術(shù)肢操預(yù)防TRI后并發(fā)癥的效果

王芳 蔡益民

摘要：目的? 探討術(shù)肢操預(yù)防經(jīng)橈動脈冠脈介入術(shù)（TRI）后并發(fā)癥的效果，為降低TRI術(shù)后并發(fā)癥提供參考。方法? 選取2017年6月～11月在我院行經(jīng)橈動脈行冠脈介入術(shù)（TRI）的100例患者作為研究對象，隨機分為對照組和試驗組，各50例。對照組給予常規(guī)術(shù)后護理，試驗組在基礎(chǔ)上由護士指導(dǎo)行術(shù)肢操鍛煉。比較兩組術(shù)后8 h術(shù)肢遠端肢體腫脹、疼痛、術(shù)肢食指指端血氧飽和度（SpO2）異常及穿刺處出血情況。結(jié)果? 試驗組組術(shù)肢遠端肢體腫脹、疼痛患者少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后8 h術(shù)肢食指指端SpO2異常及穿刺處出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 術(shù)肢操能減輕TRI后患者的術(shù)側(cè)肢體腫脹程度和疼痛程度。

關(guān)鍵詞：經(jīng)橈動脈冠脈介入術(shù);術(shù)肢操;并發(fā)癥

中圖分類號：R47? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.057

文章編號：1006-1959（2020）09-0175-05

Effect of Surgical Limbs to Prevent Complications After TRI

WANG Fang，CAI Yi-min

（Department of Cardiology，Subject Two，Hunan Provincial People's Hospital，Changsha 413100，Hunan，China）

Abstract：Objective? To explore the effect of limb surgery on preventing complications after TRI， and to provide a reference for reducing complications after TRI. Methods? A total of 100 patients who underwent coronary artery intervention （TRI） through the radial artery in our hospital from June to November 2017 were selected as the research subjects and randomly divided into a control group and a test group， with 50 cases in each group. The control group was given routine post-operative care， and the experimental group was guided by nurses to perform limb exercise on the basis， the two groups were compared with swelling， pain， abnormal oxygen saturation （SpO2） at the distal end of the index finger and bleeding at the puncture site at 8 h after operation.Results? There were fewer patients with swelling and pain in the distal limbs of the experimental group than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）; Comparison of abnormal Sp02 and bleeding at the puncture site of the index finger of the two groups at 8 h after operation， the difference was not statistically significant（P<0.05）.Conclusion? Limb surgery can reduce the degree of swelling and pain of the limbs in patients after TRI.

