse pregnancy outcome， reduce the risk of complications during pregnancy， and promote the safety of maternal and infant delivery. It has a good clinical application effect and is worth promoting.

[Key words] PDCA circular management Gestational diabetes mellitus Medical nutrition therapy Blood glucose control Pregnancy outcomes

First-authors address： Qingyuan Maternal and Child Health Hospital， Qingyuan 511500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.020

妊娠期糖尿?。℅DM）是指產(chǎn)婦妊娠前機(jī)體糖代謝正常，而妊娠期首次出現(xiàn)的糖尿病，該癥在我國(guó)病發(fā)率約達(dá)5%[1-2]。隨著國(guó)內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷增長(zhǎng)，人民生活水平富足，產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)?，F(xiàn)象常見(jiàn)，加之晚婚晚育現(xiàn)象普遍，一定程度催化GDM發(fā)病率，該癥發(fā)病率近年呈逐年上漲趨勢(shì)[3]。臨床高度重視對(duì)GDM的疾病管理，因GDM對(duì)母嬰危害極大，若未得到積極有效的管理干預(yù)，情節(jié)嚴(yán)重下可致產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病等嚴(yán)重合并癥發(fā)生，直接影響分娩結(jié)局，增加分娩風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。GDM巨大兒發(fā)生率明顯上升，直接導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，增加產(chǎn)道撕裂風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后出血率大大提升，剖宮產(chǎn)率增加，母親在中晚年轉(zhuǎn)化成Ⅱ型糖尿病，且子代未來(lái)代謝綜合征、肥胖癥等發(fā)病率亦較之正常子代更高。因此，針對(duì)GDM產(chǎn)婦的圍生期干預(yù)尤為重要。筆者結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，加以臨床相關(guān)文獻(xiàn)指導(dǎo)[6-7]，提出針對(duì)GDM產(chǎn)婦予以醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，配合PDCA循環(huán)管理干預(yù)，P即計(jì)劃，D為實(shí)施，C是檢查，A則為處理。PDCA循環(huán)管理法經(jīng)上述四項(xiàng)步驟環(huán)環(huán)相扣，將工作整體科學(xué)地分層而為，明確各階段所需執(zhí)行的具體步驟，進(jìn)而提升工作條理性、執(zhí)行力與有效性。本次研究應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，運(yùn)用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療系統(tǒng)管理GDM產(chǎn)婦疾病問(wèn)題，可較之傳統(tǒng)GDM疾病管理收獲更加顯著的臨床療效。為論證上述觀點(diǎn)可行性，納入本院100例GDM產(chǎn)婦為研究對(duì)象，現(xiàn)將本次研究全部?jī)?nèi)容整理后報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3-10月于本院住院的GDM產(chǎn)婦100例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕24～28周早晨空腹?fàn)顟B(tài)下接受糖耐量試驗(yàn)（OGTT），其中空腹血糖值達(dá)5.1 mmol/L、服糖后1 h血糖值達(dá)10.0 mmol/L、服糖后2 h血糖值達(dá)8.5 mmol/L，若達(dá)到其中一項(xiàng)及多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為GDM[8];②首次確診糖尿病;③具有正常的交流及活動(dòng)能力;④依從性佳。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)婦;②認(rèn)知功能障礙或精神類疾病;③嚴(yán)重臟器功能障礙;④合并其他嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥與合并癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。