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    感染性心內(nèi)膜炎合并卒中1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2020-06-08 10:52:33周晶蒲圣雄
    醫(yī)學(xué)信息 2020年9期
    關(guān)鍵詞:心內(nèi)膜炎腦栓塞本例

    周晶 蒲圣雄

    關(guān)鍵詞:感染性心內(nèi)膜炎;腦栓塞

    中圖分類號:R742.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.060

    文章編號:1006-1959(2020)09-0189-03

    1臨床資料

    患者,男性,33歲,以“突發(fā)言語不能9 小時”于2018年4月5日入院?;颊叱科鸪燥垥r,突然出現(xiàn)嘴角右偏,左側(cè)流涎,左上肢活動不靈,言語不能。發(fā)病9+小時后就診于我院,行急診頭CT 檢查未見異常,NIHSS評分10分,考慮“急性腦梗死”收入院。入院查體:T:38.9℃,神志清楚,混合性失語,左側(cè)中樞性面舌癱瘓,頸阻(-),左側(cè)肢體肌力3級,左側(cè)巴氏征(+)。輔助檢查:白細(xì)胞計數(shù)10×109/L,降鈣素原(PCT)0.20 ng/ml。心臟彩超檢查正常。頭部MRI+MRA顯示:左側(cè)顳枕葉及右側(cè)顳枕交界區(qū)急性腦梗塞病灶。MRA未見明顯異常征象,見圖1。入院后第2天患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.5℃,血培養(yǎng)結(jié)果回報,4瓶陽性,為草綠色鏈球菌。予以哌拉西林舒巴坦鈉3.75 g,q 8 h 靜滴。使用抗生素3 d后患者體溫恢復(fù)正常,患者言語不清癥狀好轉(zhuǎn),可與人簡單交流并能正確執(zhí)行部分指令。左側(cè)肢體無力癥狀 也有改善,可在家人攙扶下短距離行走活動,其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也同時逐步改善。入院后第10天? 患者雙手指腹出現(xiàn)結(jié)節(jié),指甲下出現(xiàn)瘀斑。追問病史,患者訴近10+月來反復(fù)出現(xiàn)皮下瘀斑,瘀點及多關(guān)節(jié)炎,結(jié)合患者血培養(yǎng)結(jié)果考慮有感染性心內(nèi) 膜炎存在可能。復(fù)查經(jīng)食道彩超提示二尖瓣表面 贅生物增生。血培養(yǎng)提示感染細(xì)菌為變異鏈球菌。診斷:急性腦梗死,感染性心內(nèi)膜炎。給予青霉素800萬u q 8 h靜滴,同時繼續(xù)給予血塞通,腦苷肌肽改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療。治療后患者語言功能及肢體無力癥狀較入院時進(jìn)一步改善。入院第12 天復(fù)查頭部MRI+MRA 提示雙側(cè)顳頂枕葉多發(fā)性急性腦梗塞病灶較入院時部分吸收。入院第14天,胸外科會診后建議行換瓣手術(shù)治療轉(zhuǎn)入胸外科進(jìn)一步治療。

    2討論

    2.1病因? 我國目前沒有感染性心內(nèi)膜炎(IE)的患病率確切流行病學(xué)數(shù)據(jù),研究報道其在歐洲發(fā)病率約3/10 萬~7/10 萬[1]。研究顯示[2],近年來導(dǎo)致IE的病原菌種類已經(jīng)發(fā)生了顯著變化,革蘭陰性桿菌、厭氧球菌明顯增多,導(dǎo)致常見感染細(xì)菌類型的比例發(fā)生了顯著改變,鏈球菌所致IE的比例有所下降,由90%~95% 降為20%~30%[3],葡萄球菌的比例則有所增長。但是最常見的感染細(xì)菌類型仍然是鏈球菌。本例患者血培養(yǎng)提示感染細(xì)菌為變異鏈球菌,與既往報道的常見致病菌類型一致。

    2.2臨床特點? 感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)各異。發(fā)熱是本病最常見的癥狀,易被誤診為其他感染性疾病[4],但是老年人或嚴(yán)重衰竭的患者可能早期不表現(xiàn)為發(fā)熱,如果發(fā)熱且為不規(guī)則熱型,部分患者可以伴有畏寒、關(guān)節(jié)疼痛、貧血等全身不適。本例患者在院外有不規(guī)則發(fā)熱伴輕度貧血及反復(fù)關(guān)節(jié)炎發(fā)作表現(xiàn),于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮普通細(xì)菌感染,輸注抗生素后癥狀緩解。因不規(guī)范抗生素使用從而導(dǎo)致患者的熱型,發(fā)熱原因及臨床癥狀表現(xiàn)不典型,影響醫(yī)生對整個疾病過程的判斷而延誤診治。因此,對于不明原因發(fā)熱,需要考慮是否合并感染性心內(nèi)膜炎存在可能。