Key words：Transradial coronary intervention;Limb surgery;Complications

目前每年全世界死于冠心病的有700多萬人，占所有疾病死亡構(gòu)成比的12.8%，居所有疾病之首。治療冠心病的方法一般包括藥物治療，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和外科冠狀動脈旁路移植手術(shù)治療3種。雖然經(jīng)經(jīng)橈動脈冠脈介入術(shù)（TRI）并發(fā)癥已經(jīng)降低了很多，但術(shù)后由于穿刺處必須加壓包扎，而且腕關(guān)節(jié)必須制動，因此術(shù)側(cè)肢體不可避免的會出現(xiàn)因壓迫引起的不同程度的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)障礙而發(fā)生腫脹、疼痛、血腫、骨筋膜室綜合癥等血管并發(fā)癥。一般并發(fā)癥多數(shù)為出血、血腫和感染[1]。盡管目前這些并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯下降，術(shù)后患者的生活質(zhì)量也明顯得到改善，但術(shù)后并發(fā)癥如肢體腫脹、疼痛、麻木、發(fā)紺等仍然經(jīng)常發(fā)生，影響著患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此進行TRI后的護理研究成為當前重點。術(shù)后術(shù)肢的運動能有效減輕腫脹、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。但目前臨床上國內(nèi)外關(guān)于術(shù)肢活動都較為隨意，沒有詳細的活動步驟和規(guī)范，患者的依從性較差，并且多局限在手部，本課題改良了TRI后的術(shù)肢操，結(jié)合幾位研究者的手指操，前期通過中醫(yī)醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師的小范圍內(nèi)試驗，取得了良好效果。基于此，本研究選擇我院行TRI的100例冠心病患者，探討該術(shù)肢操的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年6～11月在湖南省人民醫(yī)院行TRI的100例冠心病住院患者為研究對象，患者年齡46～81歲，平均年齡（61.11±5.21）歲。按患者住院證編號末尾數(shù)字隨機分為對照組和試驗組，各50例。對照組中男性27例，女性23例，年齡52～81歲，平均年齡（62.21±3.00）歲;試驗組中男性29例，女性21例，年齡46～76歲，平均年齡（60.09±3.11）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備? 兩組患者術(shù)前1天完善術(shù)前準備并且記錄于護理記錄單上，向患者講明手術(shù)的過程、危險性、可能的并發(fā)癥及處理措施。告知患者術(shù)前可進食易消化食物，不可過飽，無需禁食，術(shù)前晚休息調(diào)整好心態(tài)。進行艾倫試驗以了解患者術(shù)肢肢體血液循環(huán)狀況。術(shù)日晨于患者左手背留置外周靜脈置管，以備不時之需。對研究人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，發(fā)放統(tǒng)一測量工具和指導(dǎo)統(tǒng)一測量方法，測量并計算患者右手手指周徑和，簽署患者知情同意書，收集填寫患者的一般資料，床號、住院號、性別、年齡、婚姻情況、文化程度、聯(lián)系電話、身高、體重、診斷、吸煙嗜酒史、是否合并其他慢性病和疾病相關(guān)等資料。試驗組患者術(shù)前由研究者指導(dǎo)練習(xí)術(shù)肢操。

1.2.2術(shù)中準備? 所有漢字按照標準流程進行手術(shù)，術(shù)后統(tǒng)一使用繃帶壓迫止血法，護送患者返回病房。術(shù)中記錄患者手術(shù)開始時間、肝素用量、術(shù)中生命體征、拔除鞘管時出血情況、手術(shù)結(jié)果、手術(shù)結(jié)束時間以及穿刺包扎情況等。

1.2.3術(shù)后干預(yù)? 術(shù)后核對患者信息，與手術(shù)室護士交接好患者情況，記錄患者返回病房時間，安排好患者，通知醫(yī)生查看患者，并根據(jù)患者分組情況實施具體護理措施。①對照組：應(yīng)用傳統(tǒng)護理常規(guī)，患者返回病房后行遙測心電監(jiān)護，記錄患者生命體征，指導(dǎo)患者多飲水，以促進造影劑的排出，對于肌酐過高者給予水化治療，告知患者抬高術(shù)肢，制動腕關(guān)節(jié)，嚴密觀察穿刺部位出血情況，進行心理護理，8 h后解除制動，撤除繃帶，用膠布固定紗布，測量各手指周徑之和、評估患者疼痛程度、SpO2、穿刺處出血情況。12 h后，解除紗布，消毒穿刺點，用創(chuàng)可貼覆蓋，并告知患者，穿刺處3 d內(nèi)不可進水。②試驗組：試驗組在傳統(tǒng)護理常規(guī)的基礎(chǔ)上由研究者在患者返回病房后指導(dǎo)患者行術(shù)肢操，并每隔1 h做1次術(shù)肢操，3 min/次，直至解除制動。具體操作步驟如下（圖1～圖7）：

第一步：按摩手心、手背 雙手手指伸直，雙手掌心相對，左手按摩右手手掌，接著用左手按摩右手背，相互交替按摩10次。

第二步：按摩手指 舉起伸開右手各手指，左手食指和拇指揉捏右手各手指，從指根到指尖，每指10 s。

第三步：伸直彎曲手指 舉起伸開右手各手指，從小拇指開始依次伸開，直至五指完全伸直，再從大拇指開始依次彎曲。這樣一次伸直、彎曲，循環(huán)往復(fù)10次。

