胸腔鏡下胸腔積液患者胸膜形態(tài)特征及其診斷價值

郭瑩 鮑文華 孫濤 石峰

摘要：目的? 探討胸腔鏡下胸腔積液患者胸膜形態(tài)特征及其臨床診斷價值。方法? 回顧性分析2017年3月～2018年3月我院60例胸腔積液患者的臨床資料，觀察患者胸腔鏡下形態(tài)學特征，分析胸腔鏡診斷陽性及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果? 良性胸膜胸腔鏡下形態(tài)學特征：①胸膜充血、水腫;②較多的纖維粘連;③較光滑或有散在分布的灰白灰黃色粟粒結(jié)節(jié);④少有接觸性出血。惡性胸膜胸腔鏡下形態(tài)學特征為：①胸膜充血、水腫不明顯;②胸膜彌漫性增厚僵硬及包裹;③多發(fā)性灰白色結(jié)節(jié)，部分可融合，局部可呈白色苔蘚樣變;④接觸性出血多見。胸膜結(jié)核胸腔鏡下診斷陽性率為91.30%，肺腺癌轉(zhuǎn)移瘤為88.24%，肺鱗癌轉(zhuǎn)移瘤為88.89%，惡性間皮瘤為75.00%，慢性化膿性胸膜炎為100.00%。術(shù)后3.33%（2/60）并發(fā)頻發(fā)房性早搏，5.00%（3/60）并發(fā)血壓升高，6.67%（4/60）并發(fā)皮下氣腫，1.67%（1/60）并發(fā)大出血，無死亡病例。結(jié)論? 胸腔鏡下的惡性間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移瘤胸腔積液在胸膜顏色、厚度、贅生物形態(tài)等病變特征上有差異，且診斷率較好，并發(fā)癥少，安全有效。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡;惡性間皮瘤;形態(tài)學特征

中圖分類號：R561? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.059

文章編號：1006-1959（2020）09-0182-03

Pleural Morphology and Diagnostic Value of Patients with Pleural Effusion Under Thoracoscopy

GUO Ying1，BAO Wen-hua1，SUN Tao1，SHI Feng2

（1.Department of Respiratory Medicine，the First Affiliated Hospital of Jiamusi University， Jiamusi 154000，Heilongjiang，China;

2.Department of Respiratory Medicine，the First Hospital of Qiqihar City，Qiqihar 161000，Heilongjiang，China）

Abstract：Objective? To explore the pleural morphology and clinical diagnostic value of patients with pleural effusion under thoracoscopy.Methods? The clinical data of 60 patients with pleural effusion in our hospital from March 2017 to March 2018 were retrospectively analyzed.The morphological characteristics of the patients under thoracoscopy were analyzed， and the positive diagnosis of thoracoscopy and postoperative complications were analyzed.Results? Morphological characteristics of benign pleural pleuroscopy： ①Pleural congestion and edema; ② more fibrous adhesions; ③ smoother or scattered grayish white and yellowish millet nodules; ④ less contact bleeding. The morphological characteristics of malignant pleural pleuroscopy are： ① pleural congestion and edema are not obvious; ② diffuse thickening and stiffness and wrapping of the pleura; ③ multiple gray-white nodules， part of which can be fused， and some of them can be white lichen-like changes;④ Contact bleeding is more common. The positive rate of tuberculous pleurisy diagnosis under thoracoscope is 91.30%， lung adenocarcinoma metastases 88.24%， lung squamous cell carcinoma metastases 88.89%， malignant mesothelioma 75.00%， chronic suppurative pleurisy 100.00%. A total of 60 patients with pleural effusion underwent thoracoscopy， 3.33% （2/60） complicated with frequent atrial premature beats， 5.00% （3/60） complicated with increased blood pressure， 6.67% （4/60） complicated with subcutaneous emphysema， 1.67% （1/60） complicated with massive bleeding， no deaths.Conclusion? The pleural effusions of malignant mesothelioma and pleural metastases under thoracoscope have discernible differences in pleural color， thickness， neoplastic morphology and other pathological characteristics， and the diagnosis rate is good， with fewer complications， safe and effective.