患者均知曉本次研究?jī)?nèi)容并自愿被納入組簽署同意書(shū)，該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 執(zhí)行常規(guī)妊娠期間管理，具體內(nèi)容如下：（1）圍生期予以產(chǎn)婦心理護(hù)理，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，保持積極健康的產(chǎn)前心態(tài);（2）飲食干預(yù)，為產(chǎn)婦提供健康食譜，避免妊娠期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩;（3）血糖監(jiān)測(cè)，積極調(diào)控血糖，為后續(xù)護(hù)理干預(yù)提供決策方向;（4）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，糾正胰島素抵抗，利于血糖控制;（5）藥物指導(dǎo)，培養(yǎng)產(chǎn)婦科學(xué)服藥意識(shí)，維系積極的降糖療效;（6）分娩護(hù)理，將可能改善分娩結(jié)局;（7）產(chǎn)褥期護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，預(yù)防產(chǎn)褥期感染;（8）新生兒護(hù)理，降低低血糖等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.2 試驗(yàn)組 執(zhí)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療配合PDCA循環(huán)管理，具體內(nèi)容如下，（1）計(jì)劃：門診患者由責(zé)任護(hù)士悉心接待，引導(dǎo)其完成相應(yīng)檢查后，采集患者疾病信息，結(jié)合患者疾病現(xiàn)狀，制定完善的PDCA循環(huán)管理工作內(nèi)容，主要包含以下六個(gè)維度，健康檔案、健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、體重管理及自我血糖監(jiān)測(cè)。（2）實(shí)施：①健康檔案，為患者建立健康檔案，健全患者個(gè)人信息、胎兒監(jiān)測(cè)、血糖值、血尿常規(guī)等基本信息;②健康教育，對(duì)GDM產(chǎn)婦進(jìn)行糖尿病對(duì)母嬰影響以及遠(yuǎn)期健康宣教，提升產(chǎn)婦疾病認(rèn)知，簡(jiǎn)要敘述治療機(jī)制，可以用成功治療的典型病例激發(fā)產(chǎn)婦治療信心，提升產(chǎn)婦治療依從性;③醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，根據(jù)孕婦、胎兒具體情況，制定個(gè)體化膳食食譜。每日保障產(chǎn)婦攝入充足的淀粉，脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、膳食纖維、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，注意限制高GI食物攝入，盡量攝入中GI與低GI食物或者混合搭配，以降低食物GI值。攝入主食遵從干、粗、雜、黑原則，不宜攝入甜、糖、糊、稀、細(xì)、精白的食物。有效維持血糖水平，同時(shí)保證妊娠期間所必備的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，并做好每日膳食日記;④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)婦三餐后正常散步，叮囑產(chǎn)婦家人悉心陪同，每次散步時(shí)間維持在20～30 min，同時(shí)需指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)宮縮、陰道出血、嚴(yán)重頭痛、胸痛等情況時(shí)立即停止運(yùn)動(dòng)，接受對(duì)癥治療;⑤體重管理，準(zhǔn)確記錄產(chǎn)婦每周體重增長(zhǎng)情況;⑥自我血糖監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的自我血糖監(jiān)測(cè)方法，建立隨訪路徑，叮囑產(chǎn)婦合理控制血糖，必要時(shí)可返院接受治療。（3）檢查：針對(duì)實(shí)施階段各項(xiàng)具體內(nèi)容的落實(shí)情況，結(jié)合患者的膳食日記、體重變化、血糖情況、胎兒各時(shí)期發(fā)育經(jīng)線進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)其中進(jìn)展順利的工作予以肯定并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)記錄過(guò)程中進(jìn)展不順利的內(nèi)容。（4）處理：針對(duì)疾病管理進(jìn)展不順利的內(nèi)容予以具體分析后，基于患者疾病現(xiàn)狀，再次制定計(jì)劃并實(shí)施，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，直至內(nèi)容完善。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組妊娠期間血糖控制情況，包括干預(yù)前后糖化血紅蛋白、空腹血糖，早、中、晚餐后2 h血糖。（2）比較兩組妊娠結(jié)局，包括宮內(nèi)發(fā)育遲緩、呼吸窘迫、低血糖、巨大兒、早產(chǎn)。（3）比較兩組妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胎膜早破、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、羊水過(guò)多、產(chǎn)褥感染、妊娠期高血壓疾病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組50例，年齡19～43歲，平均（31.79±7.45）歲;孕周30～39周，平均（35.28±2.37）周。試驗(yàn)組50例，年齡20～44歲，平均（32.08±7.75）歲;孕周31～39周，平均（35.41±2.32）周。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組妊娠期間血糖控制情況比較 干預(yù)前，兩組糖化血紅蛋白，空腹血糖，早、中、晚餐后2h血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)水平均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較 試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為4.00%，顯著低于對(duì)照組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.000，P=0.046），見(jiàn)表2。