第四步：松握拳 右手抓緊拳頭，然后五指放開，盡量伸直。一握一放反復(fù)交替進行10次。

第五步：點穴位 點按右手含谷、后溪、外關(guān)、手三里等穴位，每個穴位點10 s。

第六步：按摩手臂 用左手從腕關(guān)節(jié)上10cm處向上至肩關(guān)節(jié)按摩揉捏肌肉五個循環(huán)，勿用力過度，以舒適為宜。

第七步：活動肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié) 右手臂屈曲伸直肘關(guān)節(jié)10次，外展抬高伸直肩關(guān)節(jié)10次。

簡易取穴：含谷穴：拇指、食指合攏后肌肉的最高處。也可采用另一種簡易方法，拇指、食指張開，另一手拇指關(guān)節(jié)橫紋放在虎口上，拇指下壓處。外關(guān)穴：人體的前臂背側(cè)，腕橫紋向上2寸（三指）處，尺骨與橈骨之間，與正面內(nèi)關(guān)相對。后溪穴：微握拳，第5掌指關(guān)節(jié)后尺側(cè)的近側(cè)掌橫紋的盡頭，赤白肉際處。手三里穴：前臂背面橈側(cè)，肘橫紋下3橫指，用手按之痛感明顯。

1.3評價指標

1.3.1術(shù)肢肢體腫脹及腫脹程度? 觀察術(shù)側(cè)手掌腫脹程度及局部皮膚缺血壞死情況[2]，術(shù)肢手掌腫脹程度以壓迫后8 h各手指第二指節(jié)周徑之和為標準，壓迫前為基準，術(shù)后8 h測量各手指周徑之和的標準值減去基準初始值，<0.5 cm為無腫脹，0.5～? ? ?1.5 cm為輕度腫脹，1.6～2.5 cm為中度腫脹，>2.5cm為重度腫脹，如<2.5 cm但手掌有淤血者亦被評為重度腫脹。

1.3.2疼痛程度? 按照國際上通用的馬克蓋爾疼痛評分法[3]評價疼痛的程度（見圖8）：①無痛：患者不感覺疼痛;②輕度疼痛：包括輕微疼痛和輕度疼痛;③中度疼痛：疼痛較劇烈;④重度疼痛：包括重度疼痛和劇烈疼痛。0分表示無痛;1～3分表示輕度疼痛，能忍受;4～6分表示重度疼痛，尚能忍受，但影響睡眠;7～10分表示重度疼痛，疼痛無法忍受，嚴重影響睡眠。

1.3.3血氧飽和度? 于術(shù)后返回病房即開始測量，8 h內(nèi)每小時用同一個血氧飽和度儀器測量患者食指指端的動脈的SpO2，取平均值，≥96%為正常，90%～96%為輕度異常，≤90%為明顯異常[4]。

1.3.4出血情況? 參考Christenson標準[5]改良法判斷TRI術(shù)后出血情況，由于部分患者術(shù)后拔除鞘管時會有少量出血，吸附在紗布上影響結(jié)果，所以研究者會在患者返回病房后即可觀察患者穿刺處部位有無出血滲血情況并做好標記、測量出血范圍，作為出血面積初始值，于術(shù)后8 h之內(nèi)出血的最大面積值減去其初始值，所得結(jié)果為實際面積。根據(jù)實際面積分：①無出血：穿刺處未見滲血;②無明顯出血：實際面積直徑≤2 cm，前臂未觸及血腫或血腫直徑≤? ? 2 cm;③明顯出血：實際面積直徑>2 cm，前臂血腫直徑>2 cm。

1.4資料收集方法? 資料由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者收集。一般資料由研究者通過填寫問卷收集。術(shù)肢肢體腫脹程度由研究者于術(shù)后8 h測量評估腫脹程度并記錄;疼痛程度由研究者在術(shù)后8 h請患者表述疼痛程度并記錄;SpO2由研究者在術(shù)后8 h內(nèi)由同一血氧飽和度儀器測量食指脈氧求平均值并記錄;出血情況患者返回病房后即進行評估與跟蹤觀察并記錄。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析? 應(yīng)用SPSS 17.0軟件系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料使用（x±s）表示，采用單因素方差分析;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行？字2檢驗。均取α=0.05（雙側(cè)）為檢驗水準，P<表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)側(cè)手掌腫脹情況比較? 對照組術(shù)側(cè)手掌腫脹患者多于試驗組，中、重度腫脹患者多于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)側(cè)肢體疼痛情況比較? 對照組術(shù)側(cè)肢體疼痛患者多于試驗組，中、重度疼痛患者多于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)側(cè)肢體穿刺處出血情況比較? 兩組均有出血患者，對照組出血患者多于試驗組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組術(shù)肢食指指端SpO2比較? 對照組與試驗組患者術(shù)后8 h術(shù)側(cè)肢體指端SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