Key words：Thoracoscopy;Malignant mesothelioma;Morphological features

胸腔腫瘤（thoracic tumor）是造成胸腔積液及胸膜病變的原因，主要包括惡性間皮瘤及胸膜轉(zhuǎn)移瘤[1]。有研究顯示[2]，約95%的胸膜腫瘤為轉(zhuǎn)移性，其中約40%的轉(zhuǎn)移瘤是肺源性，其次為乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等。臨床上的胸膜病變主要通過胸水脫落細胞學檢查及胸膜活檢術(shù)進行診斷，胸水脫落細胞學檢查常因送檢胸水細胞數(shù)量不滿意而無法進行有意義的診斷，而胸膜活檢術(shù)由于病灶分布不均或病變位于鉗取盲區(qū)等因素無法進行準確診斷[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的不斷改進，胸腔鏡為胸腔積液的診斷提供了一另一種方法。本研究主要探討胸腔鏡下胸腔積液患者胸膜形態(tài)特征及其診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2017年3月～2018年3月佳木斯大學附屬第一醫(yī)院收治的60例胸腔積液患者的臨床資料，男性35例，女性25例;年齡19～80歲，平均年齡（53.42±14.97）歲，病程3 d～15個月，平均病程（2.00±4.26）個月;胸腔積液部位：右側(cè)胸腔積液23例，左側(cè)胸腔積液15例，雙側(cè)胸腔積液22例;疾病類型：肺腺癌轉(zhuǎn)移瘤10例，肺鱗癌轉(zhuǎn)移瘤17例，胸膜間皮瘤4例，結(jié)核性胸膜炎26例，慢性化膿性胸膜炎3例。

1.2方法? 所有患者進行胸腔鏡檢查：術(shù)前行胸腔閉式引流充分引流胸水，并于術(shù)前1 d以500 ml無菌空氣注入胸腔建立人工氣胸，再行影像學檢查定位病灶及氣胸帶。囑患者側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，以20 ml 2%利多卡因行皮下注射，先打一個小皮丘，然后逐層向下注射，當針有落空感時表示已進入胸膜腔。選擇在病變的對側(cè)作為插鏡點，一般為第5、6、7肋間隙，沿插鏡點肋間隙作一長約1.2 cm的切口，鈍性分離皮下胸壁組織，向胸腔內(nèi)插入套管針，拔出鋼芯，置入胸腔鏡，逐一觀察胸膜臟層、壁層及橫隔黏膜顏色、質(zhì)地，有無贅生物、破損及分泌物，如有粘連帶，用YAG激光進行燒灼分離，然后在肺表面及壁層胸膜處選擇性地行胸膜取材5～8塊，送檢病理科行相關(guān)染色及組化，完畢后拔出胸腔鏡，插入胸腔引流管。術(shù)后行持續(xù)胸腔閉式引流，次日觀察引流積液及氣體逸出情況，復(fù)查胸片情況良好則拔除引流管并逐層縫合皮膚及組織。

1.3觀察指標? 觀察胸腔鏡下胸腔積液患者胸膜形態(tài)特征，比較胸腔鏡與病理診斷結(jié)果，統(tǒng)計胸腔鏡術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1胸腔鏡下胸腔積液患者胸膜形態(tài)特征

2.1.1肺腺癌轉(zhuǎn)移瘤? ①胸膜彌漫性增厚僵硬、充血、水腫，接觸易出血;②局部胸膜可有變白、增厚、粗糙的白色苔蘚樣變;③胸膜可見灶性、多發(fā)性灰白色結(jié)節(jié)，大小0.3～2.5 cm，質(zhì)韌至質(zhì)硬，部分可融合成較大結(jié)節(jié)，觸之易出血;④胸膜可有少量粘連。