    其次,栓塞也很常見[5],30%的IE 患者會發(fā)生腦、肺、脾栓塞。其出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率在20%~40% ,如缺血性卒中、顱內(nèi)微出血,短暫性腦缺血發(fā)作、腦膿腫、動脈瘤、腦膜炎等[6]。最常見的是缺血性腦卒中和腦微出血[7]。在腦血管栓塞方面,大腦中動脈栓塞最為常見[8],影像學(xué)上表現(xiàn)為單個或多個病灶。本例患者以反復(fù)卒中樣發(fā)作為主要表現(xiàn),首次發(fā)病梗塞病灶位于右側(cè)顳枕葉,第2次發(fā)病梗塞部位主要位于左側(cè)額,顳,頂葉,及右側(cè)顳枕葉,并伴有少許出血。其發(fā)病部位與既往報道的常見發(fā)病部位一致。對于反復(fù)卒中樣起病伴發(fā)熱的青年患者,在病因?qū)W診斷上應(yīng)該考慮到IE可能。

    如果患者出現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、Roth斑等特征性癥狀則更支持IE的診斷。本例患者病程長,在整個病程中有反復(fù)出現(xiàn)的 Osler 結(jié)節(jié),皮下點狀出血癥狀,反復(fù)發(fā)作,自發(fā)緩解,故未引醫(yī)生起重視導(dǎo)致診斷延誤。如臨床上遇到有不明原因發(fā)熱伴多種小血管損害表現(xiàn)的患者,應(yīng)予以重視,考慮到IE的可能。

    2.3輔助檢查? ①實驗室檢查:血培養(yǎng)是確診IE的實驗方法,為明確病原菌類型及指導(dǎo)抗生素的使用提供實驗室依據(jù)。②影像學(xué)檢查:經(jīng)胸心臟彩超(trans thoracic echocardiography,TTE)診斷IE的敏感性為40%~63%;經(jīng)食道心臟彩超(trans esophageal echocardiography,TEE)診斷IE的敏感性為90%以上。對于TTE未能檢出的疑診病例,肺動脈瓣受累的患者或人工瓣膜所致心內(nèi)膜炎患者推薦進(jìn)行TEE檢查。但是對于贅生物<2 mm、贅生物還未形成(或已經(jīng)脫落)時,超聲心動圖容易出現(xiàn)漏診[9]。本例患 者在首次行TTE檢查時未發(fā)現(xiàn)明確瓣膜病變,治療10 d后復(fù)查TEE才提示瓣膜有贅生物。對于初始檢查結(jié)果陰性者,如果治療1周后仍高度懷疑IE時應(yīng)復(fù)查TTE或TEE[10]。

    2.4治療

    2.4.1內(nèi)科治療? IE最重要的治療是早期、長程、足量使用抗生素[11]。研究顯示[12],抗感染治療可以顯著降低患者卒中風(fēng)險。既往報道顯示[13],如果感染性心內(nèi)膜炎診斷明確或疑診病例,要馬上行經(jīng)驗性抗生素治療,根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果回示后再調(diào)整抗生素的使用,但是溶栓治療仍然存在爭議。有研究顯示[8],溶栓治療可增加IE腦栓塞患者的顱內(nèi)出血發(fā)生率,因此不推薦溶栓治療??鼓幖翱寡“逅幬锏膽?yīng)用也一直存在較大爭議,另有研究認(rèn)為[14],在IE相關(guān)腦卒中發(fā)生前服用抗血小板藥物可以預(yù)防卒中事件發(fā)生,但是ESC指南認(rèn)為抗血小板藥物在預(yù)防IE相關(guān)卒中方面證據(jù)不足,且不推薦抗凝治療[11]。本例患者在入院早期予以抗血小板聚集治療,血培養(yǎng)結(jié)果提示鏈球菌感染后予以抗生素治療,經(jīng)過積極治療后患者臨床癥狀有說好轉(zhuǎn),頭顱MRI顯示病灶范圍較入院時明顯縮小,但目前研究顯示抗血小板聚集藥物并不能降低再栓塞風(fēng)險,故IE相關(guān)腦栓塞是否需要早期抗栓或抗凝治療,值得進(jìn)一步探討。

    2.4.2外科手術(shù)治療? 研究顯示[15],60%的IE腦栓塞患者需要接受心臟手術(shù),但是手術(shù)時機仍有爭議,部分學(xué)者認(rèn)為,早期心臟外科手術(shù)會使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀再加重。如術(shù)中低灌注可能造成缺血加重,同時可能存在術(shù)后出血及感染復(fù)發(fā)等潛在危險。但是也有研究認(rèn)為[16],非復(fù)雜性IE相關(guān)的腦卒中患者在心臟手術(shù)后預(yù)后良好,而由于心臟手術(shù)導(dǎo)致的繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險較低。本例患者在急性腦梗塞發(fā)病后2周進(jìn)一步接受了心臟手術(shù)治療,治療后未出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)新發(fā)癥狀,預(yù)后較好。因此,如何平衡手術(shù)與并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險及患者手術(shù)時機的選擇有待進(jìn)一步的研究和探討。

    此外,IE是青年卒中的重要病因之一,研究報道IE所致青年卒中發(fā)生率高達(dá)11.6%[17], 如治療不及時可嚴(yán)重危及患者生命。因此,加強對IE所致青年卒中的認(rèn)識和篩查非常重要。

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    收稿日期:2019-04-22;修回日期:2019-05-05

    編輯/馮清亮

    基金項目:川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研項目〔編號:[2016]-97號〕

    作者簡介:周晶(1983.6-),女,四川閬中人,碩士研究生,主治醫(yī)師,主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治工作

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