3.1術(shù)肢操對TRI后術(shù)肢手掌腫脹的影響? 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)肢操能有效減輕術(shù)后術(shù)肢手掌的腫脹程度，對照組術(shù)側(cè)手掌腫脹患者多于試驗組，中、重度腫脹患者多于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與蔡巧珍[6]的研究結(jié)果一致。目前TRI后護理常規(guī)有指導(dǎo)患者手部活動的措施，但是對活動的方法、頻率、時間等均未作特殊描述，所以患者和護士執(zhí)行力均弱，這就增大了術(shù)后肢體腫脹的發(fā)生。本研究中采用的術(shù)肢操步驟簡單，口訣易記，患者容易接受。有研究表明[7]，手指操所進行的肌肉鍛煉可以促進局部的血液循環(huán)，促進炎癥水腫的消退，能夠減輕腫脹。術(shù)肢操通過抬高肢體，主動與被動運動來加強術(shù)肢肢體的血液循環(huán)，淋巴循環(huán)，加強組織間的液體交換，減輕腫脹。國內(nèi)有研究[8]顯示，活動手指可以對的大腦皮層產(chǎn)生刺激，能夠提高患有輕度認知障礙患者的認知水平，減緩老年患者認知功能受損的進程，而且有助于提高老年患者的日常生活能力。蔣金麗等[9]的研究顯示，老年人對自身身體素質(zhì)的認知越來越高，會更加注重健康指導(dǎo)和（或）更加積極的投入促進身體健康的活動中來。另外，術(shù)肢操與推拿按摩[10]原理相似，能夠改善局部血液循環(huán)和代謝，改善組織水腫，減輕壓迫。另外穴位按壓使得體內(nèi)脈絡(luò)通暢，使肌肉得到鍛煉，這樣內(nèi)外相結(jié)合，能有效減輕術(shù)側(cè)肢體的腫脹。

3.2術(shù)肢操對TRI后術(shù)肢疼痛的影響? 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)肢操能有效減輕術(shù)后肢體的疼痛程度，與彭旭齡等[11]的研究結(jié)果一致。雖然TRI是微創(chuàng)手術(shù)，除腕關(guān)節(jié)制動外，其他地方均可以活動，但由于患者和家屬的緊張情緒，可能使患者自我感覺疼痛加劇。另外疼痛是復(fù)雜的生理心理現(xiàn)象和主觀感覺，有研究發(fā)現(xiàn)患者的認知、周圍環(huán)境和家屬都能夠影響患者對疼痛的注意力。所以當患者在運用術(shù)肢操時，不僅能分散患者的注意力，而且研究人員在宣教患者術(shù)肢操的同時也加強了其他知識的宣教，給患者一定的心理輔導(dǎo)，在一定程度上緩解了患者的緊張情緒。研究顯示[12]，加強TRI后的宣教護理，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而且術(shù)肢活動能加速血管里緩解肽、乙酰膽堿、組胺等生物活性物質(zhì)的代謝，使得疼痛得到緩解。另外對穴位的按壓刺激，可以起到解痙止痛、溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用，能夠有效緩解疼痛。因為穴位并不是孤立于體表的，而是與深部組織器官有著密切聯(lián)系，互相疏通的特殊部位?！拜斖ā笔请p向的：從內(nèi)向外，反映病痛;從外通向內(nèi)，接收刺激，防治疾病。通過穴位按摩刺激人體特定的穴位，激發(fā)人的經(jīng)絡(luò)之氣，以達到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整人的機能、祛邪扶正的目的。