2.1.2肺鱗癌轉(zhuǎn)移瘤? ①胸膜彌漫性充血、水腫，少量灶性區(qū)域增厚僵硬，可有接觸易出血;②胸膜可見灶性、多發(fā)性灰白色結(jié)節(jié)，大小0.2～2.3 cm，質(zhì)松脆，部分可見融合成串珠樣，接觸性出血少見;③胸膜可有少量粘連。

2.1.3惡性間皮瘤? ①胸膜充血、水腫，顯著彌漫性增厚僵硬，患側(cè)胸腔明顯減小，有時可見對側(cè)胸腔累及，及患側(cè)胸壁塌陷;②胸膜可見多發(fā)性粟粒樣結(jié)節(jié)，呈串珠樣排布，大小0.1～2.8 cm，部分結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)及薄板塊，鉗取時可有接觸性出血;③胸膜粘連少見。

2.1.4胸膜結(jié)核? ①胸膜充血、腫脹、彌漫性增厚，表面被覆一層白色粗糙膜性組織;②胸膜多見條索狀或片狀粘連帶，陳舊性粘連多呈灰紅色，較厚，可見肉芽組織長入機化，新鮮粘連呈半透明灰白色，較薄，僅累及間皮，胸腔結(jié)構(gòu)因粘連包裹分辨不清; ③胸膜腔內(nèi)有較多的纖維條索狀粘連帶，部分為 陳舊性粘連，色暗，內(nèi)見小血管，部分為新鮮的白? ?色粘連，薄而透明;④胸膜表面可見彌漫性均勻性分布的粟粒狀結(jié)節(jié)，灰白、灰紅或灰黃色，大小0.1～1.5 cm。

2.1.5慢性化膿性胸膜炎? ①胸膜充血，稍有腫脹及增厚，表面光滑，未見贅生物;②胸膜表面披覆少量灰白色分泌物。

2.2胸腔鏡與病理診斷結(jié)果比較? 胸腔鏡下診斷與病理活檢診斷陽性率由高至低依次為慢性化膿性胸膜炎、胸膜結(jié)核、肺鱗癌轉(zhuǎn)移瘤、肺腺癌轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤，見表1。

2.3胸腔鏡后患者并發(fā)癥情況? 共60例胸腔積液患者內(nèi)科胸腔鏡后，3.33%（2/60）并發(fā)頻發(fā)房性早搏，5.00%（3/60）并發(fā)血壓升高，6.67%（4/60）并發(fā)皮下氣腫，1.67%（1/60）并發(fā)大出血，無死亡病例。

3討論

胸腔積液是以胸膜腔內(nèi)病理性液體積聚為特征的一種常見臨床癥候。胸膜腔為臟層和壁層胸膜之間的一個潛在間隙，任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少，即可產(chǎn)生胸腔積液。按其發(fā)生機制可分為漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液兩類，臨床上的胸腔積液多為滲出型，依照發(fā)病原因又可分為感染源，如化膿性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎等，及腫瘤源如惡性間皮瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等。惡性間皮瘤是一類起源于胸膜間皮干細胞的惡性腫瘤，呈彌漫性浸潤性生長，病變早期，可在胸膜上形成灰白色粟粒狀結(jié)節(jié)，后期可有廣泛的胸膜浸潤性累及，可導致胸水形成，胸膜增厚、攣縮、僵硬，甚至胸壁塌陷，末期因其對肺部的壓迫及侵襲造成患者不可逆性的呼吸衰竭，不僅降低患者生活質(zhì)量，更危及生命[6]。肺轉(zhuǎn)移瘤，是除胸膜惡性間皮瘤外另一大造成胸腔積液的惡性腫瘤疾病，依據(jù)病理類型不同又分為肺鱗癌轉(zhuǎn)移瘤及肺腺癌轉(zhuǎn)移瘤，近年來隨著城市空氣污染加重，肺癌，特別是肺腺癌發(fā)病率呈升高趨勢，因此肺癌胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也大幅升高，造成不同程度的胸膜病變。除此之外，造成胸腔積液的疾病還有肺結(jié)核、慢性化膿性胸膜炎等感染性疾病。