2.4 兩組妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，顯著低于對(duì)照組的36.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.543，P=0.002），見(jiàn)表3。

3 討論

GDM是指產(chǎn)婦妊娠期前無(wú)糖尿病史，而妊娠期階段機(jī)體出現(xiàn)糖代謝紊亂、空腹血糖異常與糖尿病的總稱，系臨床妊娠期間較常出現(xiàn)的一類嚴(yán)重合并癥。GDM一般可經(jīng)積極配合治療實(shí)現(xiàn)有效控制，進(jìn)而改善不良預(yù)后結(jié)局，且疾病一般會(huì)隨妊娠期結(jié)束而轉(zhuǎn)歸。但若不予積極干預(yù)，或任由其惡性發(fā)展，不僅威脅母嬰分娩結(jié)局，極大程度增加了產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率，更可在妊娠結(jié)束后轉(zhuǎn)為顯性糖尿病，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康及生活質(zhì)量[9-10]。近年來(lái)，我國(guó)GDM發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，這與不科學(xué)的妊娠期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)密切相關(guān)，加之晚婚晚育現(xiàn)象的普遍發(fā)生，均是致不良妊娠出現(xiàn)的直接影響因素。GDM常見(jiàn)并發(fā)癥有胎兒窘迫、胎兒畸形、巨大兒、早產(chǎn)、生長(zhǎng)受限等;產(chǎn)婦胎膜早破、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病等妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率易較之正常產(chǎn)婦普遍增高，增加了臨床剖宮產(chǎn)率[11-12]。母親在中晚年轉(zhuǎn)化成Ⅱ型糖尿病，其子代未來(lái)代謝綜合征、肥胖癥等發(fā)病率亦較之正常子代更高，為改善GDM產(chǎn)婦分娩結(jié)局及遠(yuǎn)期影響，探索積極高效的干預(yù)理念有著現(xiàn)實(shí)意義[13]。

PDCA循環(huán)管理法是由美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特率先提出，并由戴明推廣，現(xiàn)已被臨床廣泛運(yùn)用至各類患者的疾病管理中。分析PDCA循環(huán)管理法，主要分為計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）四個(gè)環(huán)節(jié)，經(jīng)由條理性地工作梳理，建立有計(jì)劃的實(shí)施方案，并不斷檢查工作成果，將不滿意處重新處理，循環(huán)實(shí)施直至各項(xiàng)工作實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化落實(shí)[14-15]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組糖化血紅蛋白，空腹血糖，早、中、晚餐后2 h血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)水平均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為4.00%，顯著低于對(duì)照組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，顯著低于對(duì)照組的36.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。正是由于PDCA循環(huán)管理工作的開(kāi)展，健康教育循環(huán)管理，能夠加深醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)的滲透性，幫助患者提升疾病與治療認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化產(chǎn)婦依從性;通過(guò)循環(huán)管理，結(jié)合患者的膳食日記、體重變化、血糖情況、胎兒各時(shí)期發(fā)育經(jīng)線進(jìn)行評(píng)估，適時(shí)調(diào)整食譜以更好地滿足病情的控制與妊娠期間營(yíng)養(yǎng)需求的平衡，避免不良結(jié)局的發(fā)生[16-18]。多項(xiàng)干預(yù)手段相結(jié)合，充分利用PDCA循環(huán)管理的及時(shí)反饋特性，合理、及時(shí)地調(diào)整GDM患者疾病管理方案，有助疾病管理總體效果提升，更好地保障母嬰安全[19-20]。

綜上，予以GDM產(chǎn)婦運(yùn)用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療配合PDCA循環(huán)法管理疾病，能有效控制妊娠期間血糖水平，管理體重，保障胎兒健康生長(zhǎng)，改善不良妊娠結(jié)局，降低妊娠期間并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有利母嬰分娩安全，改善母嬰遠(yuǎn)期影響，臨床應(yīng)用效果佳，值得推廣。

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（收稿日期：2020-01-02） （本文編輯：姬思雨）