3.3術(shù)肢操對TRI后術(shù)肢穿刺處出血的影響? 本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組與對照組穿刺處出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這可能與腕關(guān)節(jié)制動，肝素使用合理和術(shù)者操作規(guī)范有關(guān)[13]。腕關(guān)節(jié)的穿刺處只有2～3 mm，加之術(shù)者已在手術(shù)室按壓20 min，使得穿刺處凝血因子聚集，封堵血管創(chuàng)口，并且手術(shù)后穿刺處制動，故各組患者出現(xiàn)出血情況比較少，所以術(shù)肢操對患者術(shù)肢穿刺處出血情況無影響。

3.4術(shù)肢操對TRI后術(shù)肢食指指端SpO2的影響? 本研究發(fā)現(xiàn)，對照組與試驗組患者術(shù)后8 h術(shù)側(cè)肢體指端SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與蔡巧珍[8]的研究結(jié)果一致。SpO2指血液中血氧的含量，是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)，在本研究中患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)未受影響，雖然腕關(guān)節(jié)的加壓包扎可導(dǎo)致術(shù)側(cè)肢體末梢循環(huán)障礙，但壓迫時都要以觸到橈動脈搏動為準，壓迫適度，患者手部有適度活動，然后解除制動及時，所以患者的手掌血液循環(huán)是通暢的，沒有影響其SpO2，所以術(shù)肢操對患者術(shù)肢食指指端SpO2情況無影響。

綜上所述，術(shù)肢操能減輕TRI后患者術(shù)側(cè)肢體的腫脹程度和疼痛程度，臨床上應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后情況，選擇較為合適的術(shù)后康復(fù)方式，以加快患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]Rolley JX，Salamonson Y，Wensley C，et al.Nuesing clinical practice guidelines to improve care for people undergoing percutancous coronary interventions[J].Australian Critical Care，2010，24（1）：18-38.

[2]魏艷，姚勛霞，王教媛，等.橈動脈止血器階段減壓法聯(lián)合手指操對冠脈介入術(shù)后舒適度的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4（3）：148-149，151.

[3]Beverly C.Arterial waveforms：Monitoring changes in configuration[J].Heart&Lung the Journal of Acute&Critical Care，1997，26（3）：204-214.

[4]張波，桂莉.急危重癥護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：200.

[5]楊月娥，劉素華，喬憲偉，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后穿刺部位出血的相關(guān)因素分析及護理[J].當代護士，2015（1）：119-122.

[6]蔡巧珍.手部支架和手指操對經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術(shù)后并發(fā)癥的影響[D].鄭州大學(xué)，2015.

[7]蔡巧珍，張振香，張秋試，等.手指操對降低經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的效果研究[J].中華試用護理雜志，2015，31（33）：2520-2522.

[8]方碧蘭.中醫(yī)護理對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦關(guān)節(jié)疼痛的影響[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實踐，2016，13（6）：70-71，87.

[9]蔣金麗，邢洋.老年患者冠脈造影術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率及治療方法[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2017，5（12）：29，32.

[10]周麗霞.中醫(yī)特色護理技術(shù)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀的影響研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2018，22（33）：4746-4747.

[11]彭旭齡，王楠，張永紅.手指操聯(lián)合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎48例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2015，37（11）：1662-1663.

[12]Rao SV，Kaltenbach LA，Weintraub WS，et al.Prevalence and outcimes of same-day discharge after elective percutanecous coronary intervention among older pationts[J].The Joumal of the American Medical Association，2015，306（13）：1461-1467.

[13]郭晶，張麗萍，邱果，等.縮短壓迫器止血時間對橈動脈介入術(shù)患者止血效果及舒適度的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4（4）：12-13.

收稿日期：2019-03-30;修回日期：2019-06-04

編輯/成森

作者簡介：王芳（1987.8-），女，湖南益陽人，碩士，主管護師，主要從事心內(nèi)疾病的護理

通訊作者：蔡益民（1963.1-），女，湖南常德人，博士，碩士生導(dǎo)師，主任護師，主要從事護理教學(xué)工作