目前，臨床上對于胸腔積液的常用方法主要為胸腔積液脫落細胞學檢查及胸膜活檢，但受多種因素限制，診斷率僅有50%[7]。有研究報道[8]，胸腔鏡下胸膜形態(tài)學的確診率可達92.7%～100%。本研究結(jié)果顯示，胸膜結(jié)核胸腔鏡下診斷陽性率為91.30%，肺腺癌轉(zhuǎn)移瘤為88.24%，肺鱗癌轉(zhuǎn)移瘤為88.89%，惡性間皮瘤為75.00%，慢性化膿性胸膜炎為100.00%，且內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后，僅有3.33%（2/60）并發(fā)頻發(fā)房性早搏，5.00%（3/60）并發(fā)血壓升高，6.67%（4/60）并發(fā)皮下氣腫，1.67%（1/60）并發(fā)大出血，無死亡病例，說明胸腔鏡下胸膜形態(tài)學的確診率較高，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高。

本研究中良性胸膜病變特點主要為：①胸膜明顯的充血、水腫;②胸膜較多的纖維粘連，可有增厚，但程度一般不嚴重;③細菌感染性胸膜炎表面一般較光滑，無贅生物或結(jié)節(jié)，結(jié)核性胸膜炎可有分布均勻的粟粒大小結(jié)節(jié)，多為灰白灰黃色，一般不融合;④少有接觸性出血。惡性胸膜病變特點主要為：①胸膜可有輕度充血、水腫但不明顯;②胸膜彌漫性增厚僵硬，嚴重者包裹胸腔臟器，解剖結(jié)構(gòu)辨認不清，尤以惡性間皮瘤為甚;③胸膜可見灶性、多發(fā)性灰白色結(jié)節(jié)，部分可融合成串珠、片狀或較大結(jié)節(jié)，也可見局部白色苔蘚樣變;④接觸性出血多見。對于該結(jié)果有以下3種解釋：①感染性疾病較腫瘤會更強烈地引起機體的免疫炎癥反應(yīng)，因此充血、水腫、滲出、粘連都較明顯;②結(jié)核與惡性腫瘤可見胸膜的粟粒結(jié)節(jié)，但結(jié)核結(jié)節(jié)的本質(zhì)是結(jié)核性肉芽腫及干酪樣壞死，經(jīng)血液播散成彌漫性、散在獨立的小結(jié)節(jié)，而惡性腫瘤通過血管、淋巴及直接浸潤方式侵襲性生長，因此融合多見;③感染性病變僅引起機體的免疫性反應(yīng)，而惡性腫瘤直接侵襲正常組織，因此會造成胸壁的顯著增厚及接觸性出血，以上3種原因可作為胸腔鏡下的胸膜形態(tài)學診斷的關(guān)鍵。

綜上所述，胸腔鏡下各病變的形態(tài)學特征在診斷惡性間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移瘤胸腔積液上有一定差異，但確診率均較高，且胸腔鏡后并發(fā)癥較小，安全性高，可以為臨床胸腔積液的良惡性診斷、治療提供參考依據(jù)。

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收稿日期：2019-08-19;修回日期：2019-09-17

編輯/杜帆

作者簡介：郭瑩（1991.5-），女，黑龍江齊齊哈爾人，本科，住院醫(yī)師，主要從事內(nèi)科胸腔鏡的研究

通訊作者：石峰（1981.1-），男，黑龍江佳木斯人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事介入肺臟病學，肺癌微創(chuàng)治療工作